1、第四节 糖尿病【糖尿病及其营养代谢变化的特点】1糖尿病是一组以长期高糖血症为主要特征的代谢紊乱综合征，其基本病理生理为胰岛素绝对或相对分泌不足，从而引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。其表现早期可无症状，病情加重可出现多尿、多食、消瘦、乏力等症状。2胰岛素缺乏情况下总的代谢改变是糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下，将加重三大营养物质的分解代谢，严重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。因此在治疗糖尿病时应重视对病人提供恰当的营养支持。（1）葡萄糖供给不足，机体必然动员脂肪代谢供给能量，容易发生酮症酸中毒。糖原分解及糖异生作用增加，
2、则容易出现反应性高血糖。因此适宜地给予碳水化合物，对提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。（2）摄入的蛋白质不足以弥补消耗，就会出现负氮平衡。若长期未予纠正，青少年糖尿病病人可有生长发育不良，成人则出现消瘦、贫血和衰弱，抗病能力下降，极易并发各种感染性疾病。因此足够的蛋白质供应是重要的治疗环节。（3）患糖尿病时，机体脂肪合成减少，分解加速，脂质代谢紊乱，从而引起血脂增高，甚至导致大血管和小血管动脉硬化。当脂肪摄入的种类与数量不当时可使高脂血症、脂肪肝，高血压等并发症加速出现。（4）由于糖尿病病人需限制主食和水果的摄入量，往往造成维生素的来源不足，尤其容易出现因缺乏维生素 B1 而引起
3、的手足麻木和多发性神经炎等。晚期糖尿病病人还常常合并营养障碍和多种维生素缺乏，成为糖尿病性神经病变的诱因之一。3由于糖尿病的特殊病理代谢，病人均有糖代谢异常。当机体处于创伤等应激状态时，导致明显的胰岛素抵抗，更加重糖代谢紊乱。由此所致的长期血糖控制不良可并发感染以及眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。【糖尿病的营养支持原则】1糖尿病营养支持的目的是提供适当的营养物质和热量，将血糖控制在基本接近正常水平(此点至关重要)，降低发生心血管疾病的危险因素，预防糖尿病的急慢性并发症，并改善整体健康状况，提高病人的生活质量。2糖尿病营养支持的原则是实行个体化营养治疗，避免给予热量过多或不足。可根据不同
4、病人和病情，选择可使血糖和血脂控制在较佳状态的营养方式、营养配方、输入方法和剂量，消除因高糖血症、脂肪、蛋白质代谢紊乱等引起的各种症状，避免各种急慢性并发症的发生。【糖尿病营养支持的实施要点】1对糖尿病病人应该及早进行营养指标的检测和营养评估，以指导制定营养治疗计划。及时的营养评估和营养治疗将有助于避免各种糖尿病并发症的发生。2血糖的动态监测对于热量的供给、胰岛素和降糖药的给予，以及有效的血糖控制至关重要。3糖尿病病人血糖控制的目标值为空腹血糖 4.446.66mmolL，睡前血糖5.557.77mmolL，糖化血红蛋白 7。应激状态下住院病人的血糖可保持在5.5511.1mmolL 之间，而
5、对病情平稳者则希望血糖稳定在 5.558.33mmol L。4营养支持的时机：对于近期体重丢失 1020的病人，如有中度或重度应激就应接受营养治疗。急性应激病人的分解状态常会持续 610 天以上，可有 20的体重丢失，故应迅速及时进行营养支持。5绝大部分糖尿病病人具有完整的消化道功能，营养支持的途径应首选肠内营养。肠内营养制剂中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例，有助于避免餐后高血糖的发生。不能管饲或不能耐受管饲的病人，可用肠外营养。6多数文献报道，糖尿病饮食推荐量标准为：蛋白质提供热量的 10-20，碳水化合物和脂肪提供热量的 80-90，同时每日应提供膳食纤维 2035g。目前国内已有
6、上市的糖尿病特异性肠内营养制剂，可酌情选用。7碳水化合物中提高膳食纤维的供给量，可加速食物在肠道里通过的时间，延缓葡萄糖的吸收，改善葡萄糖耐量。脂肪中 6570的热量由单不饱和脂肪酸提供，这既可提高脂肪能量比例，又可改善血脂状态，减少心脑血病变危险，还能使胃排空延迟，避免餐后高血糖的发生，减少胰岛素用量。8实施管饲必须考虑喂饲管的类型及部位、喂饲方法及速率、肠内营养制剂的配方等。如果选择经鼻胃管喂养，应采取持续不间断的给予方式。对于病情稳定的病人，重力滴注就可以收到较好的效果。以等渗低速为起点(30mlh) ，再逐渐缓慢增加，多数病人可以耐受空肠喂养。有重度胃麻痹的病人则可经空肠造口或胃造口管
