1、骨科 2016 年 11 月第 7 卷第 6 期 Orthopaedics, November 2016, Vol. 7, No. 6 425 DOI ： 10. 3969 /j.issn. 1674 8573 . 2016 . 06. 010 作 者 单 位 ： 430030 武 汉 ， 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医院麻醉科 通信作者 ： 刘九红 ， Email ： ljhhyz 126 .com 临床研究论著 老年患者全髋关节置换术的腰丛 - 骶丛 神经阻滞麻醉方法 曹雪芹 梅伟 陈明兵 刘九红 【 摘 要 】 目 的 探 讨 改 良 的 老 年 患 者
2、人 工 髋 关 节 置 换 术 的 神 经 阻 滞 麻 醉 方 法 。 方 法 选 取 2015 年 3 6 月 于 我 院 行 全 髋 关 节 置 换 手 术 的 14 例 老 年 患 者 ， 予 腰 丛 - 骶 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 ， 术 前 运 用 针 刺 法 测 试 麻 醉 平 面 ， 记 录 术 中 血 流 动 力 学 变 化 、 不 良 反 应 ， 评 估 麻 醉 效 果 。 结 果 臀 上 神 经 支 配 的 阔 筋 膜 张 肌 区 域 、 臀 下 神 经 支 配 的 臀 大 肌 区 域 、 股 神 经 支 配 的 股 四 头 肌 区 域 及 坐 骨 神 经 支 配 的
3、大 腿 后 肌 群 区 域 皮 肤 痛 觉 消 失 。 患 者 麻 醉 前 即 刻 和 切 皮 时 收 缩 压 （ systolic blood pressure, SBP ） 、 舒 张 压 （ diastolic blood pressure, DBP ） 、 心 率 （ heart rate, HR ） 值 比 较 ， 差 异 均 无 统 计 学 意 义 （ 均 P 0 . 05 ） 。 术 中 SBP 、 DBP 和 HR 最 大 变 化 率 分 别 为 13. 9 % 6 . 2 % 、 15. 8 % 7. 8 % 和 14. 1 % 4 . 8 ， 均 在 20% 以 内 。 所
4、 有 患 者 均 在 单 纯 神 经 阻 滞 麻 醉 下 顺 利 完 成 手 术 ， 术 中 均 未 追 加 阿 片 类 药 物 。 术 中 未 出 现 局 部 麻 醉 药 物 中 毒 、 血 流 动 力 学 大 幅 波 动 、 呼 吸 抑 制 等 并 发 症 。 术 者 满 意 度 评 分 均 为 10 分 。 结 论 本 研 究 显 示 腰 丛 - 骶 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 可 安 全 有 效 运 用于老年患者人工髋关节置换术。 受限于样本量 ， 我们仍将在以后的临床工作中更进一步研究 。 【 关键词 】 神经传导阻滞 ； 老年人； 关节成形术， 置换， 髋 The lumber p
5、lexus and sacral plexus nerve block method of total hip arthroplasty for elder patients. CAO Xueqin, MEI Wei, CHEN Mingbing, LIU Jiuhong. Department of Anesthesiology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China Corresponding author: LI
6、U Jiuhong, Email: ljhhyz 【 Abstract 】 Objective To explore an improved nerve block method for elder patients undergoing total hip arthroplasty. Methods Fourteen older patients scheduled for total hip arthroplasty from March to June of 2015 were given lumber plexus and sacral plexus nerve block. The
7、 block areas were tested with acupuncture. The hemodynamic changes before anesthesia and after skin incision were compared. The maximum change rate o f h e m o d y n a m i c c h a n g e s d u r i n g o p e r a t i o n w a s o b s e r v e d . T h e p e r i o p e r a t i v e a d v e r s e r e a c t i
