1、1诊糖尿病诊断与鉴别诊断诊断糖尿病应根据家族史、患病史、临床表现、血糖等生化检查而定，并应对糖尿病类型、代谢紊乱程度以及对存在的并发症和伴随症及其病情程度作出估计，还须排除其他类型糖尿病。一诊断糖尿病典型病例有“三多”症群，轻证无症状者诊断完全靠化验，常在健康查体或因其它疾病而偶然发现，不少病者首先发现并发症，然后追溯及本病，但不论有无症状或并发症，关键在于首先考虑到本病的可能性而进行血糖等检查方可确诊。（一）诊断标准我国在 1981 年全国糖尿病协作组会议上指定了国内的糖尿病诊断标准，但由于全世界各地已广泛应用世界卫生组织指定的诊断标准，因此国内糖尿病专家后来也提倡采用世界卫生组织的诊断标准
2、，以便与世界各地统一起来，这样可以加强与世界各国的交流及具有国际间合作的可能性。因此国内指定的糖尿病诊断标准早已不用，目前国内使用的是世界卫生组织指定的诊断标准。11997 年美国糖尿病协会诊断标准1995 年美国糖尿病协会（ADA）对 1985 年的世界卫生组织（WHO）的诊断标准进行了重新讨论，并修改了诊断标准，于 1997 年公布了这一诊断标准（见表1）2表1 1997 年 ADA 糖尿病诊断标准1具有糖尿病症状，任意血糖浓度11.1mmol/L。任意血糖是指一天中任何时间，与是否进食无关。2空腹血糖浓度7.0mmol/L 。空腹是指禁食 8 小时之后。空腹血浆葡萄糖（FPG ）的分类：
3、6.0mmol/L为正常，6.0mmol/L7.0 mmol/L 为空腹血糖过高（未达糖尿病，简称 IFG） ， 7.0mmol/L 为糖尿病。3疑有糖尿病者在接受 75 克葡萄糖耐量试验，服糖 2 小时血糖11.1/L。具有以上三项情况之一即可拟诊为糖尿病，但是必须在第二天重复检查后方能确诊。4糖耐量减低诊断标准：空腹血糖6.1mmol/L 但7.0mmol/L 者；或 OGTT 试验 2 小时血液7.8mmol/L 但11.1mmol/L 者；OGTT 试验除孕妇外，只需测 0 小时和 2 小时血糖即可。与 1985 年世界卫生组织的诊断标准相比，ADA 标准主要有两点不同：将空腹血糖的诊
4、断标准由原来的 7.8mmol/L改为 7.0mmol/L，其理由是大量流行病学资料分析均显示大部分 2 型糖尿病在初诊时就已伴有糖尿病的多种并发症，尽管许多空腹血糖增高（7.0mmol/L ）者餐后 2 小时血糖水平也高（11.1mmol/L） ，也有仅表现为空腹血糖增高者。在临床实际工作中测定空腹血糖更实用，因此，为了做到早诊断、早治疗，ADA 决定降低诊断糖尿病的空腹血糖水平。简化了OGTT 的检测方法，做 OGTT 试验除孕妇外只需观察 0 小时和 2 小时的血糖即可，无需再测 0 小时、30 分钟、1 小时、2小时的血糖值。上述修改有可能使更多的糖尿病得到早期诊断、早期治疗，减少并发
5、症的发生。有部分患者虽然血糖水平达不3到上述糖尿病诊断标准，但又比正常人高，诊断为糖耐量降低。新的诊断标准强调了加强糖尿病普查的重要性，建议所有 45 岁以上成人都应每 3 年进行一次有关糖尿病的检查。对于下列一些情况则应在更年轻时就进行定期检查，而且检查频率要增加：肥胖（体重已达到标准体重的 120%或体重指数超过正常的 27kg/m2） ，有糖尿病家族史，有妊娠糖尿病史或曾分娩过巨达婴儿（体重4.1kg） ，高血压，高脂血症。曾出现糖耐量降低。21998 年世界卫生组织诊断标准1998 年 7 月世界卫生组织（WHO）公布了新的糖尿病诊断标准，世界卫生组织糖尿病咨询委员会临时报告指出，医生
