1、1第五章 临床营养治疗一、营养治疗基础【基础代谢和基础代谢率】在空腹、清醒、安静状态下，适宜的气温(1825)环境中，人体维持基本的生命活动而进行新陈代谢所消耗的热量，称为基础代谢。单位时间内人体每平方米体表面积所消耗的维持基础代谢的热能称为基础代谢率。基础代谢也称基础能量消耗(BEE)BEE1kCal体重(kg)24(小时)如 60kg体重的男性，其 BEE160241440kCal女性 BEE144090%老年人 BEE144085%基础代谢每日所需氮量为 0.120.2g/kg；非蛋白质热量:氮量150kCal:1g【健康活动男性成人的总能量消耗(TEE)】TEE基础能量消耗(BEE)消
2、化过程耗能劳动或生活耗能(一般性工作计)即 TEE1440kCal144kCal864kCal2488kCal【双重能源系统】 现代代谢支持概念认为，正处在应激状态的机体营养状态迅速恶化，由葡萄糖以无氧酵解方式供能，葡萄糖耐量明显下降，因此输注高浓度(25%)的葡萄糖不仅达不到营养支持的目的，反而会由于血中促分解激素的增加、胰岛素阻抗的发生而致呼吸功能衰竭，淤胆和高血糖昏迷等严重并发症。为预防这些并发症，必须避免单纯依靠葡萄糖提供热量，应掺合脂肪乳剂提供总热量的 30%50%。由葡萄糖和脂肪乳剂两种主要能源底物提供热量的方法称为双重能源供应，也称为双重能源系统。【能源底物的代谢】1碳水化合物
3、碳水化合物是人体的主要供能物质，其主要成分淀粉在上段小肠受水解酶的作用水解为单糖（葡萄糖、果糖和半乳糖）而吸收。葡萄糖的代谢要点包括：(1)氧化供能：每克葡萄糖完全氧化产能 4kCal。(2)糖元的合成与分解：正常成人肝糖元约 100克，肌糖元 190400 克。肝糖元对饥饿时的血糖有调节作用，肝糖元只能在肌肉活动增加时被直接利用。禁食 24小时体内的有储存的糖元将全部耗尽。(3)糖异生作用：机体可利用乳酸、甘油、丙酮酸、氨基酸等非糖物质在肝肾等器官内转变为糖，以弥补糖的不足，并保证某些只能利用葡萄糖能量的重要器官的供能。(4)糖代谢与胰岛素：糖代谢过程受胰岛素的控制，一般糖的利用率为 5mg
4、/(kgmin)。2脂肪 脂肪在小肠内受胆汁及脂肪酶的作用被水解成甘油及脂肪酸。长链脂肪酸被乳化成乳糜，经淋巴系统吸收；短链脂肪酸以非酯化的形式直接吸收。脂肪的主要生理功能是氧化供能，每克脂肪氧可供能 9kCal。空腹时体内脂肪氧化可提供 50%以上的能量需要，禁食 13 天，85%的能量来自脂肪。脂肪还是构成生物膜的主要成分。亚油酸、亚麻酸及220碳 4烯酸为机体的必需脂肪酸。3蛋白质 正常成人每日蛋白质的最低生理需要量为 3540 克。机体处于分解代谢状态时，蛋白质的生理性或内生性丧失每日可达 4克氮左右。蛋白质的含氮量为 16%，亦即是每克氮相当于 6.25克蛋白质。按肌肉组织计，则每克
5、氮相当于 30克肌肉组织。人体每日所需热能的 10%15%来自蛋白质，每克蛋白质氧化仅能产生 4kCal热量。必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸，共八种。支链氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸在结构上在相同的分支侧链，是唯一能在肝外代谢的必需氨基酸。【营养状态判定指标】1体重 体重是评价营养状态的一项重要而又简便易测的指标。应每日测定一次。注意排除因水钠潴留或脂肪存积而表现的体重增加，选用理想体重百分比和或与平时（病前）体重的百分比更为可靠。(1) 理想体重百分比(IBW%)IBW%=(实测体重理想体重)100理想体重(kg)= 身长(cm) - 10