8、o n s a n d a n e s t h e s i a s a t i s f a c t i o n w e r e a l s o e v a l u a t e d . R e s u l t s T h e c u t a n e o u s p a i n o f t e n s o r f a s c i a e l a t a e i n n e r v a t e d b y s u p e r i o r gluteal nerve, gluteus maximus innervated by inferior gluteal nerve, quadriceps fe
9、moris innervated by femoral n e r v e a n d h a m s t r i n g s i n n e r v a t e d b y s c i a t i c n e r v e w a s i n s e n s i b l e . T h e r e w e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n t h e c h a n g e s o f s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e , d i a s t o l i c b l
10、o o d p r e s s u r e , h e a r t r a t e b e t w e e n a f t e r s k i n i n c i s i o n a n d p r e anesthesia ( P 0. 05). The variations of systolic blood pressure, diastolic blood pressure and heart rate were 1 3 . 9 % 6 . 2 % , 1 5 . 8 % 7 . 8 % , a n d 1 4 . 1 % 4 . 8 % , r e s p e c t i v e l
11、 y , w h i c h w e r e l e s s t h a n 2 0 % . T h e s u r g e r y w a s successfully completed in all patients under pure nerve block. There was no use of opiods. The patients didn t present local anesthetics poisoning, and circulating complications such as volatility, respiratory inhibition. The s
12、urgeons satisfaction about anesthetic effect was all 10 points. Conclusion Lumber plexus sacral plexus nerve block is a safe and effective anesthetic technique for total hip arthroplasty. Because of the small sample size, further study is needed. 【 Key words 】 Nerve block; Aged; Arthroplasty, replac
13、ement, hip 老 年 人 髋 关 节 病 变 的 发 生 率 较 高 ， 且 由 于 患 者 多 合 并 有 高 血 压 、 糖 尿 病 、 心 血 管 等 疾 病 ， 从 而 导 致 患 者 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 成 为 老 年 患 者 术 中 麻 醉 的 难 点 1 ， 2 。 患 者 髋 关 节 置 换 术 后 疼 痛 明 显 ， 且 围 术 期 常 需 抗 凝 治 疗 以 预 防 血 栓 形 成 ， 术 后 需 要 尽 早 下 床 活 动 并 开 始 功 能 锻 炼 ， 以 减 少 术 后 并 发 症 发 生 并 改 善 人 工 髋 关 节 的 功 能 3 。 大
14、 部 分 髋 关 节 病 变 患 者 均 伴 有 慢 性 疼 痛 ， 部 分 患 者 甚 至 因 为 长 期 服 用 阿 片 类 426 骨科 2016 年 11 月第 7 卷第 6 期 Orthopaedics, November 2016 , Vol. 7, No. 6 药 物 而 产 生 药 物 依 赖 ， 因 而 对 患 者 术 中 及 术 后 的 疼 痛管理产生了不利的影响 4 。 常用的麻醉技术有 ： 全身麻醉 、 椎管内麻醉和外 周神经阻滞麻醉 。 全身麻醉需要足够的麻醉深度 以 消 除 术 中 的 应 激 反 应 ， 而 使 患 者 血 流 动 力 学 产 生 较 大 波 动