6、在作出糖尿病的诊断时应能充分肯定其依据的准确性，注意将有明显症状和高血糖者与无症状而血糖仅稍高于正常值上限者区分，在急性感染、外伤、其它应激情况时严重高血糖可能是短暂的，不能作为诊断糖尿病的依据。对无症状者应注意血糖化验的重复性，新的诊断标准认为对无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能做出诊断。我国糖尿病学会于 1999 年 10月决定采用 1998 年新的 WHO 诊断标准。WHO 公布的糖尿病及其它类型高血糖的诊断标准见表2。4表2 糖尿病及其它类型高血糖的诊断标准（WHO 糖尿病咨询委员会临时性报告，1998 年）血糖浓度：mmol/L（mg/dl）全 血 血浆静脉 毛细血管 静脉糖尿
7、病空腹和（或）服糖后 1 小时6.1（110）10.0（180） 6.1（110）11.1（200）7.0（126）11.1（200）糖耐量降低（IGT） 空腹（如有检测）和服糖后 2 小时6.1（110）6.710.06.1（110）7.811.17.0（126）7.811.1空腹血糖过高（IFG）服糖后 2 小时（如有检测）5.66.1 6.7（120） 5.66.17.8（140）6.17.07.8（140）532003 年美国糖尿病学会的新诊断标准美国糖尿病学会基于 1997 年标准以来得到的新的研究数据，于 2003 年对糖尿病的诊断标准进行了新的修订，其新诊断标准的要点如下：（1）
8、建议使用空腹血糖诊断糖尿病。区分糖尿病和非糖尿病的标准从空腹血浆葡萄糖（）140mg/dL（7.8mmol/L）降到 126mg/dL（7.0mmol/L） 。（2）正常空腹血糖定义为110mg/dL（.mmol/L） ，空腹血糖过高（）的诊断标准下调至 100mg/dL（5.5mmol/L） 。（）对新诊断的糖尿病病人，建议在初始测试后作一个确认测试。（）糖耐量降低的标准为126mg/dL，但 75 克（小时）为140199mg/dL。这个新提出的糖耐量降低的定义会增加患有糖耐量降低者的人数，因此增加从包括体重减少、运动等在内的高强度生活方式改变而受益的人数。（）建议作为诊断糖尿病的额外标准
9、。原因是缺少国际化的参照标准，以及身体其它状况的混淆（例如妊娠、尿毒症、血红蛋白病、输血和溶血性贫血等） 。依然被建议用作观察治疗效果的一个指标。（）和小时都可以用来诊断，但是具有易于使用的优点（无须等待，耐受性强） ，结果可重复性强，可靠性高，费用低。目前还没有足够的证据表明哪种测试更优。测试结果为非正常后，建议采用小时。（）目前还不清楚，治疗无症状的小时增高或改变空腹系统标准和糖耐量降低的标准是否会减少心脏病的病死率。美国糖尿病学会制定的新标准中最突出的特点是将空腹血糖过高（）标准从110mg/dL(6.1mmol/L)降到 100mg/dL(5.5mmol/L)，这项新的标准将使糖尿病前
10、期的诊断人数增加达约 20%，因为越来越多的证据显示，当空腹血糖达到 100mg/dL(5.5 mmol/L)时糖尿病危险性显著增加。此举的目的在于引起临床医师的重视，将更有助于医师鉴别高危病人，并实施及时的干预。美国糖尿病学会建议年龄 45 岁以上的人，特别是那些体重超重的人，都应该做糖尿病或糖尿病前期的筛查，如果正常，每 3 年作 1 次，那些由于肥胖、家族史、妊娠糖尿病、或其它已知的糖尿病危险因素而有糖尿病患病高危险的人应该每 12 年筛查 1 次。(二)WHO 标准和 ADA 标准的差异目前糖尿病的诊断策略主要有 WHO 和 ADA 的两种意见，1997 年 ADA 专家委员会重新审定
11、了自 1979 年起沿用的糖尿病诊断标准，提出将空腹血糖诊断糖尿病的切点自140mg/dl（7.8mmol/L）下调至 126mg/dl（7.0mmol/L） 。ADA 认为在糖尿病诊断过程中，检测空腹血糖较测负荷后血糖更方便、更便宜、重复性高，因此推崇检测空腹血糖的诊断价值。正因为这一原因，导致低估糖尿病与糖耐量降低的患病率。ADA 将空腹血糖7.0mmol/L 而口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h11.1mmol/L 者，并不诊断为糖尿病，而归属于单一性负荷后高血糖（IPH） ；ADA 认为 IPH 是一种多见于老年人、预后并不太严重的糖代谢异常。然而，包括 DECODE、墨尔本国际糖尿病
