1、第四章 麻醉期间病人监测与输液第一节 麻醉期间病人监测为保证手术病人安全，手术中必须利用各种监测手段连续观测重要生理指标变化趋向，以便指导麻醉实施，并针对发生的病理生理变化及时给予恰当处理。监测方法分有创性和无创性两大类，无创性监测不增加病人痛苦，但往往不够精确；有创性监测比较精确，但增加病人痛苦，有时还可产生一些严重并发症，有一定危险性。因此，应根据病情和手术需要确定采用监测项目，切忌盲目滥用。一、循环监测1、脉搏监测最简单的方法是用手指触摸桡动脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉，了解脉搏强度、频率和节律。2、间接动脉压监测除用通常的血压计和听诊器测量外，还有以下两种间接测量法：(1）电
2、子血压计：此法应用方便，可随意调节测压时间（115min） ，但不十分准确，尤其在休克、低温等血管收缩状态时难以测出。(2)多普勒（Doppler）超声测压计：此法主要适用于婴幼儿。3、直接动脉压监测通过穿刺将导管置入周围动脉内，连接换能器，可测得收缩压、舒张压和平均动脉压。此法测得的结果较间接法准确，且可显示每一瞬间压力的动态变化。但这是一种有创性方法，可发生动脉栓塞等并发症，故应严格掌握适应证，主要用于心血管手术、需实施控制性降压的手术、动脉压易发生急剧变化的手术（如嗜铬细胞瘤切除术等），以及危重病人（如休克病人等）。常用的周围动脉是左侧桡动脉，此外也可选用足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉
3、或颞浅动脉。4、中心静脉压监测中心静脉压（CVP）是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力。可通过颈内、颈外、锁骨下或大隐静脉等周围静脉置管测定。CVP 主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心功能。5、肺毛细血管楔压监测肺毛细血管楔压（PCWP）的测定方法是将漂浮导管( Swan-Ganz 导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内部分注气，导管便随血32流“漂浮”前进，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺动脉小分支，此时测得的压力即为 PCWP 。不测压时将套囊中气体放出，测压时再充气。PCWP 反映左心室前负荷。由于肺动脉插管可发生严重心律失
4、常、肺梗塞等严重并发症，而且需要昂贵的仪器设备，故必须严格掌握适应证，主要用于左心功能不全病人以及需监测心排出量的病人。6、心电图监测手术中心电图监测可识别各种心律失常和传导障碍，有助于预防和及时发现心脏停搏；还可发现心肌缺血，以便及时处理，防止发展为心肌梗死。因此，心电图是心血管手术以及冠心病或其他心脏病病人实施非心脏手术时不可缺少的监测手段，已列为全麻手术时的常规监测。心电图不能反映心排血功能和血流动力学改变，不能替代其他监测手段。心电图监测通常用标准导联，因为此导联的 P 波最明显。便于发现和鉴别心律失常。但为了发现心肌缺血，最好同时监测胸前导联 V5。目前一般主张用CM5 导联，即负极
5、置于胸骨柄处，正极置于相当于 V5 的部位。此导联兼有导联和 V3 的优点。二、呼吸监测1、通气童监测应用肺量计或呼吸监测仪可监测潮气盘和每分钟通气量。手术中主要用于检查机械通气或手法人工通气是否合适。手术结束时用于判断病人自主呼吸恢复的程度，确定能否撤停机械通气和拔除气管导管。2、呼气末二氧化碳分压监测在无明显肺疾病的情况下，呼气末二氧化碳分压( PETCO2）基本可反映动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。3、无创性动脉血氧饱和度监测 此法应用方便，反映灵敏，随时以波形和数字显示机体动脉血氧合情况的变化，还可显示脉率，并有报警装置，因此已成为麻醉手术中常规的监测手段之一。由于氧离曲线的特点，在