15、， 对 患 者 生 理 功 能 产 生 较 大 干 扰 5 。 椎 管 内 麻 醉 在 髋 关 节 手 术 中 可 产 生 良 好 的 镇 痛 效 果 ， 但 老 年 人 行 椎 管 内 麻 醉 用 药 量 较 难 掌 握 ， 麻 醉 过 程 中 同 样 容 易 造 成 血 流 动 力 学 的 较 大 波 动 ， 而 围 术 期 需抗凝治疗 ， 增加了术后硬膜外血肿的风险 。此外 ， 老年退行性病变患者或因疼痛 、 肢体活动障碍 ， 常不 能 配 合 麻 醉 ， 从 而 造 成 硬 膜 外 穿 刺 困 难 。 外 周 神 经阻滞麻醉因其仅阻滞外周神经支配的相应区域的 感觉及运动 ， 不阻断交感
16、神经 ， 因此对血流动力学影 响较小 1 。但神经阻滞技术较复杂 、 失败率较高 6 。 目 前 常 用 的 腰 丛 - 坐 骨 神 经 联 合 阻 滞 麻 醉 具 有 血流动力学影响小 、 术后镇痛效果好的特点 ， 但不能 满足髋关节置换术的要求 ， 需复合全身麻醉 1 。 为 探 讨 研 究 对 患 者 血 流 动 力 学 影 响 较 小 ， 麻 醉 时间较短 ， 麻醉药物用量较少 ， 且能满足髋关节置换 术 的 要 求 ， 并 适 合 在 临 床 上 普 及 推 广 的 麻 醉 方 法 。 我 科 于 2015 年 3 6 月 采 用 腰 丛 - 骶 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 运用于老
17、年患者髋关节置换术中 ， 效果满意 。 资料与方法 一 、 一般资料 本 组 患 者 共 14 例 ， 男 4 例 ， 女 10 例 ； 年 龄 为 65 91 岁 ， 平 均 为 77. 5 岁 。 其 中 股 骨 颈 骨 折 8 例 ， 股 骨 头 坏 死 4 例 ， 股 骨 转 子 间 骨 折 2 例 。 14 例 患 者 中 12 例 术 前 合 并 疾 病 （ 7 例 合 并 2 种 及 以 上 疾 病 ） ， 其 中 房 颤 2 例 、 冠 心 病 1 例 、 高 血 压 4 例 、 糖 尿 病 4 例 、 哮 喘 1 例 、 肺 部 感 染 1 例 、 重 度 肺 动 脉 高 压
18、 1 例 、 肝 硬 化 合 并 门 静 脉 高 压 症 1 例 、 慢 性 肾 功 能 不 全 1 例 、 慢 性 阻 塞性肺疾病 （ COPD ） 2 例 、 脊柱侧弯 1 例 （ 表 1 ） 。 二 、 麻醉方法 患者开放静脉通道 ， 常规监测心电图 、 无创血压 和 脉 搏 血 氧 饱 和 度 ， 面 罩 吸 氧 4 6 L/min 。 静 脉 注 射 咪 达 唑 仑 1 mg ， 舒 芬 太 尼 5 10 g ， 取 患 侧 向 上 侧 卧 位， 微屈髋 、 屈膝 。 予 油 性 笔 在 皮 肤 表 面 进 行 定 位 （ 图 1 ） ， 腰 丛 进 针 点 定 位 方 法 ： 体
19、表 作 1 条 经 髂 后 上 棘 并 平 行 于 身 体 中 线 的 平 行 线 ， 平 行 线 与 嵴 间 线 （ 髂 嵴 上 缘 的 连 线 ） 的交叉点即为腰丛进针点 。 骶丛定位方法 ： 由髂 后 上 棘 作 一 平 行 于 嵴 间 线 的 平 行 线 与 中 线 相 交 ， 在 该平行线上距于中线 3 cm 处为骶丛进针点 。 10% 聚 维 碘 消 毒 穿 刺 皮 肤 区 域 ， 进 针 点 予 2% 利 多 卡 因 （ 10 ml 0 . 2 g ， 湖 北 同 济 奔 达 鄂 北 制 药 有 限 公 司 ） 2 3 ml 皮 下 浸 润 麻 醉 ， 选 择 10 cm 穿 刺
20、 针 （ Stimu plex 22 G ， B. Braun 公 司 ， 德 国 ） ， 神 经 刺 激 器 （ Stimu plex HNS 12， B. Braun 公 司 ， 德 国 ； 图 2 ） 负 极 与 穿 刺 针 连 接 ， 正 极 与 心 电 图 电 极 片 连 接 ， 粘 贴 于 小 腿 部 。 神经刺激器初始电流为 1. 5 mA ， 频率为 2 Hz 。 L 3 / 4 水 平 行 腰 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 操 作 方 法 ： 穿 刺 针 于穿刺点垂直皮肤表面 ， 缓慢进针 ， 碰到横突后穿刺 针 稍 往 外 退 ， 绕 过 横 突 向 上 或 向 下 进 针
21、直 到 出 现 股 四 头 肌 收 缩 ， 减 小 刺 激 电 流 ， 在 电 流 0 . 5 mA 仍 能 引 出 稳 定 肌 肉 收 缩 时 ， 则 缓 慢 注 射 0. 4% 0. 5 % 罗 哌 卡 因 （ 10 g/L ， AstraZeneca AB 公司 ， 英国 ） 25 30 ml 。 髂 后 上 棘 水 平 行 骶 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 操 作 方 法 ： 穿刺针于穿刺点垂直皮肤表面 ， 缓慢进针 ， 碰到骨质 后 穿 刺 针 稍 往 外 退 ， 向 下 进 针 直 到 出 现 阔 筋 膜 张 肌 收 缩 ， 减 小 刺 激 电 流 ， 电 流 在 0. 5 1. 0