6、0 0.9身长在 165以下的男性,其理想体重则为:理想体重(kg)= 身长(cm) - 105 0.9IBW% 正常值为 90%120%(2) 与平时（病前）体重的百分比（实测体重理想体重）1002三头肌皮褶厚度（TSF）测定TSF可间接反映人体脂肪的储存。宜每周测定一次。临床上常用百分比（TSF%）来反映脂肪储存程度。TSF%(实测 TSF厚度TSF 厚度理想值)100TSF测定方法：病人平卧，双臂在胸前交叉。也可取坐位，臂自然下垂。用卡尺以一定的夹力（10g/mm 2）捏住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测定此皮褶厚度。不同年龄 TSF理想值有所差别，我国尚无群体调查的数据。暂可
7、借用日本报告的平均理想值（男性：8.3mm；女性：15.3mm）3上臂中点肌肉周径（AMC）AMC主要是判断骨骼肌量的变化，宜每周测定一次。AMC(cm)=MAC(cm)-TSF(cm)3.14MAC(上臂周径)测定方法：在测量三头肌皮褶厚度的姿势下，用卷尺测量上臂中点的周长。临床上常用的是 AMC理想值百分比（AMC%）AMC%（实测 AMC值AMC 理想值）100成人 AMC的理想值男性为 25.3cm，女性为 23.2cm。34肌酐-身高指数（CHI%）可较客观地反映人体肌肉总量。肾功能正常时，24 小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丢失量呈正相关。可每
8、12 周测定一次。CHI%=病人实测 24h尿肌酐量（同等身长健康人理想体重肌酐相关系数） 100（肌酐相关系数：男性 8.2mmol/kg,女性 6.4mmol/kg）5血清白蛋白血清白蛋白半衰期长达 20天，只有较严重的蛋白质不足或营养不良持续较长才显著下降。可每 12 周测定一次。6血清转铁蛋白为肝脏合成的一种球蛋白，半衰期 8天，其测定值能较早地反映内脏蛋白储备量，但受缺铁的影响。可每周测定 12 次。5 mm 者为阳性。两项均呈阳性反应者表示细胞免疫有反应性。9氮平衡试验氮及热量摄入不足均可造成氮负平衡，氮平衡测定可动态反映蛋白质和能量平衡情况。常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入
9、是否足够和了解分解代谢的演变。氮平衡(g)=24h 氮摄入量(g)-24h 尿量(L)尿素氮含量(g/L)+3g注:3g 代表每日经尿、肺、皮肤的非尿素氮丢失。每排粪便一次，此值加 1g，以代表从粪便中丧失的氮。目前用于临床营养状态评定的指标均有一定的局限性，有些指标的正常值范围较大，精确性受到限制。同时检测数项指标进行综合分析，才能比较正确地判定病人营养状况的优劣。表 5-1给出了营养指标的正常值和营养不良分级标准。应用核素稀释法测定身体中总的可交换钾和总的可交换钠，据此计算出机体的总水份、总蛋白、总脂，从而准确可靠地判定病人的营养状况。表 5-1 营养指标的正常 值和营养不良的分级检查项目
10、 正常值 营 养 不 良 分 级轻 度 中 度 重 度体重 IBW% 90120 8090 6080 8090 6080 10mm女13mm4050% 3039% 20.2cm女18.6cm80% 6080% 1 80% 6080% 35g/L 2835g/L 2127g/L 1500/mm3 12001500/mm 3 8001200/mm3800/mm3免疫皮肤试验 + + - -氮平衡测定 +1-1g -5-10g -10-15g -15g【饥饿及应激时的代谢改变】（一）饥饿时的代谢改变饥饿是指人体摄入的营养物质（主要为热量和蛋白质）不能满足机体维持机体各种代谢要求的最低需要量，其主要临
