1、经椎板间孔穿刺化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究中华疼痛学会第十临床中心、四川省科学城医院疼痛科 吴云松胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症在国内已应用 28 年之久，但由于所用方法不同，临床治疗效果差异很大，而且发生了一些较为严重的并发症。为此，学术界对该疗法产生了激烈的争论。分析其原因，主要的问题是由于以前的穿刺入路未能直接将药物注射至突出物内。理论上讲， “药达病所，酶达底物 ” 才是胶原酶化学溶解术的最高境界。只有将胶原酶直接注入并弥散至整个突出物内，才能使胶原酶对突出的髓核组织产生充分的化学分解作用，用最小的药物剂量消除突出物而达到治疗目的。为了寻求这样理想的治疗方法，我们通过影像
2、学和脊柱标本对腰段脊椎进行了临床研究，并在此基础上设计了经椎板间孔穿刺入路行腰椎间盘化学溶解术的治疗方法，并成功地应用于治疗 358 例腰椎间盘突出症，取得了良好的效果，现报告如下：第一部分经椎板间孔入路的解剖学研究和方法设计资 料 与 方 法随机抽查成年男女腰椎正侧位片和 CT 片各 50 例，年龄 30-65 岁，观察椎板间孔的形态、大小及椎板间孔最大横径与相应椎间盘的位置关系，测定椎板间孔最大横径和相应层面硬膜囊及硬膜外侧腔的宽度。并在此基础上设计了经椎板间孔穿刺入路，应用于临床，观察其穿刺成功率.椎板间孔及穿刺入路腰椎椎板间孔呈梨形，由上至下逐渐变大，椎板间孔最大横径逐渐增宽，而硬膜囊
3、却逐渐变小，因而硬膜外侧腔逐渐增宽，其 CT 测定数据见表 1；L5-S1 所有病例椎板间孔最大横径均与之椎间盘在同一层面，L4-5 男 48 例，女 47 例在同一层面，其余节段均位于相应椎板间孔最大横径横切面之上方。38 例病人髂嵴过高，显示经后外侧入路行L5-S1 穿刺困难。而 L4-5、L5-S1 经椎板间孔穿刺，穿刺针可直接进入椎间盘。从表 1 可以看出：L2-3、L3-4 、L4-5、L5-S1 硬膜外侧腔宽度分别为：男-0.281.58、1.731.80、4.642.00 、7.311.69，女-0.851.49、0.881.47、3.701.65、6.281.42。经椎板间孔穿
4、刺时，穿刺针可直接通过硬膜外侧腔和突出的椎间盘组织进入椎间盘内，根据不同病变可将药物注射到椎间盘或突出物内。穿刺方法体位患者俯卧于 CT 台上，下腹部垫一薄枕。穿刺定位参照术前腰椎 CT 片，确定拟行穿刺的病变椎间隙，并做好标记，行病变椎间盘 CT 扫描，进一步确定病变椎间盘。在 CT 显视屏上测量椎板间孔最大横径，皮肤至突出部位椎体后缘的距离，观察棘突下缘与病变椎间盘的位置关系。打开 CT 光标，在皮肤上做一横线标记，进一步确定病变椎间盘的椎间隙，经该间隙正中点垂直向患侧旁开 1/2 椎板间孔最大横径为穿刺点，并做好标记。穿刺注药常规消毒铺巾，局部浸润麻醉至小关节，用 25 号穿刺针经椎板间
5、孔外缘穿刺通过硬膜外侧腔进入椎间盘，穿刺角度视突出物的部位而定，触及椎间盘纤维环时患者腰部有酸胀感。再次 CT 扫描，确定穿刺针是否经突出物进入病变椎间盘内，穿刺成功时可见穿刺针经过硬膜外侧腔、突出物进入盘内，根据 CT 扫描调节穿刺针的位置，确认针尖位于突出物内即可注药。如果突出物较大，CT 显示穿刺针未通过硬膜囊的患者，可在突出物内注药后，接注射器，边退针边向针栓加压，待阻力突然降低时针尖已退至硬膜外侧腔，突出物的表面，反复回抽无脑脊液和血方可注药。注药后需观察 10 分钟左右，无不良反应，送回病房，密切观察有无过敏反应及下肢感觉、运动及反射等情况。我们已成功应用上述方法行胶原酶化学溶解术