7、实施。9I 型糖尿病以及合并严重感染、创伤、大手术和急性心肌梗死等的型糖尿病必须接受胰岛素治疗。10病人的胰岛素需要量受多种因素影响，如食品量和成分、病情轻重和稳定性，病人肥胖或消瘦、活动量、胰岛素抗体、受体激素和亲和力等。所以胰岛素用量、胰岛素类型和给予方式(如皮下注射、静脉输注等 )主要根据血糖控制情况来调节。胰岛素与营养液混合输注时有一定量的胰岛素会粘附于输液袋或输液管上，所以配制营养液后及时输注、以及密切监测血糖较为重要。11补充铬和锌可能有助于某些糖尿病病情的的控制。有报道谷氨酰胺可增加胰岛素介导的葡萄糖利用，使血糖降低。我是普外科的，我们外科的肠外营养大袋配比都是我们医生配的。可能
8、内科病人合并低蛋白血症的较少，反正外科病人合并低蛋白血症的很多，那么病人能量补充就希望靠葡萄糖和脂肪乳剂 2 者来完全提供，而氨基酸不作为直接功能让它去作为机体利用合成白蛋白（虽然理论上说每克氨基酸可以提供 4Kcal 热量） 。营养支持先算总热卡需要量，患者一般25Kcal-30Kcal/kg/d，60kg 病人 1500-1800Kcal，这个病人建议低热量也就是 1500ml，扣除肠内能提供的 200Kcal，肠外提供 1300Kcal；其次考虑热氮比，一般情况建议 150:1，一般来说氨基酸需要量 0.8-1.2g/kg/d，平均 1g/kg/d 吧，60kg 病人需要 60g 氨基酸
9、/d ，我们医院用的是华瑞制药的 8.5% 浓度的氨基酸（乐凡命） ，这样就需要 750ml，提供63.75g 氨基酸，可以不考虑它提供的热量；三是能量提供中的葡萄糖和脂肪的比例，一般来说葡萄糖提供 60%-70%的热量，脂肪提供 30-40%的热量，这样 20%脂肪乳 250ml，提供约 450kcal 热量，占能量比 34.6%，剩余 850Kcal 能量要通过葡萄糖提供，总共需要约200g 葡萄糖，如果病人有补液容量限制，可以用 10%葡萄糖 1000ml 加 50%葡萄糖200ml，这样大袋液体总量约 2250ml，PN 总热卡 1300，氨基酸总量 63.75g，葡萄糖的最终浓度不足
10、 10%，可以通过外周静脉输入，但是如果通过中心静脉输入那更加安全。再算能量，按 25Kcal/Kg 算，这个患者需要的能量为 1500Kcal，减去肠内营养的200Kcal，剩余的 1300Kcal 需静脉给予。葡萄糖注射液提供基本的能量，复方氨基酸注射液提供氮源，脂肪乳剂提供了高的能量，双能源能量供应更合理。在能量分配方面，非蛋白热卡(NPC)占 85%，其中碳水化合物（糖）占 NPC 50-70%（200-300g/d ） ，脂肪（乳化脂肪）占 NPC 30-50%（50-100g/d） ，蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） ，热氮比：100-150kCal：1gN，糖脂比：
11、7：35：5 。所以在三升袋中我们糖用 5%GNs 1000ml，10% Gs 500ml 再加 50% Gs 150ml，糖共为175g，热量 700Kcal。脂肪可用 20%的 300ml，热量为 540Kcal。氨基酸主要作用为合成蛋白质，一般情况下不计算热量，我们这里给 10%的 500ml。三大基本营养物质基本补齐，另外还需要其它营养物质如 Ca、Mg、P、多种维生素（水溶性、脂溶性） ，微量元素等，现在多数有相应的产品可供选择。PN 时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者，一般每供给热卡 1000kcal， 增加补氯化钾1g，加上每天的生理需要量，需加入钾 5g，即 10% Kcl 50ml。三升袋中胰岛素的用量一般可用到 6：1，若有糖尿病的话可用到 3：1，一般需根据血糖调整用量。现在基本上把三升袋配好了，一般三升袋的量应稍小于生理需要量，为其他的治疗用药提供液体空间。开始场外营养时最好每天检测生化、肝功等指标，待各指标逐渐平稳后逐渐延长检测的间期。肠外营养因浓度相对较高，多通过深静脉输注。其中 60%由糖供应，40%由脂肪乳供能，氨基酸每日每公斤 1.0-1.5g。三大物质的量就出来，钠、钾就根据检验补充。
