1、糖尿病低血糖症的发病特点及预防主讲人 柳冬日期低血糖的临床表现可因不同的病因、血糖下降程度和速度、个体反应性和耐受性而表现多样化。当糖尿病患者血糖快速下降时，首当其冲的是大脑皮质受抑制，出现意识朦胧、定向能力与识别能力丧失及言语不清；当皮质下受抑制时，产生躁动不安、心动过速及瞳孔散大; 当累及中脑时，出现阵发性惊厥，并很快陷入低血糖昏迷。有些患者，特别是不稳定型及幼年型糖尿病患者，或胰岛素过量者，低血糖反应不易自行缓解，且呈现恶性的低血糖反应症状，加急性精神病或癫痫样抽搐及迅速进入严重昏迷状态。1 低血糖的临床表现1.1 交感神经兴奋的表现因大量肾上腺素的释放，可出现心慌、出汗、饥饿、手抖、视
2、物模糊、面色苍白、软弱无力、肢凉震颤、血压轻度升高等症状。1.2 中枢神经系统症状葡萄糖为脑部的主要能源，一旦低血糖发生即可出现脑功能障碍症状，包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、锥体束征阳性、意识障碍、直至昏迷。1.3 部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态，持续时间长（一般可达 6 小时） ，另外，症状严重的低血糖可导致中枢神经系统不可逆转的损害。2 低血糖的诊断标准2.1 对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大的差异、症状与血糖值可能不同步。当血糖小于 2.8mmol/L，可以诊断为低血糖症。但绝
3、大多数健康人在血糖低于 2.5mmoL/L时发生神经低血糖 而有些妇女和儿童在血糖低 2.5mmol/L 时并无任何症状，相反，合并广泛动脉硬化的老年人可能在血糖降至 3.33mmol/L 时即发生神经低血糖。2.2 一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。3 低血糖症的分类31 反应性低血糖 少数 2 型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多发生在餐后 45 小时，尤以单纯进食碳水化合物时为著。32 药物性低血糖 糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素
4、治疗中低血糖症常见；口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症的发生。4 糖尿病患者发生低血糖的常见原因41 胰岛素使用不当或过量胰岛素治疗是控制高血糖的最有效手段之一，而胰岛素注射过量或剂型选择不当很容易发生低血糖现象。长效胰岛素类似物与中效胰岛素相比，可以有效减少低血糖发生的风险。42 口服降糖药物使用不当在口服降血糖药物中磺脲类药物的作用较强且半衰期长，作用持久，代谢缓慢，易发生低血糖。尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者，并有可能在停药后低血糖仍反复发作。43 饮食不规律或应激状态时未及时调整治疗方案食物摄入不足或机体各种应激状态下如感染、手术
5、、创伤等或精神应激常导致胰岛素的需要量增加以控制高血糖，一旦应激状态缓解或消除 胰岛素剂量未及时调整而发生低血糖。44 过量运动 糖尿病患者错误的选择运动时间如空腹、餐前运动或运动量过大时未能及时增加饮食量或减少降糖药物剂量。尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时，可明显促进胰岛素吸收，增加低血糖的风险。4.5 糖尿病胃瘫痪由于糖尿病自主神经病变，胃排空延迟，常使胰岛素治疗的患者反复发生餐后低血糖；4.6 肾功能减退 导致对胰岛素灭活和清除减少和降糖药物的清除率降低可发生低血糖。4.7 饮酒过量酒精有抑制肝糖原分解及异生作用，同时可增强胰岛素的降糖作用，过量饮酒可增加低血糖的发生率。4.8
6、 使用镇静药物 由于镇静、安眠类药物可能加重脑垂体前叶功能减退的症状，使升血糖激素分泌进一步减少，导致低血糖。4.9 使用磺脲类药物治疗时可能与其它药物发生作用如水杨酸类、磺胺、-受体阻滞剂等可通过减弱葡萄糖异生，降低磺脲与血浆蛋白结合，降低药物在肝的代谢和肾的排泄等机制，增强磺脲类药物的降血糖效应而致低血糖。4.10 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后及在进行哺乳时易发生低血糖反应5 低血糖及一些需要注意的问题51 夜间发生的低血糖夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可能导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于 6.0
7、7.0mmol/L，则表明患者有可能在睡前需要加餐。52 “Somogyi” 效应患者在夜间发生低血糖，因在睡眠中未能察觉，继而在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。 “黎明现象” 即患者夜间血糖控制良好，也无低血糖的发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致。53 早期糖尿病性反应性低血糖多见于超重或肥胖的 2 型糖尿病患者发病的早期， 细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖，高血糖又刺激 细胞，引起高胰岛素血症，在进食 45 小时出现低血糖反应。54 无意识性低血糖1
8、 型糖尿病患者病程超过 20 年后，有 50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时也容易发生反复的低血糖。6 低血糖的预防 61 加强健康宣教，对病人及家属做糖尿病相关知识的教育，以便于及早发现病情变化、及早诊治，减少危害。62 要明确告知正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的可能性。让患者了解在降糖治疗中，需要经常监测血糖。口服降糖药及胰岛素的使用，要在医生的指导下适当调整药物剂量。同时在治疗的过程中如出现特殊情况也应调整药物剂量，如出现腹泻、进食减少等等。6
9、3 初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物的剂量。64 饮食要规律，养成良好的生活习惯，饮食定时定量，保持每日基本稳定的摄食量。如食欲不佳或体力活动增加时应及时调整药量，出现其他合并症时要及时就诊。65 慎用镇静类药物及减少饮酒，对于血糖控制不良，正在服用降糖药物或注射胰岛素的病人，原则上应禁止饮酒。66 运动可使糖尿病病人血糖降低，提高胰岛素的敏感性，改善精神面貌等。但是对于糖尿病病人来说，主张中、轻度的运动方式。剧烈运动可致低血糖发生，因此剧烈运动或体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。 67 自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率。对于夜间易发生低血糖的患者，睡前应监测血糖，如果血糖偏低，可在睡前适量加餐。对于无症状地低血糖患者应加强血糖监测，及时降低胰岛素的剂量，调整饮食和运动治疗方案。 总之，低血糖时体内对抗胰岛素的激素如胰高血糖素、生长激素、肾上腺皮质激素及肾上腺素等分泌显著升高。因而每次低血糖后，血糖升高，尿糖增多，可导致糖尿病病情加重。严重的低血糖和低血糖昏迷，可造成神经系统的损害，如不及时进行抢救治疗，可导致严重的并发症甚至危及生命。因此，应加强对糖尿病患者的健康教育，使其对低血糖症的预防及早期识别充分认识，从而提高广大糖尿病患者的生活质量。