6、 358 例获得了成功，具体资料见第二部分。第二部分经椎板间孔穿刺化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究 一般资料按照胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的适应证，选择腰椎间盘突出病人共 452 例，随机分为 A、B 两组，A 组 358 例，采用经椎板间孔穿刺入路行突出物内注射，男 217 例，女 141 例，年龄 23-76岁，平均 474,23 岁，病程 3 月-15 年，其中 L3-4 1 例、L4-5 156 例、L5-S1 144 例、L3-4/L4-5 45 例、L4-5/L5-S1 12 例，术后复发 9 例，均为超过 1cm 巨大突出。B 组 94 例，采用经小关节内侧缘、椎板
7、外切迹和经椎间孔行盘外注射或经后外侧入路行盘内注射，男 52 例，女 42例，年龄 19-76 岁，平均 523.12 岁，病程 3 月-12 年，其中 L3-4 4例、L4-5 40 例、L5-S1 14 例、L3-4/L4-5 11 例、L4-5/L5-S1 25 例。术前准备常规检查血、尿常规，肝功、肾功和血糖，胸片和心电图。训练床上大小便。谈话并签署手术知情同意书。术前建立静脉通道，滴注 5%葡萄糖 250ml 加地塞米松 10mg，准备急救设备和药品。 术后处理凡突出物内和盘内注药者，术后采用平卧、屈髋屈膝位，盘外注射和突出物表面注药者俯卧 3 小时后平卧。术后应用抗生素 5-7 天
8、，术后第 2 天常规行腰椎硬膜外神经阻滞，对椎间孔型突出或巨大脱出者每天静滴 20%甘露醇 250ml，连续应用 3 天。疗效评定根据改良的 Macnab 疗效评定标准进行疗效评定，评定时间为 6 个月以上，并行 A、B 组对照。 统计学处理剂量数据以均数标准差（xs）表示，组间采用方差分析，数据资料用卡方检验。结果 1.A、B 两组病人的性别、年龄、病程和病变椎间盘节段分布无显著性差异（P0.05 ）2疗效评定结果见表 2 优良率 A 组 91.3%、B 组 66%，两组比较有显著性差异（P0.001)。有效率 A 组 96.4%、B 组 87%，两组比较有显著性差异（P0.01 ） 。 A
9、 组中 9 例外科手术后复发的病例，其突出物均在 1cm 以上，临床症状较重，影像学显示有硬膜外腔粘连。在 CT 引导下经椎板间孔入路穿刺行突出物内注射均获得了良好的治疗效果。1 例 L4-5 椎间盘突出化学溶解术 2 年后，同一节段复发行外科手术治疗。B 组中 2 例外侧型突出病人（突出物超过 1cm）采用椎板外切迹穿刺入路行髓核溶解术，术后症状无任何缓解，因疼痛剧烈于两周后行手术治疗。另 1例本院病人，L4-5 椎间盘较大的突出，经后外侧入路行盘内注射，6月后症状无改善，CT 复查盘内溶解征象明显，但突出物无溶解征象，再次经椎板间孔入路行突出物内注射，1 年后痊愈复查 CT 突出物完全消失
10、。3. 穿刺的情况：A 组 357 例穿刺成功，所有穿刺成功病例均可见到穿刺针经过突出物进入椎间盘内，然后将穿刺针退至突出物内注药。一例因椎板间孔畸形穿刺失败;另 1 例因过度肥胖无法准确确定病变椎间隙，穿刺失败，3 天后再次经椎板间孔行化学溶解术，经 CT 正位扫描像确定椎板间孔外缘的位置作为穿刺点，顺利穿刺成功。B 组 6 例因髂棘的位置较高，经后外侧入路穿刺无法进入椎间盘内而改行小关节内侧缘穿刺行盘外注射。另外 2 例外侧型突出病人（突出物超过 1cm）采用椎板外切迹穿刺入路行髓核溶解术，术后症状无任何缓解，因疼痛剧烈于两周后行手术治疗。4.影像学随访结果66 例病人溶核术后 6-12