6、 PaO2 99mmHg 以下时 SpO2 可灵敏地反映 PaO2 变化，特别当因缺氧而致 PaO2 降至 60mmHg 以下时，氧离曲线在陡直部，SpO2 下降比 PaO2 更为灵敏。但当 PaO2100mmHg 时，氧离曲线呈平坦，SpO2 就不能正确地反映 PaO2。4、动脉血气体分析应用血气分析仪直接测定 PaO2 和 PaCO2，可判断是否有呼吸功能异常。三、其他监测1、尿量监测 留置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况，常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、其他重危病人和长时间手术病人。2、体温监测 在实施全身降温和体外循环下心内手术时，必须监测
7、体温。体温监测亦常用于小儿麻醉或危重病人麻醉时的监测。常用的中心体温测温部位是鼻咽部（反映脑温），食管（反映心脏温）或直肠（反映内脏温，但膀胱内温较直肠处可靠）。3、神经肌肉阻滞监测在应用肌松弛药时，根据对电刺激神经的肌收缩反应，可了解神经肌肉阻滞的性质和程度，手术中可确定是否需补充肌松药，手术结束后可确定33是否需用拮抗药。常用的刺激方式是四个成串刺激（train-of-four， TOF）。除上述常用的监测项目外，对有些病人和手术还须进行一些特殊监测，如颅脑手术时需监测颅内压，糖尿病和胰岛细胞瘤病人需监测血糖体外循环下手术的病人需监测凝血功能指标和血清钾等。第二节 麻醉手术期间输液一、常用
8、输液剂（一）体液麻醉手术期间常用的晶体液有乳酸钠林格液、0.9% NaCl 液和葡萄糖液。1、乳酸钠林格液除含 Na+量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液。2、0.9% NaCl 液亦称生理盐水，可用于补充氯和钠离子。3、葡萄糖液尤其是高张葡萄糖液可补给能量，改善机体供能，但在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和内源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用受到限制。（二）胶体液1、血浆用于提高胶体渗透压及补充凝血因子。可分为血浆、新鲜冰冻血浆和冷冻干燥血桨。2、白蛋白常制成 5%或 20%25%溶液，主要用于提高胶体渗透压，恢复血容量。3、右旋糖酐
9、根据平均分子量大小分为中分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐，前者扩容作用可持续 4h 之久，一次用量不宜超过 1000ml 否则可引起出血倾向，后者输入后在体内持续 1.5h ，除扩容作用外，有降低血液粘稠度和红细胞聚集作用，可以改善微循环灌流。4、羟乙基淀粉是由支链淀粉制成，取代级大约 0.5、即在支链淀粉的结构中每10 个葡萄糖单位中约有 5 个羟乙基基团。无毒性，无抗原性，过敏样反应发生率低，扩容作用好，与白蛋白相似，对凝血机制无明显影响。5、明胶分子量约 35000，扩容效果与 5%白蛋白相似，在血液内半寿期约 2.5h.可引起组胺释放，过敏样反应发生率高。二、术前病人体液改变与输液择期手术
10、病人在麻醉前一定时间都要禁食禁饮，非消化道手术常在 12h 内禁食，612h 前禁饮，因此择期手术病人麻醉前都有轻度脱水。术前长时间不能进食病人也常伴有脱水。脱水可使细胞外液量（ECFV）和细胞内液量（ICFV）减少。亚急性脱水主要为 ICFV 减少，ECFV 保持比较正常。急性脱水，例如呕吐、腹泻引起的脱水，ECFV34减少显著，ICFV 保持正常状态。择期手术前的禁食禁饮接近急性脱水状态。成人非消化道手术，一般在术前一日晚饭后开始禁食，至开始麻醉时是 12h ，有810ml/kg（每小时 0.70 8ml/kg）的水分丧失。小儿因水代谢率高，其水分丧失量为每小时 1.52.0ml/kg 。