11、床表现是体重下降。成人可耐受的最大体重丢失为 3540%，超过此值将引起死亡。饥饿早期的主要能量来源是贮存的脂肪和蛋白质，其中脂肪约占 85%以上。表现为脂肪动员增强，糖元异生增强，肌肉释放氨基酸加速，组织对葡萄糖的利用率降低。创伤及手术后常遇到短期饥饿的病人，此时输入葡萄糖可防止体内蛋白质的糖元异生。每输入 100克葡萄糖可节省 50克蛋白质。（二）应激时的代谢改变1.应激状态下，神经内分泌系统发生一系列反应，导致高代谢和高分解代谢、高血糖及胰岛素阻抗。2.处于各种应激状态的病人，如严重创伤、大型手术、高位肠瘘、负荷肿瘤、化疗和放疗等病理状态下，其能量消耗为 BEE的 1.12.0 倍，即所
12、谓“应激系数” （表 5-2） 。表 5-2 几种应激状态的热 量应激系数-病症 应激系数 总能量消耗-发热 1.21.4 BEE1.21.4中等手术 1.05 BEE1.05大手术 1.11.2 BEE1.11.2腹膜炎 1.051.20 BEE1.051.20败血症 1.201.50 BEE1.201.50长骨骨折 1.151.30 BEE1.151.30多处损伤 1.301.50 BEE1.301.50大面积烧伤 1.502.0 BEE1.502.0-（三）代谢支持要点 Cerra1987年提出“代谢支持 ”(Metabolic Support)概念，从5而摒弃了“静脉高营养” ，使应激
13、状态(如严重创伤、感染、大手术后、某些重症外科疾病)病人的营养治疗更为合理、准确。1根据应激的严重程度提供相对足够的热量。如果热量不足会加重机体“自身相食”(autocannibalism)，热卡过多也会加重机体代谢紊乱。2降低葡萄的输入和负荷，以免产生或加重高血糖 。3在非蛋白热卡中，提高脂/糖比值。4提高氨基酸的输入量。热卡：氮100150：1（四）营养支持与代谢支持（表 5-3）表 5-3 营养支持与代 谢支持的比较营养支持 代谢支持对象 饥饿状态下的营养不良 应激状态下的代谢紊乱目的 改善营养状态 保护器官的结构与功能推进各种代谢通路维护组织与细胞代谢营养基质 葡萄糖为主 混合性蛋白质
14、 1.01.5g/kg/d 2.03.0g/kg/dNPC:氮 150:1 =100:1脂肪占 NPC 比 3050% 5070%二、肠外营养【适应证】凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养治疗的适应症。普外临床常见的肠外营养治疗指征有：1.不能进食或不允许进食的疾病：术后至少有 45 天不能经口服或经鼻胃管进食、肠瘘(尤其是高位、高排肠瘘)、急性坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、长期昏迷者。2.胃肠吸收功能极差，以致生命难以维持的疾病：短肠综合症、广泛性肠道炎性疾病(Crohn病、出血性肠炎、溃疡性结肠炎等)。3.高代谢所致的营养不足和免疫功能低下的疾病：大面积烧伤、严重
15、创伤、多发性内脏损伤、败血症、弥漫性腹膜炎、全身复杂性大手术、器官移植(肝、脾、肾、心)。【肠外营养制剂】（一）葡萄糖 10%、25%、50% 葡萄糖液。（二）脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）：含油酸亚油酸、亚麻酸，由 1620 个碳原子构成碳链的三酸甘油脂。在营养支持中提供能量和必需脂肪酸。在代谢过程中需肉毒碱作为辅助因子才能进入细胞内的线粒体中。临床常用制剂为 20%、30% Introlipid，每毫升供能分别为2、3kCal。6中链脂肪乳剂(MCT)：碳链由 6-12个碳原子构成。其优点是不需肉毒碱参与而能迅速从血中清除并在肝细胞内氧化而生成酮体，为脑组织和肌组织提供能量。混合脂肪乳剂：
16、由 LCT与 MCT混合而成。如力能 MCT（费森尤斯） ，Lipfondine(力保肪宁，贝朗)的混合比例为 1:1。（三）氨基酸 目前临床上常用的氨基酸制剂：7%凡命注射液（Vamin, 华瑞） 、8.5%、11.4% 乐凡命注射液（Novamin, 华瑞） 每 1000毫升含氮量分别为 9.4、14、18克。近年进入临床应用的力肽为临床营养领域多年重点研究的结晶，弥补了 TPN 中谷氨酰胺的缺乏。该制剂为丙氨酰-谷氨酰胺双肽（ DIPEPTIVEN）溶液，20%-100ml 含 20g N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺（8.2g 丙氨酸和 13.46g谷氨酰胺） 。（四）电解质 10%
