1、1金匮要略通法浅析医圣张仲景所著的金匮要略乃中医学四大经典之一，是我国现存最早的一部介绍诊疗杂病的专书，集理、法、方、药于一体，创立了完整的辨证施治体系，长期有效地指导了中医学理论和临床实践的发展，被古今医家赞誉为“医方之经” 、 “方书之祖” 。金匮要略在开篇就提出了人必须保持“通”的必要性。在脏腑经络先后病脉证第一：“夫人禀五常若五脏元真通畅，人即安和” 。指出了“通”是保持人的正常生理的前提，而“不通”即是人产生疾病的重要病理基础，治病当责之于“不通” 。1. 何谓“通”凡是能通过正确的辨证施治，达到使人体五脏元真通畅，气机升降复常，气血调和敷布，邪气散解，积滞化除者，皆可谓之。 易传系
2、辞云“往来不穷谓之通” ；“推而行之谓之通” ；“穷则变，变则通，通则久” ；“舟楫之利，以济不通，致远以利天下” 。又云：“往者屈也，来者信也，屈信相感而利生焉。内经一书，正是受到了易经哲学思想的深刻影响，在阐述人体的生理、病理、病证和治法时，都有许多关于“通”与“不通”的论述，充分反映了其以“通”为常，以“通”为贵和以“不通”为病的观点。并提出了“结者散之，留者攻之，逸者行之，客者除之”和“开鬼门，洁净腑” 、 “去菀陈堇”等治法，从而给后世医家以深刻的启示，也给通法在临床上之应用奠定了深厚的理论基础。张仲景在金匮要略的首篇即开宗明义地指出：“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死
3、”这种所谓“通则和”的理论即肇始于内经，而在临床上又有所发展。 “通”在人体是一种必要的机体发挥正常机能的状态，其含义基本可以概括为：一为脏腑经络器官组织本身要保持通畅，如肺主肃降通调水道又主宣发卫气，肝主疏泄又主收摄血液，肾主藏精又主气化等等；二为脏腑经络器官组织相互之间亦要保持通，首先，脏与脏，腑与腑之问要相互协调为用，如肝升肺降、肠腑的虚实更替，其次，脏与腑之间也相互配合，不仅通过经络相表里，功能上也是相互为用，缺一不可，如肝助胆排泄胆汁，2脾为胃散其精等等。2.“不通”的病理认识不通是产生疾病的重要病理基础，人体某部位一有不通，轻则阻滞不畅，重则完全闭塞，或引发外邪，或潜伏为患，导致疾
4、病。引起不通的原因有很多，外感六淫，内生七情均可导致不通，继发多种病理产物和病理变化，在金匮要略中，无论有形实邪或无形虚邪，也无论脏腑实或虚，一有不通阻滞，就会产生各种疾病，如外感风邪致表郁不通，兼挟水湿停滞则生湿病、水气病，湿热胶着则生黄汗、黄疸或淋病，经络气血不畅则有中风 痹病、历节，局部气血瘀滞则发疮痈肠痈，阳虚寒凝则胸痹心痛，脏腑虚滞则可呕吐、胃反、小便不利甚则厥阳独行之危证等等。3.通法的应用3.1 保持经络之气流通脏腑经络先后病脉证第一：指出“四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞。 ”强调了保持经络流通的重要性。3.2 温阳通络温阳通络法是通过运用温热药调补、振奋、宣通
5、阳气来治疗疾病的一种方法，主要是针对痰饮、湿邪、阳虚、寒盛、气滞血瘀等原因所致的阳气郁闭、气机不畅诸病证而设。在金匮要略中，温阳通络法得到了广泛应用，体现在湿病、痰饮病、胸痹心痛、腹满寒疝等疾病中，尤其在历节疾病中有突出应用。 金匮要略中历节病属中医“痹证”范畴。然“痹本阴邪” ，易伤人之阳气、阻滞气机，温阳通络法能振奋、宣通阳气，使闭阻之阳气得以宣通，痹证得以缓解或治愈，所以温阳通络法是治疗历节病的根本。在历节病临床治疗中，阳气在人体起着主导作用，正如素问生气通天论篇所云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也” ，又如叶天士云“阳气贵夫通” ，历节病