11、术前输液的目的，在于纠正已存在的水、电解质平衡失常、贫血和低蛋白血症。对脱水病人，根据欠缺量在术前 23 日内予以纠正，保持尿量正常。三、麻醉手术期间病人体液改变与输液麻醉、手术期间病人体液改变分为生理性水、电解质代谢改变及麻醉药、手术引起的改变。（一）生理性水、电解质代谢改变麻醉中肾仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手术情况下，尿及隐性失水量与非手术时无大差异。当然如有过度通气或皮肤暴露在流动空气下，隐性失水量可增加。麻醉中机体对输液量增加的反应（排尿量）与非手术时不同。输液的体液负荷在每小时 20ml/kg 以内，看不到有意义的排尿，开始排尿后负荷量与尿量之比为 1：0.7、负荷量的 3
12、0%停留在体内，在清醒下其比值为 0.8 以上。有人报道手术中肾功能正常，还有人报道如手术时无体液负荷，则钠排泄量减少，如钠负荷为 1.0mmol/kg 以上，则钠排泄量呈线性增加，同时尿量亦相应地增加。总之，麻醉中由于排尿及隐性失水，水分丢失量为每小时23ml/kg 。(二）麻醉引起的改变有关麻醉药引起的体液量变化的研究报道不多。有报道乙醚使血浆量减少，巴比妥类使血浆量增加，但都能使 ECFV 减少；吗啡使 ECFV 增加、血浆量减少；氟烷使血浆量减少或增加尚无定论。体液量变化也受麻醉深度的影响。一般麻醉药有血管扩张作用，小静脉系统压力降低，有利于组织间液流入血管内，因而血浆量增加。麻醉效果
13、不够充分时，交感神经兴奋，使血浆量减少。麻醉药常通过内分泌系统对水、电解质产生间接效应，导致体液变化。氟烷、甲氧氟烷麻醉以及利多卡因脊麻时血中醛固酮浓度不升高，但乙醚麻醉使血中醛固酮浓度升高，因而使体内钠蓄积，使 ECFV 增加。吗啡麻醉时血中抗利尿激素（ADH）浓度不发生改变。麻醉中通气也对机体代谢及体液分布有影响。长时间间歇正压通气（IPPV）可使肺水蓄积，一般短时间的 IPPV 使 ADH 分泌减少，与自主呼吸比较尿量增加。但呼气末正压通气（PEEP）可使 ADH 分泌增多致尿量减少。麻醉中病人处于静息状态，可促使组织间液量增加，因体动有利于肌肉、皮肤等处组织间液回流到血管，而无体动时则
14、只靠淋巴转运，组织间液回流量较少，故组织间液增加。（三）手术引起的体液改变研究表明，手术时肾排钠功能减弱、致体内钠及水贮留，曾有主张术中减量输液，并推荐输含钠少的液体。除一般应激反应产生的水、电解质在体内蓄积外，还有其他影响35体液平衡的因素，如： 手术创伤引起的局部水肿； 由开放伤口尤其是由剖开的胸腔或腹腔的蒸发； 由手术伤口组织渗出； 因通气量增加引起的经肺丧失水分增多； 因体温升高引起的水分丧失增加。尤以前三者对水平衡影响较大，现分述如下。1、手术创伤手术造成的组织损伤，使局部缓激肽等血管活性物质浓度升高，增加血管壁通透性，加上局部炎症使组织液 pH 降低，致组织间隙中的胶原纤维分子结构
15、发生变化，促进了分子间水分子的吸附和固定，进而促使组织间液间隙中贴附在粘多糖类细丝的液泡增大，其结果是组织间液转换成血浆的功能减弱。血浆也可渗到血管外的组织间隙中，导致循环血液量减少。这一部分血浆、组织间液固定在受伤组织中，称为细胞外液的隔离，此部分细胞外液称为非功能性细胞外液，形成所谓第三间隙液。肝、胆手术时手术部位隔离的 ECFV 至少有 10001500ml。研究得知，一般腹腔内手术浆膜下隔离液量为5002000ml（平均 1 500ml），皮肤切口处也产生隔离液，以手术后 23 日为最高，持续 1015 日。而腹腔浆膜下隔离液则由手术中开始产生，手术结束时达最高。此手术创伤产生的细胞外