22、 mA 仍 能 引 出 稳 定 肌 肉 收 缩 时 ， 则 缓 慢 注 射 0 . 4% 0 . 5% 罗 哌 卡 因 15 20 ml 。 三 、 观察指标及评价标准 患 者 注 入 麻 醉 药 物 后 25 30 min ， 运 用 针 刺 法 测 试 阻 滞 范 围 和 阻 滞 程 度 。 采 用 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 （ v i s u a l a n a l o g u e s c a l e , V A S ） 对 患 者 疼 痛 进 行 评 分 ， 0 分 为 不 痛 ， 10 分 为 最 痛 。 记 录 麻 醉 起 效 时 间 、 手 术 时 间 （ 术 者 开 始
23、切 皮 至 缝 合 结 束 时 间 ） 。 手 术 结 束 后， 术者运用数值法对手术部位肌松程度 、 术野暴露 容 易 程 度 进 行 评 分 ， 评 估 麻 醉 满 意 度 ， 0 分 为 最 不 满 编 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 性 别 女 女 女 女 男 女 男 女 女 女 男 男 女 女 年龄 （ 岁 ） 72 90 77 81 91 83 65 77 69 75 68 77 70 90 术前诊断 左侧股骨颈骨折 双侧股骨颈骨折 双侧股骨头坏死 右侧股骨颈骨折 左侧股骨转子间骨折 左侧股骨转子间骨折 左侧股骨头坏死 左侧股骨颈陈旧性骨折 右
24、侧股骨颈骨折 左侧股骨颈骨折 左侧股骨颈骨折 左侧股骨头坏死 右侧股骨头坏死 右侧股骨颈骨折 合并症 房颤 、 高血压 高血压 、 哮喘 、 糖尿病 冠心病 COPD 、 脊柱侧弯 高血压 慢性肾功能不全 糖尿病 重度肺动脉高压 、 房颤 糖尿病 、 高血压 糖尿病 肝硬化 、 门静脉高压症 - - COPD 、 肺部感染 表 1 患者一般资料 骨科 2016 年 11 月第 7 卷第 6 期 Orthopaedics, November 2016, Vol. 7, No. 6 427 意， 10 分为最满意 。 记 录 患 者 麻 醉 前 即 刻 （ 静 脉 给 药 后 3 5 min 、
25、摆 体 位 前 ） 的 收 缩 压 （ systolic blood pressure, SBP ） 、 舒 张 压 （ diastolic blood pressure, DBP ） 、 心 率 （ heart rate, HR ） 。 术 中 开 始 切 皮 至 缝 合 结 束 的 过 程 中 ， 患 者 均 保 持 侧 卧 位 ， 记 录 切 皮 时 患 者 的 SBP 、 DBP 和 HR ； 记 录 整 个 手 术 过 程 中 SBP 、 DBP 和 HR 的 最 大 值 、 最 小 值和最大变化率 。 以 SBP 最大变化率为例 ： SB P 最 大 变 化 率 = SB P 最
26、大 值 - SB P 最 小 值 S B P 麻 醉 前 即 刻 记录术中阿片类药物的用药量和术中不良反应 （ 包 括 ： 局 部 麻 醉 药 物 中 毒 、 循 环 大 幅 波 动 、 呼 吸 抑 制 ） 。 上述记录工作均由手术过程中未参与麻醉操作 的同一麻醉医师完成 。 四 、 统计学分析 采 用 SPSS 21 . 0 （ SPSS 公 司 ， 美 国 ） 统 计 分 析 软 件 对 数 据 进 行 统 计 学 分 析 ， 计 量 资 料 以 均 数 标 准 差 （ x s ） 表 示 ， 组 间 比 较 采 用 单 因 素 方 差 分 析 ， P 0 . 05 表示差异有统计学意义
27、。 结 果 患者臀上神经支配的臀中肌 、 阔筋膜张肌区域 、 臀 下 神 经 支 配 的 臀 大 肌 区 域 、 股 神 经 和 骨 外 侧 皮 神 经 支 配 的 股 前 外 侧 区 域 及 坐 骨 神 经 、 股 后 皮 神 经 支 配 的 大 腿 后 侧 区 域 皮 肤 痛 觉 消 失 （ 图 3 ） ， 则 提 示 麻 醉 起 效 ， 麻 醉 起 效 时 间 平 均 为 （ 25 3 ） min 。 14 例 患 者 VAS 评 分 均 为 0 分 ， 手 术 时 间 平 均 为 129 min 。 术 者对 14 例患者的麻醉满意度均为 10 分 。 麻 醉 前 即 刻 和 切 皮