17、氯化钾、10% 氯化钠、10% 葡萄糖酸钙、 20% 硫酸镁、5% 碳酸氢钠等。（五）维生素 常用制剂有：水乐维他（Soluvit） ，含 9种水溶性维生素；维他利匹特（Vitalipid） ，含 4种脂溶性维生素；各种维生素含量均为日需要量。（六）微量元素：安达美（Addamel）含 9种微量元素的日需要量。有机磷制剂甘油磷酸钠（Glycophos）（七）胰岛素（Insulin）【肠外营养液的配制与输注】（一）肠外营养治疗参考配方（表 5-4，5，6，其中凡命可用乐凡命替代）（二）全营养混合液的配制全营养混合液由葡萄、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、微量元素、维生素、甘油磷酸盐、谷氨酰胺和水等营养
18、素组成。将所有营养素按先后配制顺序灌入用高分子材料制成的3L“全合一”营养袋中，从而组成全营养混合液(Total Nutritional admixture,TNA；All in one )。表 5-4 基本需要 (围术期、一般放化 疗)中心静脉输入 周围静脉输入20% Introlipid 250ml25% Glucose 1000ml7%Vamin 1000mlSoluvit 1 支Vitalipid 1 支Addamel 1 支Glycophose 1 支Insulin 42u液体总量：2280ml非蛋白热卡：1500kCal脂肪:葡萄糖：1:2非蛋白热卡:氮160:120% Intro
19、lipid 250ml10% Glucose 1500ml7% Vamin 750mlSoluvit 1 支Vitalipid 1 支Addamel 1 支渗透压： 550液体总量：2520ml非蛋白热卡：1400kCal脂肪:葡萄糖：1:1.2非蛋白热卡:氮156:1表 5-5 中等需要 (大手术、 强力化疗、感染并发症)7中心静脉输入 周围静脉输入20% Introlipid 500ml25% Glucose 1000ml7%Vamin 1500mlSoluvit 1 支Vitalipid 1 支Addamel 1 支Glycophose 1 支Insulin 42u液体总量：3030ml
20、非蛋白热卡：2000kCal脂肪:葡萄糖：1:1非蛋白热卡:氮142:120% Introlipid 500ml10% Glucose 1000ml25% Glucose 500ml7% Vamin 1000mlSoluvit 1 支Vitalipid 1 支Addamel 1 支Insulin 20u渗透压： 802液体总量：3020ml非蛋白热卡：1900kCal脂肪:葡萄糖：1:0.9非蛋白热卡:氮202:1表 5-6 高度需要(严重并发症、高流量瘘等高消耗状 态)中心静脉输入30% Introlipid 500ml50% Glucose 500ml7%Vamin 2000mlSoluv
21、it 2 支Vitalipid 1 支Addamel 1 支Glycophose 1 支Insulin 42u液体总量：3030ml非蛋白热卡：2500kCal脂肪:葡萄糖：1.5:1非蛋白热卡:氮133:1(三)肠外营养液的输注方法肠外营养的输注途径可经中心静脉输注或经周围静脉输注。输注方法有持续输注法与循环输注法二种。1.持续输注法：将一天的营养液在 24小时内均匀输入，由于各种营养物质同时等量输入，对机体氮源、能源及其它营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素的分泌较为稳定，血糖值也不会因输入糖时多时少有较大波动，尤其对较长时间胃肠道不能利用，机体需要量增加，有较多额外丢失的病人，经中心静