12、研究所、美国第二次国家健康与营养调查（NHANES）等研究均表明，IPH 在糖尿病中尤其是老年人中患病率较高，其全部原因死亡及心血管原因死亡风险明显高于非糖尿病患者。WHO1998 年的诊断标准认为，糖尿病诊断的理想方法应为同时采用空腹血糖及 OGTT2 小时血糖值，WHO 主张常规应用OGTT，因为这一糖尿病诊断“金标准”可发现更多有机会从治疗中获益的个体。WHO 这一建议与 1997 年 ADA 专家委员会文件有明显不同，后者更推崇空腹血糖，从而低估了负荷后糖代谢异常者；前者更强调糖尿病诊断的敏感性，因此漏诊率低。ADA（1997）和 WHO（1998）诊断标准的主要分歧是：ADA 提出，
13、单纯FPG7.0mmol/L 就可诊断糖尿病，而且不推荐做 OGTT；WHO 推荐，血糖如果为6511.1mmol/L，需做 OGTT。ADA1997 年糖尿病诊断标准与分型文件发表后，欧洲、亚洲、美国等多个研究中心对存档的大量流行病学资料进行分析表明，如果只测空腹血糖，则会漏掉大量糖尿病和糖耐量降低患者。以 DECODE 研究为例，1517 例糖尿病个体中，空腹和餐后血糖均达到糖尿病诊断标准的仅占 28% ，40%的患者只有空腹血糖达到诊断标准，31%的患者只有负荷后 2 小时血糖达到诊断标准。在负荷后 2 小时血糖达到糖尿病诊断标准的人群中，有 51%未能达到糖尿病空腹诊断标准；也就是说，
14、DECODE 研究诊断的糖尿病患者如果仅接受空腹血糖测点，那么有 51%可能会被漏诊。事实上，中国上海市糖尿病研究所以社区为基础开展的糖尿病抽查也显示，如果忽视 OGTT，可能漏诊 49%的新发糖尿病患者。目前，包括中国在内的全世界大多数地区采用 WHO 诊断标准，如此可避免漏诊大量以 IPH 为表现形式的糖尿病及 IGT。对 IPH 按糖尿病诊断、处理，对 IGT 进行干预以加强糖尿病的一级预防，是全球糖尿病防治发展总的趋势，也充分体现了对糖尿病及前期人群实现“早期诊断、早期干预、早期治疗”预防为主的主导思想。经过 2003 年的修订，ADA 对正常空腹血糖水平的要求更加严格，空腹血糖用于诊
15、断的敏感性达到加强。采纳修订后的 IFG 诊断标准， 大约可以多诊断 1/51/4 处于糖尿病前期的人群。早期诊断、及时干预处于糖尿病前期阶段的人群，本身就是防治糖尿病的重要一环。ADA 先后于 1997 年和 2003 年分别下调糖尿病和空腹血糖过高的诊断标准本身，就反映了 ADA 希望通过提高空腹血糖诊断的敏感性，降低漏诊机会所做的努力。OGTT 是临床诊断高血糖的最敏感手段，在日常面对具体患者时，采用 OGTT 可避免漏诊。在进行群体研究或体检时，对空腹血糖5.5mmol/L 的人群，采用 OGTT 可确诊是否合并负荷后血糖异常（糖耐量降低或糖尿病） 。这也正是 WHO 诊断标准所要求的
16、。二诊断流程对于糖尿病的诊断过程可归纳为一个诊断流程图，诊断流程图见表3。7表3 诊断流程图“三多一少”症状 肥胖、高血压、心血管病疑诊糖尿病查空腹血糖 6.1 6.17.0 确定7.0OGTT 2 小时后血糖 7.011.1 2 小时后血糖11.1 正常 IGT 糖尿病 症状 血免疫学指标检查 胰岛素、C 肽释放试验突出， 有酮 症 胰岛细胞抗体阳性等 低平曲线 延迟曲线 1 型糖尿病 2 型糖尿病8三鉴别诊断糖尿病的鉴别诊断非常重要，它主要排除其它原因引起的三多症状、尿糖阳性和各种继发性糖尿病。（一）多尿与糖尿病在医院工作中经常会遇到多饮、多尿的病人，要注意仔细分析病情，将其与糖尿病进行鉴