28、时 的 SBP 值 分 别 为 （ 138 . 9 24. 3 ） mmHg 、 （ 122 . 5 19. 8 ） mmHg ， DBP 值 分 别 为 （ 75 . 6 16. 8 ） mmHg 、 （ 68. 8 14. 3 ） mmHg ， HR 值 分 别 为 （ 80 . 6 7 . 1 ） 次 /min 、 （ 76. 5 9. 9 ） 次/min ， 切 皮 时 与 麻 醉 前 即 刻 各 指 标 比 较 ， 差 异 均 无 统 计 学 意 义 （ 均 P 0. 05 ） 。 SBP 最 大 变 化 率 为 13 . 9% 6. 2% ， DBP 最 大 变 化 率 为 15
29、. 8% 7. 8% ， HR 最 大 变 化 率 为 14 . 1 % 4. 8 % ， 最大变化率均在 20 % 以内 。 14 例 患 者 术 中 均 未 追 加 阿 片 类 药 物 ， 术 中 也 未 出现局部麻醉药物中毒 、 循环大幅波动 、 呼吸抑制并 发症 。 讨 论 外 周 神 经 阻 滞 麻 醉 为 局 部 用 药 ， 可 降 低 全 身 用 药对循环 、 呼吸系统的不良影响 ， 对术中血流动力学 影响小 ， 术后镇痛好 ， 并尽可能保持患者术后的活动 能 力 6 ， 7 ， 对 于 老 年 、 合 并 心 肺 疾 患 、 低 血 容 量 的 患 者 更 具 优 势 。 髋
30、关 节 置 换 术 中 ， 神 经 阻 滞 麻 醉 优 于 全 身 麻 醉 1 ， 8 。 Guay 9 指 出 ， 与 全 身 麻 醉 相 比 ， 区 域 阻 滞 麻 醉 能 降 低 术 中 及 术 后 输 血 量 ， 这 种 作 用 在 全 髋 图 3 麻醉效果检测区域 图 2 神经刺激器 图 1 腰丛 、 骶丛定位示意图 428 骨科 2016 年 11 月第 7 卷第 6 期 Orthopaedics, November 2016 , Vol. 7, No. 6 关节置换术中更加明显 。 神经阻滞麻醉的患者术后 深 静 脉 血 栓 形 成 、 肺 部 感 染 等 并 发 症 发 生 率
31、 亦 明 显 降低 10 。 髋 关 节 的 神 经 支 配 前 后 部 分 不 同 ， 关 节 囊 前 内 侧受闭孔神经支配 ， 前侧受股神经分支支配 ， 后内侧 受 坐 骨 神 经 关 节 支 支 配 ， 后 外 侧 受 臀 上 神 经 及 臀 下 神经关节支支配 ， 此外臀上区 、 臀部外侧区域的皮肤 感 觉 由 起 源 于 L 1 3 后 外 侧 支 的 臀 上 皮 神 经 支 配 11 。 由 此 可 见 ， 支 配 髋 关 节 的 神 经 主 要 来 源 于 腰 丛 - 骶 丛 神 经 。 徐 仲 煌 等 12 研 究 显 示 运 用 腰 丛 - 坐 骨 神 经 联 合 L 1 /
32、 2 椎 旁 神 经 阻 滞 麻 醉 能 提 高 髋 关 节 手 术 中 外 周神经阻滞麻醉效果 。但这一麻醉方法需要多点穿 刺 ， 延 长 了 麻 醉 操 作 时 间 ， 麻 醉 药 量 较 大 ， 增 加 了 麻 醉风险 。 本 研 究 中 ， 在 L 3 / 4 水 平 行 腰 丛 阻 滞 麻 醉 ， 在 髂 后 上嵴水平行骶丛阻滞麻醉 ， 穿刺针进入第一骶后孔 ， 运 用 电 刺 激 引 出 阔 筋 膜 张 肌 收 缩 ， 注 射 局 部 麻 醉 药 阻 滞 骶 丛 神 经 ， 30 min 后 阻 滞 平 面 多 能 满 足 髋 关 节 手 术 的 要 求 。 我 们 运 用 腰 丛
33、 - 骶 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 ， 简 化 了 神 经 阻 滞 麻 醉 操 作 程 序 ， 缩 短 了 麻 醉 操 作 时 间， 减少了麻醉药用量 ， 进而降低了麻醉风险 。 术者 满意度得到了显著提升 。 预防药物注入血管及避免神经损伤的三个必要 因素 ： 注射过程中反复回抽 ； 遇到阻力时暂停注 药 ； 电 流 0. 3 mA 不 能 引 出 肌 肉 收 缩 。 保 持 老 年 患 者 围 术 期 血 流 动 力 学 稳 定 非 常 重 要 ， 没 有 证 据 显 示 腰 丛 - 骶 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 中 患 者 循 环 会 出 现 剧 烈 波 动 ， 因 此 腰 丛 -
34、骶 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 可 以 作 为 老 年 患者髋关节置换术麻醉的首选 1 。 本 研 究 也 存 在 不 足 之 处 ， 首 先 14 例 患 者 样 本 量 较 小 ， 要 将 该 技 术 进 行 推 广 需 要 将 来 临 床 工 作 中 更 大量样本的积累 ； 其次未进行术后随访 ， 对该项新技 术 是 否 产 生 新 的 并 发 症 尚 未 知 ， 这 需 要 我 们 在 以 后 的临床工作中进一步研究 。 参 考 文 献 1 Amiri HR, Zamani MM, Safari S. Lumbar plexus block for manage ment of hip
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