11、个月复查 CT， A 组 58 例，其中 54 例突出物消失，椎间盘恢复正常，4 例显示椎间盘及突出物缩小，有密度改变。B 组 8 例，其中 5 例显示椎间盘及突出物缩小，3 例突出物无明显改变。 5. 副作用及并发症见表 3从表 3 可以看出盘内注射和突出物内注射腰腿痛的发生率较高，但疼痛的程度较轻，经神经阻滞及对症治疗后疼痛缓解。尿潴留主要与病人不习惯在床上解小便有关，给予一次性导尿后恢复。足背伸肌力下降 4 例，在 2-5 个月内完全恢复。A 组有 1 例化学溶解术后 15 天因搬动重物致突出物脱落于椎管内引起剧烈腰腿痛，行手术治疗。过敏性皮疹 1 例，肌注非那更后皮疹消退。1 例化学溶
12、解术 4 月后椎管内感染，因患者同时伴有神经根管狭窄，手术治疗后痊愈。表 3 副作用及并发症讨 论经椎板间孔穿刺入路的可行性及优点资料表明经椎板间孔穿刺入路穿刺成功率高，穿刺针经过硬膜外侧腔直接刺入突出物和椎间盘内，准确地将药物注射到突出的髓核组织内，直接溶解病灶，真正做到了药达病所，大大提高了临床治愈率。成功地解决了因髂棘位置过高造成的后外侧入路 L5-S1 穿刺困难的问题，穿刺成功率高。是治疗腰椎间盘突出化学溶解术较为理想的穿刺入路。 穿刺进针的方向应根据 CT 所测量的角度，椎间盘与椎间隙的对应关系和突出物的位置来确定。如果属于后外侧型或椎间孔型，穿刺针应紧靠椎板间孔外缘（小关节内缘）进
13、针，即可进入突出物和椎间盘内；如果属于中央型突出，穿刺针应向内侧有一定倾斜角度，对准突出物进针，即可进入突出物和椎间盘内。本组 358 例，仅 1 例穿刺失败，术后复查腰椎正位片发现椎板间孔畸形。其余病例穿刺针均顺利通过突出物进入椎间盘内，说明本穿刺入路是可行的。 该法的优点是能直接将药物注入突出的髓核组织内，如果穿刺针未通过硬膜囊，可同时行突出物内和突出物表面注药，对个别 L5-S1髂棘过高经后外侧入路穿刺困难的病人用此入路可顺利到达突出物。对于巨大的椎间盘突出和术后复发的巨大椎间盘突出，穿刺针很容易进入突出物内，通过对部分病例造影发现，注射的胶原酶大多在突出物内扩散，而盘内扩散较少，所以治
14、疗效果较好，很适合于上述 2 种情况的椎间盘突出症。而过去认为这是化学溶解术的禁忌症，但要强调术后 1 月内尽量卧床休息，切忌负重，以避免尚未完全溶解的髓核组织脱落于椎管内，引起神经压迫症状。经椎板间孔穿刺入路的并发症由于该入路注药均有不同剂量的药物进入椎间盘内，所以具有盘内注药的特征，容易发生术后腰腿痛和尿潴留。腰腿痛的原因是由于部分药物进入椎间盘引起盘内压增加所致，由于我们现在均采用每节段 600 单位胶原酶，其腰痛的程度较轻，经神经阻滞治疗后，症状很快好转。尿潴留大多是因病人术前未得到很好的训练，不习惯在床上解小便所致，因此术前锻炼很重要。 本组有 3 例术后出现足背伸肌力下降，均为外侧
15、型或椎间孔型巨大突出，经神经阻滞治疗后逐渐恢复，分析其原因可能与注入胶原酶后引起盘内和突出物内压力增高，加重了对神经根的压迫所致，通过神经阻滞疗法消除炎症、水肿，应用甘露醇脱水剂等治疗后，随着溶解作用的逐渐显现，盘内压和突出物内的压力降低，对神经的压迫逐渐解除，神经功能恢复，提示对椎间孔型巨大的椎间盘突出，应用此法要引起高度重视，可采用少量分次注药及术后应用脱水剂治疗。强调溶解术后 1 月内卧床休息可防止术后椎间隙狭窄和巨大突出物尚未完全溶解时过度负重而游离于椎管内的可能。术后应用神经阻滞疗法的必要性由于该方法将药物直接注入椎间盘及突出物内，导致盘内压的增高和突出物体积增大，可能会加重对神经的
16、压迫，以及穿刺时的组织损伤和病变本身的局部炎症改变，均可导致术后腰腿痛。尽管我们采用较小的药物剂量和容量，但仍有较多的病人发生术后腰腿痛，虽大多数病人疼痛的程度较轻，也有个别病人出现严重的腰腿痛症状.根据我们的临床观察，大多发生于术后第一天，以后逐渐减轻，我们常规采用术后第二天给予硬膜外神经阻滞治疗，缓解疼痛的效果很好，以后间隔 5-7 天治疗一次，共四次为一疗程。大多数病人在 1-2 次神经阻滞治疗后症状逐渐缓解。经椎板间孔穿刺溶核术注意事项1.该穿刺入路需经过椎管内进入突出物或椎间盘，为防止血管、神经的损伤，强调采用细针穿刺，我们采用 25G 进口腰穿针进行穿刺，未出现因穿刺引起的神经损伤