17、别。1尿崩症尿崩症是由于下丘脑神经垂体受损，抗利尿激素分泌减少或缺乏，以致引起肾脏肾小管和集合管对水分重吸收能力降低而大量排尿所致。病因分原发性和继发性两类，原发性是指原因不明者，继发性以肿瘤、炎症、颅脑外伤等多见。尿崩症的主要临床特征为多尿，相继引起多饮和烦渴，每日尿量和饮水量多在 5 升以上，甚至可高达 10 余升。尿比重低，多为 1.0001.004，尿中无其它病理成分。此外，病人常有食欲不振、疲倦乏力、皮肤干燥、口干、便秘、头痛失眠、体重减轻、精神焦虑等症状，多见 20 岁以下者。临床表现有以下 3 个特点：开始时尿量增多先于饮水量增多；多尿、多饮较重，逐日变化不大，呈持续性；多有下丘
18、脑神经垂体损害的临床证据如蝶鞍增大、破坏或钙化，视野缺损或其它炎症、外伤、手术等病史。2精神性多尿精神性多尿病因不完全明确，多有精神紧张因素，可能与调节泌尿和饮水的神经失调有关。多见于成年人，女性多见，多有精神不正常或神经官能症症状群。病人开始时先饮水量增多，后出现尿量增加，尿量增加又刺激下丘脑口渴中枢，饮入大量水形成恶性循环，多饮、多尿较轻，逐日波动大，呈间歇性。本病多尿是由于多饮所致，尿量每日 25 升不等，一般在解除精神因素后病情多自行缓解。3慢性肾功能衰竭许多慢性肾炎和肾盂肾炎等肾脏疾病也可出现多尿，尤其是夜尿多是慢性肾功能衰竭的早期表现，尿比重低，病人有蛋白尿、血尿、高血压、水肿等表
19、现，B 超显示双肾体积缩小，化验血肌苷等指标升高。4其它因素气候因素天气炎热时出汗过多可见饮水多，寒冷时汗腺挥发的水分减少也会出现相对尿量增多。老年男性常合并前列腺肥大、增生，可出现排尿次数增多，看似多尿，但仔细观察每日的总尿量并不多。总之，单纯多饮、多尿并不一定是糖尿病，应进一步检查血糖、尿糖及其它检查以明确诊断。（二）多食与糖尿病临床很多疾病可引起多食，需要与糖尿病之多食进行鉴别。1甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症时甲状腺激素分泌增多，糖、脂肪及蛋白质三大物质代谢加速，机体过度消耗能量；另一方面，肠吸收和肠蠕动加快，易产生饥饿感，这些因素均可引起多食。女性多见，临床主要表现为神经系统症状（
20、易激动、精神过敏、细颤） 、高代谢症群（怕热多汗、心慌、多食） 、甲状腺肿、突眼等，与糖尿病多食易鉴别。2胰岛素瘤即胰岛 细胞瘤，90%以上为良性瘤，可分秘大量胰岛素或类胰岛素样物质，使血糖下降，动静脉血中葡萄糖浓度差缩小，摄食中枢受刺激而引起饥饿、多食，久之则病人发生肥胖。由于本病易发生低血糖，病人常有神经精神症状，如饥饿、心慌、出虚汗、头晕、9记忆力下降、反应迟钝等，也容易与糖尿病鉴别。3皮质醇增多症皮质醇增多症可引起多食，机制目前尚不清楚，可能与以下因素有关：皮质醇可促进胃壁细胞增多、增高，胃酸和胃蛋白酶分泌增强，可反射性刺激摄食中枢引起食欲亢进；皮质激素增多，促进蛋白和脂肪分解，血中游
21、离脂肪酸及氨基酸水平升高，可能具有刺激摄食中枢的作用；皮质醇可促进糖异生、抑制糖利用，严重者可引起类固醇性糖尿病而发生多食。本病多见女性，以 2040 岁居多，临床主要表现为满月脸、向心性肥胖、高血压、多血质、骨质疏松、紫纹等，有典型症状和外貌，容易和糖尿病鉴别。4嗜铬细胞瘤 多食并不是本病的突出表现，临床主要表现为高血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱症群，多食可能与儿茶酚胺激素水平升高等因素刺激摄食中枢兴奋有关。5生长激素分泌过多如巨人症和肢端肥大症均可出现多食，这些疾病均可继发糖尿病，临床以面貌粗陋、手足肥大、皮肤粗厚、头痛、眩晕等为主要表现，有典型的临床症状。6下丘脑综合症下丘脑综合症系由