16、液隔离，使保持机体循环功能的内稳态所必需的功能性细胞外液量减少，有破坏机体整体内稳定的危险。2、开放伤口的水分蒸发 一般手术野组织均有水分蒸发。开放的胸腔内因心脏的运动及肺的伸缩，使水分的蒸发增加。成人腹腔脏器表面积超过 2m2，当腹腔开放后其蒸发的水分量几乎与平时的隐性失水量相等，甚至于超过，相当于每小时 0.81.2ml/kg，50kg 体重病人 3h 手术可丧失水分为 150200ml。3、渗出 由手术创面流出的组织液、淋巴液，流出量因部位而不同，一般浆膜面流出多，淋巴管、淋巴结多的部位流出多，骨、肌肉等处手术时组织液丧失量少。腹腔内手术平均丧失 50100ml，脊髓手术时蛛网膜下隙开放
17、可流出脑脊液 300400ml。4、过度通气麻醉中自主呼吸病人由呼吸道丧失水分并不多，半紧闭法控制呼吸时水分丧失较多，使用 Jackson-Rees 回路水分丧失也较多。气管插管后水分直接由肺排出，使水分丧失增加。5、体温升高 体温升高后产热增加，如此时体表散热增加，水分丢失也增加，因此常不易察觉体温升高。6、出血 引起的体液量改变出血时必然伴有血容量、ECFV 暂时性减少，但血浆量、ECFV 可较快恢复。健康人失血 1000ml 时血浆量可减少 540ml，1h 后恢复约 200ml，24h 后完全恢复到出血前的血浆量。出血为循环血量的 35%40%时，收缩压可降至 40mmHg，90 分钟
18、后 ECFV 可恢复到出血前的 96% ，但肝的 ECFV 的减少如故，ECFV 迅速恢复可能与低血压时血糖升高、渗透压升高将 ICFV 引出细胞外有关，此外，因肝组织间液中白蛋白多，其组织间液的流出有助于血浆量恢复。(四）麻醉手术期间输液麻醉、手术期间输液，一方面是为了满足病人正常的代谢需要，另一方面是为了补充手术创伤所致的失血、体液额外丧失和转移。麻醉者要根据病人和手术的具体情况确定输液剂的种类、量和速度，妥善进行输液。1、一般麻醉中输液 在全身麻醉过程中以每小时 3.04.0ml/kg 的速度行维持36输液，以维持水、电解质的出入平衡，但实际上常于麻醉开始后 1h 内输入2030ml/k
19、g，这是因麻醉药常使周围血管扩张，心排出量减少，致血压下降而采取的措施。待循环稳定后再以每小时 34 ml/kg 的速度维持输液，此时体内水、电解质量虽有盈余，但可保证循环稳定。对椎管内麻醉发生的血压下降，也常用输液疗法治疗，但较全麻时所需液量较少。神经阻滞麻醉下输液负荷引起的利尿效应较全麻出现快。应用吸入气体不经湿化处理的机械通气时，从呼吸道丧失的水分增加，输液量应适当增加。2、手术进行中的输液除上述麻醉中输液外，对手术创伤引起的功能性细胞外液丧失应以乳酸钠林格液补充，其用量为脑手术 02 ml/kg，手、足手术 25 ml/kg，面、颈、胸、下腹、上臂、大腿 510 ml/kg，上腹部 1
20、015 ml/kg。对开胸、开腹引起水分蒸发增加，发热、过度通气引起的水丧失，可给予5%10%葡萄糖液。由于手术创伤造成的儿茶酚胺释放导致胰岛素作用障碍，使手术中葡萄糖利用降低，因此，手术中葡萄糖的补给不宜过多只需满足脑细胞和红细胞的代谢需要（正常大约 0.3g/（kg.h） 。3、出血的补液对 1015ml/mg 体重的出血可用细胞外液补充液 2030 ml/kg补充；出血量达 15ml/kg 以上时，应输血或输血浆代用品。四、麻醉手术期间输血正确掌握麻醉、手术中输血可以迅速纠正失血量，保证手术成功及病人安全，对外科发展起重要作用。麻醉手术期保持细胞外液容量及循环血液中各种成分的相对稳定是保
21、证毛细血管床得到有效灌注、决定各间隙间液体正常交换、有效支持组织细胞正常代谢的关键。这对增加外科病人对手术的耐受能力，促进手术后伤口愈合和疾病的恢复十分重要，因此在麻醉手术期间出现有效循环量减少或血液成分明显变化时，都应进行成分输血治疗。但近年来由于输血并发肝炎及艾滋病的情况日益增多，因此麻醉医师对术中输血应采取慎重态度。一般认为对不贫血的成人，1500 ml 以内失血可不输血，而代之以失血量 34 倍的平衡盐液，或相当于失血量的代血浆溶液。当大量输血时，为避免循环负担过重，应行 CVP 或 PCWF 监测。有关输血的适应证、方法、输血反应、大量输血及成分输血等具体问题详见危重病医学 。（曾因明 胡兴国）37