22、脉持续输注，可以保证机体对热量及代谢基质的需要，同时还能减少病人遭受反复穿剌的痛苦。2.循环输注法：将一天的营养液在 1218 小时内输注，其余时间可恢复活动，从而改善病人的生活质量，此种方法为临床广泛应用。在进行循环输注前，要计算热量、蛋白质和液体需要量及输注时间，输注速度应逐渐增加或减少，以防高血糖发生。如高血糖持续存在，则应延长输注时间，小剂量胰岛素可加入营养液中以控制快速输注所致的高血糖，如以上处理无效，则仍应使用持续输注法。【肠外营养的护理与监测】1.行中心静脉输注时应严格无菌操作规程，输注时要严密观察病人的生命体征与局部8情况，了解病人有无胸闷，呼吸困难等，及时发现及时作出处理。2
23、.注意有无气栓、静脉炎、败血症等并发症的发生，输注过程中应加强巡视，有条件者可使用输液泵。3.每日应换输液管道一次，更换管道时，静脉导管与输液管连接处用碘酊、酒 精涂擦毒，换输液管时，静脉导管一定要捏紧，防止空气进入血管。4.在静脉导管入口处周围应每日用碘酊、酒精消毒，并更换消毒敷料一次，发现敷料潮湿及时更换，以防导管口感染，对导管入口处皮肤定期作细菌培养。5.使用周围静脉输注时应每 24小时更换输注部位；以减少对血管内皮的剌激，从而减少静脉炎的发生。6.观察输液反应，如有发生，应首先考虑为静脉导管感染，应即刻拔出导管及留残液培养。7.根据计划应用持续输注或循环输注，按时按量均匀在完成每日输液
24、量，切不能过快。8.定期进行残液培养，如定期查血糖，肝肾功能，体重等，有利于掌握输注效果。【肠外营养治疗的并发症与防治】（一）与深静脉导管有关的并发症与深静脉导管有关的并发症包括空气栓塞、导管栓子形成、导管头端异位、气胸、血胸、血气胸、水胸、纵隔积液、静脉炎、血栓形成、栓塞及局部感染和导管败血症。防治原则为：置管操作必须严格执行操作规程和技术要求。导管留置期间必须严密观察导管的位置是否保持在原始固定位置，输注的通畅与否。严防导管的滑脱等意外。严格执行导管穿入皮肤处的灭菌消毒护理常规。一旦发生并发症，应迅即处理。从严掌握经深静脉输注的适应证，一俟临床病人情况允许，尽快改由周围静脉途径。（二）感染
25、性并发症肠外营养治疗期间出现发热、败血症除与深静脉导管有关的导管败血症外，其原因尚有：营养制剂的热原与过敏性反应。营养液配制过程中的污染。脂肪乳剂由于渗透压较糖及氨基酸低，pH 接近中性，微生物能在其中迅速生长。肠道细菌易位。肠外营养治疗以外的原因，如病人原有菌血症，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染等。防治原则：营养液应在严格的无菌净化条件下配制。尽量采用三合一营养液袋输注。严格执行静脉输注的无菌操作常规。积极治疗体内其他感染灶，应用有效的抗菌药物。若考虑有肠道细菌易位所致感染的可能，应联合应用谷氨酰胺，以维持肠道屏障的结构与功能。（三）代谢性并发症可能出现的代谢性并发症包
26、括高渗性非酮性昏迷、低血糖症、血清氨基酸不平衡、高氨血症、必需脂肪酸缺乏症、代谢性酸中毒、低钾血症、高钾血症、低磷血症、低钙血症、低镁血症、微量元素如锌、铜、铬、硒等缺乏、维生素 A、D 缺乏或过多症等以及肝胆功能异常、淤胆。防治原则：选用合理的营养液配方。为防止高渗性非酮性昏迷，应避免单独快速输9入高渗葡萄糖液，或按 812g 葡萄糖加 1u胰岛素。输注速度必须保持恒定。严格按常规要求监测血清电解质、酸碱平衡、血糖、尿糖、肝肾功能等。出现肝功能异常及黄疸时应考虑终止肠外营养治疗。三、肠内营养【适应证】 自然营养摄入不足，应首选肠内营养。实施肠内营养的必要条件是最少必须有 100cm空肠或 1