22、多种病因累及下丘脑所致的疾病，主要表现为睡眠、体温调节和性功能障碍、尿崩症、多食肥胖、精神失常、癫痫以及内分泌代谢功能、植物神经功能紊乱等。（三）糖尿与糖尿病未经系统治疗或血糖控制欠佳的糖尿病可有尿糖阳性，但尿糖阳性并不都是糖尿病，除糖尿外，许多肾脏疾病、内分泌疾病及其它应激因素也可引起尿糖阳性。1非葡萄糖糖尿多见先天遗传性疾病，如乳酸糖尿见于哺乳或孕妇及幼婴，果糖及戊糖尿见于进食大量水果后，但这些遗传性疾病一般现有尿糖测定方法不易测出这些物质，因此尿糖定性多为阴性，而班氏试剂可检出某些物质，呈阳性反应，又称假性糖尿。2非糖尿病性糖尿（1）饥饿性糖尿当饥饿相当时日后忽进大量糖类食物，胰岛由于适
23、应能力较差，胰岛素分泌一时不能适应，可产生糖尿及葡萄糖耐量降低。鉴别时要注意分析病情，注意饮食史、进食总量，空腹血糖正常甚至偏低，必要时可给予糖类每日 250 克以上，3 日后重查糖耐量试验。（2）滋养性糖尿进食后某些因素导致食物中的葡萄糖快速吸收，血糖上升明显，使胰岛素负担过重，暂时超过肾糖阈而发生糖尿，例胃十二直肠空肠吻合术后的倾倒综合症等，空腹血糖及糖耐量试验正常。但某些滋养性糖尿可能为早期糖尿病表现，应引起患者及家属的重视。（3）肾性糖尿由于先天缺陷肾小管再吸收糖的能力减低，肾糖阈低下，所以在正常血糖范围内出现糖尿，区别肾性糖尿的方法是同时测定尿糖和血糖，并做正规的糖耐量试验。肾性糖尿
24、病人要进行随访观察，因为有不少肾性糖尿病人在一段时间后由于某种致病因素而转变为真性糖尿病，故应定期检查。应重视对患者家族史的询问，必要时对所有家族成员行尿液检查，确定是否存在尿糖阳性的家族史。另外，肾炎、原发性肾病时也可因肾小管再吸收功能损伤而发生肾性糖尿，应与糖尿病性肾小球硬化症鉴别。（4）妊娠期糖尿有近 15%20%妇女在妊娠期间可因暂时肾糖阈降低而出现糖尿，分娩后糖尿消失。妊娠超过 3 个月后糖尿病多数为肾性，但须与原有的妊娠期糖尿病加以鉴别，必须进行产10后随访追查。（5）药物性假性糖尿一些药物如维生素 C、异烟肼、水杨酸盐、水合氯醛、吗啡、链霉素、非那西汀等在应用后也可出现尿糖假阳性
25、反应，故作诊断时必须了解患者的用药情况。由于现在多应用尿糖试纸检测尿糖，所用方法为葡萄糖氧化酶法，一般可避免假阳性，若用班氏液法则易出现假阳性。（6）应激性糖尿在某些应激情况下例脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗塞、手术等急性应激时，肾上腺糖皮质激素大量分泌，可比平时增加 10 倍以上，可拮抗胰岛素的正常生理功能，使血糖升高并出现尿糖，甚至 OGTT 异常，于应激反应消失 2 周均可恢复。但也有些病者患早期糖尿病，无明显临床症状，在应激状态下可变为典型的临床糖尿病。（7）肝源性糖尿各种严重的肝脏疾病，肝功能受损明显，不能将葡萄糖转化为肝糖原储存起来，而出现餐后糖尿和糖耐量异常。（8）内分泌代谢疾病
26、可引起糖耐量异常和糖尿，常见的疾病有甲状腺机能亢进症、皮质醇增多症、巨人症及肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤等，严重者可出现继发性糖尿病。（四）继发性糖尿病按目前世界卫生组织建议的最新病因分型原则，这些糖尿病属特异型，意思是指有特定的发病原因，包括 8 个方面的因素：胰岛 细胞功能基因确失、胰岛素作用的基因确失、胰腺疾病（胰腺炎、肿瘤、囊性纤维化、外伤或手术等） 、内分泌疾病，与引起上述糖尿的因素相似；药物或化学毒物；感染；不常见的免疫调节糖尿病；其它遗传病伴有糖尿病。这组糖尿病均由特定的原发疾病引起，是原发疾病的继发表现，所以过去通将称冠以“继发”二字，目前在糖尿病病因分型中以很少应用“原发性糖尿病”和“继发性糖尿病”的概念。