6、是由于正虚邪滞，阳气失于宣达，不通则痛引起肢体关节疼痛、运动障碍等病证。张仲景在充分认识到“历节多从虚得之也”的病因病机基础上，运用温阳通络法为历节病设置二方，即桂枝芍药知母汤和乌头汤。温阳通络法具有温阳、扶正、祛风、散寒、除湿、通络等功效，使闭阻之阳气得以宣通，历节病得以缓解或治愈。33.3 通腑法通腑泻实属八法之中的下法，是运用泻下、攻逐等方药，以通下肠腑，祛除实热、寒实所致积滞以及宿食、痰饮、水湿、瘀血等病邪为目的的一种治法，或称为泻下、攻下、通里及通下法等。一般实邪盘踞而正气未衰者均可用之。即内经所谓“留者攻之” 、 “中满者泻之于内”之意。 金匮要略中含下法条文计有 30 余条，方剂
7、有 20 余首，是基于“下者，引而竭之”因势利导的具体体现。具体表现在：3.3.1 通腑泄热即是用攻下去积之品通肠腑泻燥热、湿热以及瘀热等实热。综金匮要略原文，具体可按燥热、湿热、瘀热分类进行辨证论治。燥热 凡实热积滞在里，都应“当下” 、 “急下”以去邪积，以承气类通腑泻实峻下热结，如大小承气汤、厚朴三物汤以及厚朴大黄汤等。湿热 湿热熏蒸，可发为黄疸。如“一身尽发热而黄 热在里，当下之。 ”“酒黄疸者其脉沉弦者先下之”等等。治疗方面，其热重于湿或湿热并重者可通腑泻实，使热由大便而出。 金匮要略此法黄疸有三方：湿热黄疸之热胜之大黄硝石汤，湿热黄疸之湿热两盛栀子大黄汤、茵陈蒿汤。瘀热 肠痈之成，
8、少腹肿痞，按之痛而小便自调，时时发热，自汗，恶寒，脉见迟紧为脓未成。其病机在于瘀热互结，经脉不通。治疗亦可通腑泻实，宜涤热通瘀之大黄牡丹汤。3.3.2 通腑导滞所谓通腑导滞，即是用攻积之品通畅肠实以泻积滞。积滞乃属于六阴之病，所谓“有形之实邪与无形之气机互结” ，故其见证多为疼痛拒按，痛有定处，病有定位。 “通可去滞” ，故宜下。具体表现在寒积、积热、宿食等方面。寒积 其证可见胁下偏一处作痛，发热，脉紧弦。此源于阳气被寒邪所郁而致，非温不能除寒，非下不能导滞。故“当以温药下之” ，用大黄附子汤(大黄、附子、细辛)温经散寒，通便止痛。积热 金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治：“按之心下满痛者” ，满痛
9、在于心下，病位介于少阳、阳明之间。而此条的辨证重点是“按之心下满痛” ，可知腑实已成，当通腑泻实。但由于病位较高，又近及于表，故不宜大承气汤4而宜大柴胡汤表里双解。宿食 金匮要略云：“宿食在上脘，当吐之” ，而宿食在下则“当下之” ，此即内经所谓“其高者，因而越之：其下者，引而竭之”之法。宿食在下的主症是“下利” 。其他或见“不欲食” 、 “按之心下坚”等等。脉象或“数而滑”或“脉紧如转索无常”或“寸口浮而大，按之反涩。尺中亦微而涩” ，或“迟而滑”或“滑”或“三部脉皆平”等。诸般证候皆因宿食停积肠中，脾胃运化失常而致，本内经 “通因通用”之训，治用大小承气汤以通腑泻实。下利而用承气，仲景首付
