1、实例材料之一题目:胰头癌手术的麻醉案例 1 例黎某某，男性，65 岁，体重 45Kg，住院号：186558， 因全身皮黄染，消瘦一个月于 2012 年 7 月 22 日入院，既往否认高血压病，糖尿病史，否认肝炎病史。4 年前曾在本院行膀胱破裂修补术。查体，T37 度，P：85 次/分，R：20 次/分，BP 130/80mmHg。心肺听诊无特殊。腹部 B 超示肝内外胆管扩张，胆囊肿大，肝功能组：丙氨酸氨基转移酶 51U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 56U/L，Y-谷氨酰转肽酶 162U/L，总胆红素 266.7umol/L，结合胆红素 202.3umol/L。心电图提示 T 波改变，胸片未见异常
2、，血常规，凝血功能等未见明显异常。心功能级，ASAII 级。诊断胰头癌。拟行手术：胰头癌根治术（whipple） 。拟行麻醉方式：全麻插管+硬膜外阻滞.患者入手术室常规心电监护，行右锁骨下深静脉穿刺留置三腔导管，同时右桡动脉穿刺连接动脉测压，麻醉前胶体扩容，选择T9-10 硬膜外常规穿刺留置硬膜外导管，给常规实验剂量，利多卡因 3ml，5ml 后确定麻醉平面 T4-12。在力月西 5mg，芬太尼0.2mg，顺阿曲库铵 8mg，异丙酚 100mg，快速全麻诱导下行气管内插管。术中给予七氟醚吸入，瑞芬太尼微泵输注，间断静脉给顺阿曲库铵，硬膜外每 45 分钟给 0.5%罗派卡因 4ml 等维持适当麻
3、醉深度及肌松。静脉微泵适当给多巴胺+去甲肾上腺素维持血压稳定。术中给予止血药 VitK1,蛇毒血凝酶，减少术中出血。同时给予乌司他丁，兰索拉唑，磷酸肌酸钠等综合治疗。手术时间约 8 个小时，术程顺利，术中抽动脉血血气及电解质、血糖两次，生命体征平稳。共输注新鲜 RBC400ml，新鲜血浆 600ml，胶体液 1000ml，晶体液2200ml，术中出血量约 400ml，尿量约 2000ml。术毕给予硬膜外+静脉联合镇痛，留置气管导管辅助呼吸送人 ICU 麻醉复苏，监护治疗。术后患者麻醉恢复良好，镇痛效果佳,随访病人无麻醉并发症。分析与讨论：上述案例为一胰头癌手术的麻醉案例，患者胆红素高，肝功能稍
4、差，无凝血功能障碍，既往有膀胱修补术，现行胰头癌根治术，因为其手术时间较长，所有麻醉风险及并发症率较高，麻醉实施时应特别注意以下几点：一，胰头癌患者常因胆管受阻，其肝功能较差，凝血功能也可能有障碍，但本患者凝血功能正常，可以考虑全麻联合硬膜外麻醉，硬膜外阻滞有良好的镇痛作用，既可减少全麻药物的用量，加快患者苏醒，又可消除外科手术带来的伤害性刺激引起的交感肾上腺系应激反应。另外硬膜外阻滞可施行术后镇痛治疗，术后镇痛既可减少患者的痛苦，改善病人的呼吸功能，增加通气量，利于咳嗽咳痰，减少术后并发症，加快伤口愈合等作用。二、胰头癌手术时间较长，手术较复杂，再加上患者既往有腹部手术史，有肠粘连的可能，所
5、以术中要注意出血情况，术中有必要做中心静脉压，动脉测压等监测，便及时了解心脏前负荷及血压变化等情况以指导输液治疗。另外，胰头癌病人，肝功能受损，胆红素高，凝血机制较正常人差，术中应该给予止血药，输注新鲜的红细胞及血浆等治疗。因为手术时间长，术中要加强出入量评估，要行电解质、血气分析等监测。三、维持适当的麻醉深度，麻醉过浅，会发生术中知晓，诱发伤害性的交感肾上腺系应激反应。还会发生胆心反射等情况。为了维持适当的麻醉深度，有时可以适当运用小剂量的多巴胺维持循环稳定。当然，麻醉也不宜过深，过深会导致循环不稳定，术后苏醒延迟等并发症。四、胰腺手术，我们要注意胰腺挤压，胰酶释放等情况，术中给予乌司他丁预
6、防，患者胆红素高，对心肌细胞有毒性作用，术中给予磷酸肌酸钠保护心肌。因为手术时间长，创伤大，要还注意应激性溃疡，术中给予兰索拉唑预防。另外胰腺手术，还要注意血糖的变化。实例材料之二题目:心脏病人施行非心脏手术的麻醉案例 1 例患者高清扬，男性，68 岁，体重 52 公斤，住院号：p153264。因“吞咽困难一个月”就诊并诊断为食管癌，收住本院肿瘤科拟手术治疗。既往有高血压病史 10 余年，血压波动于155/95mmHg165/110mmHg，长期口服依那普利 10mg Bid。一年前曾因心绞痛入住本院心内科，并经冠状动脉造影确诊为冠心病，治疗后出院以来仍有心绞痛发作病史，经心痛定 10mg 舌
