1、 2014-04-24 疑难讨论病例病史摘要 患者 徐某某 79 岁 主诉：右侧肢体活动不利四年，头晕一周。 现病史： 患者四年前安静状态下出现右侧肢体乏力，第八人民医院头颅 CT 示“左侧枕叶小灶性脑梗死”，予活血化瘀，营养脑细胞治疗两周后好转出院，遗留右侧肢体活动不利，门诊康复治疗。近一周，患者反复头晕，右侧肢体肌力较前无明显改变，无视物不清，无头痛，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无二便失禁，门诊测血压160/90mmHg，测血电解质血钾 3.2mmol/L，余正常，复查头颅 CT 较前无明显改变，收入本院进一步治疗。患者此次发病来精神尚可，胃纳如常，饮水进食无明显呛咳，无畏寒发热，无腹痛腹泻，
2、尿量正常。 患者 5 年前发现血压偏高，血压最高至 180/110mmHg，长期服用贝那普利5mg qd，血压控制尚平稳。冠心病史 15 年，阵发性胸闷心悸，轻微活动后有气促，规律服用长效异乐定 50mg qd，动态心电图示房早，ST-T 波改变。一年前出现情绪低落，失眠，外院精神专科诊断为老年性抑郁症，曾服用氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）治疗，病情稳定后逐步减量，目前未服用。 既往史：否认肝炎，结核等传染病史。 否认青霉素、磺胺过敏史。 否认手术及外伤史。 月经史及婚育史：已绝经多年。2-0-0-2，子女均体检。 家族史：其父曾有高血压史。体格检查 体温 36.6 摄氏度 心率 80 次/分，
3、呼吸 16 次/ 分，血压 166/90mmHg 神清，发育良好，营养中等，对答切题，查体合作。全身皮肤光滑，无瘀点瘀斑，皮肤黏膜无黄染。无满月脸，双侧额纹对称，无突眼，眼球各向活动自如，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。双侧甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音。两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 1cm，心前区无震颤，心尖搏动无抬举感，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，双肾无肿大，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管杂音，双下肢无浮肿。右侧肢体肌力 4 级，左侧 5 级，肌张
4、力正常，双巴氏征，霍夫曼氏征未引出。双侧足背动脉搏动良好。入院诊断：1、高血压病 3 级（极高危）2、脑梗死后遗症3、冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型）心功能 2-3 级4、抑郁症治疗计划：1， 控制血压2， 抗血小板聚集3， 改善冠状动脉血供。4， 改善脑细胞代谢。5， 进一步完善各项检查（生化常规，腹部 B 超，动态血压等） 。6， 对症治疗。入院后病情变化1） 患者于 2013 年 1 月 12 日入院，1 月 14 日出现头晕，精神萎顿，全身乏力，胃纳尚可，无胸闷心悸，查体：神清，血压 170/90mmHg，心率 82 次/分，律齐，肌力、肌张力较前无明显变化，测血钾为 2.8
5、mmol/l，给予口服补达秀 1.0g tid，络活喜 5mg qd 联合控制血压， 两天后复测血钾为 4.5mmol/l，肌无力症状明显改善后停补钾；2）2 月 26 日患者再次出现头晕不适，双手不自觉震颤，当时测血压左臂190/120mmHg，右臂 186/120mmHg，立即给予硝苯地平片 10mg 舌下含服，予倍他乐克12.5mg Bid，络活喜 5mg qd 联合贝那普利 5mg qd 降压治疗，无明显疗效，血压水平始终较高，最高达 206/108mmHg。患者无神志不清，无恶心呕吐，四肢肌力、肌张力无改变，病理征未引出。辅助检查： 血常规正常 尿常规正常 肝肾功能正常 血钠值多为正常偏高或略高于正常最低 142mmol/l 最高 146mmol/l 血 AFP，CEA，CA125， CA199 等正常 拒绝外院查血气分析，血镁，钙等本院未开展项目 3 月 14 日 24 小时动态血压监测显示： SBP:190-127mmHg DBP:108-138mmHg 夜间血压下降比率：收缩压为 1.9%，舒张压 2.2%，为非杓型。 B 超：肝胆胰未见明显异常，双肾上腺未见占位病变。 X 线胸片：未见明显异常 心电图：窦性心律，可见房早，ST-T 改变。讨论： 1，患者入院后病情变化的诊断思路。 2，如何进一步治疗。