10、实践。3.3.3 通腑逐水通腑逐水，即采用峻下攻逐之品驱水蠲饮。水饮之证多本虚而标实，治当标本兼顾，以温阳化饮为大法。若水饮停积于体内某一部位，影响气机升降，标证甚急，则可先逐其水，即所谓“有水，可下之” 。金匮中对于水饮停聚于局部论述如下：水停胁下 悬饮“脉沉而弦，内痛” ；支饮“咳嗽、胸痛” ；“咳家脉弦有水”这些都是里有水饮的实证，俱由水积胸腔，无外达之机而致，所谓“水气癖积” 。治疗非攻积逐饮不足以祛除，故宜攻逐水饮之峻剂十枣汤。水停肠间 可见“腹满，口舌干燥，此肠间有水气” ，又如“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者” ，机理在于水气作祟：水停气阻故腹满；气不化津，故口舌干燥，小便不利。
11、 “有水，可下之” ，宜以已椒苈黄丸。水血互结于血室 “妇人少腹满如敦妆，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。 ”此即前贤所论之“水阻则血不行，血不利则为水” 。水瘀互阻，互为因果，故宜大黄甘遂汤水血兼攻，通腑泻实。4.通利气机4.1 治中风清降通利仲景在金匮要略中风历节病脉证并治第五开篇即以“脉微而数，紧则为寒， 浮则为虚”之脉道出主要病机，即中风一证是由于脏腑气血衰弱、脉络空虚，加之风寒外袭而成。肝肾阴虚，肝阳亢逆无制为本病之本，风邪从外而受则为本病诱发之因，故仲景在治疗本病时特别注重清降。以侯氏黑散治之。54.2 治黄疸疏通气机金匮黄疸病脉证并治第十五篇首条即
12、提出黄疽病的发病机制一一“浮者为风，缓者为痹” 此“痹”即不通之意，这就给我们提示了治疗黄疸病应掌握疏通气机之法。仲景治黄疸方法众多，有茵陈蒿汤的利尿法，大黄硝石汤的攻下法，桂枝加黄芪汤的发汗法，还有变治中温补的小建中汤，消瘀的硝石矾石散，润燥的猪发膏煎，疏肝的小柴胡汤及和胃的小半夏汤。4.3 治疮疡在调气金匮疮疡肠痈浸淫病脉证并治第十八篇载有排脓方。排脓散，主治疮痈已成正气已伤音。本证因火毒蕴结，郁聚一处，气血不畅，热郁血瘀，蒸腐血肉化脓而伤正气 耗阴血，故治以滋阴活血，行气排脓。5.通法理虚血痹虚劳篇第十八条谓：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气
13、伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑缓中补虚，大黄廑虫丸主之” 。本条所言的五劳七伤虚极之侯即是营卫气血运行失常。诚如张锡纯所谓：“金匮列虚劳一门，特以 血痹虚劳四字标为提纲。盖知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者，并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也。条中明言虚极，按常理，当以补剂为先，但仲景却选用峻猛攻逐之虫类药物，并言其。缓中补虚 。乍看起来，似乎不合情理，其实，大黄蛰虫丸名之者，是突出大黄通腑健胃，推陈致新之力，亦标示虫类药物活血化瘀，攻逐血痹之功，使瘀血去，营卫通，血痹行，去苑陈荃，瘀去新生，则虚劳可复。此即缓中补虚之意义所在。通法在临床上是重要又应用广泛的治疗大法，可以融汇贯通于其他诸法中，而起到祛疾愈病的效果。除八法之中皆寓通法外，其他一些具体的治法如疏肝利胆、祛瘀通络、化痰开窍、辛开苦降等，亦皆属通法的范畴。 内经所宣示的人体以气为根本，以通为常，以通为贵的观点，给后世医家以深刻的启示和影响，也给通法的运用奠定了深厚的理论基础。张仲景就是在临床上擅长于使用通法的一位杰出医家。后世在内经理论的指导下，使通法的运用在临床实践中不断得以丰富、发展和完善。