7、下含服后症状好转。本次入院后给予全面检查，心电图提示冠状动脉供血不足，心肌缺血，左心室肥厚，心率 108bpm，肺功能正常，其他检查无特殊。麻醉前对患者病情的评估为 ASA级。充分做好术前准备后于2011 年 5 月 15 日在静吸复合全麻+硬外麻醉下拟行剖胸探查食管癌根治术。于术前半小时肌注东莨菪碱 0.3mg,鲁米那 0.1。入手术室后常规心电监护，血压 155/110mmHg，心率 108bpm,常规硬膜外（T6-7）穿刺置管成功，平卧后于硬膜外注入 1.3%利多卡因3ml，5min 后再注入 4ml，测其麻醉平面为 T4-T9,，此时患者血压130/80mmHg，心率 90bpm，接着
8、在静脉快速诱导麻醉下行双腔气管内插管成功，用药依次如下：芬太尼 0.2mg、咪哒唑仑 5mg、依托咪脂 80mg、顺阿曲库铵 10mg。连接麻醉机并行定容控制呼吸，VT约 500ml，F12bpm。麻醉诱导顺利满意，无呛咳，无动弹，生命体征平稳。术中以 1%-2%七氟醚、4mg/kg h 异丙酚、0.05mg/h 芬太尼静吸复合维持麻醉，并间隔每 30min 静注顺阿曲库铵 3mg(术毕前1 小时停用)，间隔每 90min 硬膜外注入 0.5%罗哌卡因 4ml。开胸后改单肺机械控制呼吸 VT 改为 300ml,F 改为 1318bpm。术中根据患者血压、 ，心率、出血情况及麻醉深浅等情况给予调
9、整输液速度及麻醉深度，手术过程患者生命体征基本平稳，血压波动于110/65mmHg135/90mmHg，心率波动于 7595bpm，术程顺利，历时 2 小时 40 分，出血不多约 300ml，尿量约 500ml,输液总量约2200ml,术毕前 15min 患者有自主呼吸，同时给予 Dxm 5mg 静注，术毕时自主呼吸良好，VT380ml，F20bpm ，BP150/95mmHg，HR103bpm,并有吞咽动作，呼吸末二氧化碳分压正常。此时给予患者清除口腔及气道分泌物，4min 后患者出现不耐管现象：呛咳、动弹等，血压 165/110mmHg，心率 115bpm。马上给予美托洛尔 3mg 静注，
10、0.9%NS50ml+硝酸甘油 15mg 微泵据血压调速，2min 后血压心率恢复正常，给予气管内导管拔管并继续清除口腔分泌物， ，10min 后患者生命体征平稳，可唤醒，带硝酸甘油微泵，硬膜外自控镇痛送 ICU 监护,随访患者恢复良好。分析与讨论：上述案例为典型的心脏病人施行非心脏手术的麻醉案例，患者有冠心病和高血压病史，并且行开胸手术，其麻醉风险、并发症及死亡率显著高于无心脏病病人。麻醉实施时应特别注意以下两点：一、维持患者生命体征平稳，特别是血压和心率，应避免血压波动过大和心率过快或心律失常等情况的发生。血压高，心脏后负荷增加，心肌耗氧增加，易诱发心肌梗塞、心衰等，有冠心病者更易发生此情
11、况，另外血压突然增高，有发生脑血管意外的可能；血压过低易致冠状动脉供血不足，进一步加重心肌缺氧以诱心梗发生；心率过速或心律失常，不仅增加心肌氧需要，而且会使心肌氧供减少，对有病变的心脏甚为不利。因此，术中必须根据患者血压、 ，心率、出血情况及麻醉深浅等情况给予调整输液速度及麻醉深度，使患者生命体征平稳。上述案例对患者施行的麻醉方案非常正确，患者病情严重，心功能储备差，手术难度大及术中可能会引起显著的呼吸、循环不稳定等情况，所以全麻插管即是手术需要又是患者生命安全需要。联合硬膜外阻滞麻醉有以下好处：1、患者有冠心病及高血压病史，硬膜外阻滞既有降血压作用，又有不同程度的阻滞支配心脏的交感神经，使心
12、率下降，另外还可消除冠状动脉反射性的血管收缩，扩张冠状动脉的作用。2、硬膜外阻滞有良好的镇痛作用，既可减少全麻药物的用量，加快患者苏醒，又可消除外科手术带来的伤害性刺激引起的交感肾上腺系应激反应。3、硬膜外阻滞可施行术后镇痛治疗，术后镇痛既可减少患者的痛苦，改善病人的呼吸功能，增加通气量，利于咳嗽咳痰，减少术后并发症，加快伤口愈合等，又有减少痛疼引起的应激反应，减慢心率，降低血压等作用。手术结束时，因麻醉逐渐变浅，病人逐渐苏醒，出现不耐管现象，此时应用降血压、降心率的药物处理后给予拔气管导管，消除其不利诱因，以避免因心率过快，血压过高引起的并发症的发生。二、患者施行开胸手术，开胸后胸膜腔负压消失，肺泡萎陷，有效肺泡通气面积减少，肺循环阻力增加，通气/血流比（V/Q）异常，还可出现纵隔摆动，而纵隔摆动和手术体位的改变又加重 V/Q异常。开胸后胸膜腔负压消失还可导致腔静脉回流减少，加上萎陷的肺血管阻力增加，右心室后负荷增加，均可导致心排出量减少而诱发心肌缺氧、心梗发生。因此，开胸后为避免患者易出现低氧血症，二氧化碳蓄积，循环不稳定及心律失常等，单肺通气是必要的,在此期间，必须加强心电监护，并可通过麻醉机减少潮气量，增加呼吸频率，既可保证分钟通气量不变，又可避免潮气量过大引起的肺泡压力过高、肺静脉回流阻力大等不良影响。