27、50cm回肠具备完整的消化吸收功能。适应证主要包括胃肠道外疾病（围手术期营养补充、烧伤与创伤、中枢神经系统疾病、肿瘤化(放)疗的辅助、心、肺疾病、肝、肾功能衰竭等）及胃肠道疾病（上消化道瘘、低位肠瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病、胰腺疾病、结肠手术准备等）新近的一些研究指出，胃肠手术后早期即可开始肠内营养。手术后小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术甚至结肠手术后几小时即可恢复正常。只要喂养管能保证置入空肠，术后第一天即可开始适应性灌注。【肠内营养制剂】表 5-7 临床常用的肠内营养制剂制剂 主要成分 热量安素 Ensure 麦芽糖糊精，酪蛋白，植物脂肪 每听400g，总热量 1800kCal能全素
28、Nutrison powder 水解玉米淀粉，酪蛋白，玉米油 每听430g，总热量 2000kCal百普素 Pepti-20000 短肽链水解蛋白及氨基酸 每袋126g, 总热量494kCal爱伦多 Elenter 复合氨基酸 每袋80g, 总热量300kCal能全力 Nutrison fibre 麦芽糖糊精，酪蛋白，植物脂肪，大豆多糖纤维每瓶500ml，总热量500kCal瑞素 酪蛋白，大豆蛋白；大豆油和椰子果油；麦芽糊精每瓶500ml，总热量500kCal瑞高 同瑞素，但高蛋白、高能量密度 每瓶500ml，总热量750kCal瑞代（糖尿病专用型） 能量构成为碳水化合物占53%，脂肪占32%
29、，蛋白质占15% 。碳水化合物来源：70%腊质谷物淀粉，30%果糖。能量密度0.9Kcal/ml。其他：要素饮食制剂、合成低渣 饮食、天然混合食物（搅拌、粉碎并混入消化剂）等。【肠内营养液的输注】（一）肠内营养液配制原则 容量、浓度逐日增加，要求经 34 天适应期后达到全量。营养液应按无菌规则配制，当日配制，即时冷藏，当日用完。（二）肠内营养治疗的输入途径1.经胃肠道途径 包括口服及经咽造口、胃造口、鼻胃插管灌注。因胃容量大，对渗透压亦不甚敏感，故营养素可较粗放，输注亦较简便。适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶等的灌喂。缺点是较易引起反流及呕吐。对昏迷病人特别要警惕误吸的并发症。2.单纯经肠道途
30、径 经鼻肠管或空肠造口灌注。为临床肠内营养最普遍使用的途径。10其优点是避免了呕吐及误吸，可同时作胃十二指肠减压，适于长期治疗的需要，允许同时经口进食，另外病人心理负担亦较小。（三）肠内营养输入方式1.间歇分次投给 200ml/次，68次/日。2.间歇重力滴注 250500ml/次，46次/日，滴注速度为30ml/min。3.连续输注（100125ml/h、1224 小时连续输入）等，以经输注泵灌注为佳。【肠内营养治疗的并发症与防治】1.喂养管并发症 导管放置不当，误入气管；深度不符合要求；硬质导管造成消化道穿孔等。严守操作规程，选用质地柔软、稳定性好的喂养管当可防止此类并发症。2.呕吐与误吸
31、 因呕吐导致的误吸常见于虚弱、昏迷病人。防治原则一是对此类病人不用或慎用经胃肠途径的灌注；二是密切注意观察喂养管的位置及灌注速率，采取床头抬高30，避免夜间灌注，经常检查胃充盈程度及胃内残留量，当胃内残留量达 100150ml时，应减慢或停止灌注。3.腹泻 原因主要是营养液的“三度” （浓度、输入速度、温度）控制不当所致，此外尚有小肠对脂肪不耐受、细菌性或霉菌性肠炎及严重低蛋白血症等。防治原则是针对原因进行处理。应注意营养液容量及浓度应逐日增加，营养液摄入时应有适当的加温措施。4.代谢并发症 完全的肠内营养治疗亦如肠外营养一样可引起诸如水电解质失平衡（脱水、高钠、高氯、氮质血症） 、血糖紊乱等代谢并发症。防治上必须做到象监测肠外营养一样监测肠内营养治疗。要注意无溶质水的补充。（胡元龙）