17、。术前需查流凝血时间，以防止有出血倾向的病人发生硬膜外血肿。2.需经 CT 扫描确认穿刺针在突出物、盘内、或硬膜外侧腔，回抽无血液、无脑脊液后方可注药；如果穿刺针经过硬膜囊，在突出物或盘内注药后需留针 5 分钟后方可拔针，禁止盘外注药，防止胶原酶进入蛛网膜下腔，引起严重的神经损害；术后去枕平卧 6-8 小时，防止头痛。3.严格按照化学溶解术的要求，术后密切观察有无过敏反应，尿潴留以及下肢的肌力、感觉和反射等情况。结 论经椎板间孔入路可准确地将胶原酶注入突出物内，治疗效果明显高于其他穿刺入路；尤其适合于巨大的腰椎间盘突出。成功地解决了因髂棘位置过高造成的后外侧入路 L5-S1 穿刺困难的问题，穿
18、刺成功率高。是治疗腰椎间盘突出化学溶解术较为理想的穿刺入路，但其并发症的发生率类似于盘内注射。本研究尚存在术后影像学复查病例太少，对照组病例不够。尚需对穿刺成功后注射药物在突出物及椎间盘内的分布情况进行观察与研究。第三部分五种穿刺入路化学溶解术造影剂分布情况的比较 目的比较五种化学溶解术穿刺入路注药后的药物分布情况，筛选出化学溶解术的最佳方案。 一般资料在我院行化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的 84 例患者，男 46 例，女 38 例，年龄 23-77 岁，平均 44.9813.00 岁，病程 3 月-10 年。其中 L3-41 例， L4-543 例 、L 5-S127 例、L 4-5/ L5
19、-S110 例、L 3-4/L4-51 例、L 3-4/L5-S12 例。总共 97 个椎间盘。采用经椎板间孔穿刺入路 60 个，其中 L4-5 29 个、L 5-S131 个。经后外侧穿刺入路 14 个，L 3-44 个、L 4-510 个。经椎板外切迹 10 个，L 4-5 6 个、L 5-S1 4 个。经椎间孔 5 个，均为 L4-5。经小关节内侧缘 8 个， L4-5 5 个、L 5-S1 3 个。方法穿刺成功注射胶原酶前注射造影剂欧乃派克，盘外注射 5ml，盘内注射 0.6ml。CT 扫描观察造影剂的分布。注射造影剂后，盘外注射的病例以 5mm 厚度扫描椎间盘及椎间盘上下各一层，观察
20、造影剂在盘内外及突出物内的分布情况。结 果 造影剂分布情况经椎板外切迹入路盘外注射：造影剂大部分集中在病变椎间盘上方层面的外上方硬膜外侧腔、前腔和神经根管，椎间盘层面突出物周围（外侧型）及硬膜外前腔仅见少量的造影剂，椎间盘下方层面造影剂更少。造影剂的分布受体位的影响，侧卧位时造影剂向对侧扩散增多，俯卧位时硬膜外前腔扩散增多。经小关节内侧缘入路盘外注射：造影剂大部分集中在病变椎间盘突出物周围（外侧型） 、硬膜外侧腔、前腔和神经根管。椎间盘上下两个层面造影剂相对较少，同样受体位的影响。经椎间孔入路盘外注射：造影剂大部分集中在突出物周围（外侧型） 、椎间孔和神经根管，部分病例穿刺针可通过突出物进入椎
21、间盘内。椎间盘上下两个层面造影剂相对较少，受体位的影响。经后外侧入路行盘内注射造影剂分布情况：造影剂大部分均匀分布在椎间盘内，以中部为多，取决于针尖的位置。对突出物较小的病例可见造影剂扩散至突出物内，对于突出物较大的病例造影剂很少进入突出物内。经椎板间孔入路突出物及盘内注射造影剂分布情况：对于突出较小纤维环未破裂的病例，造影剂大部分分布于椎间盘后半部分（病变侧居多）及突出物内。对于突出物较大或巨大的突出物脱垂于椎管内的病例，造影剂大部分在突出物内扩散，而仅见少量的造影剂进入椎间盘后半部分。讨 论 上述资料表明，盘外注射的几种途径，药物在硬膜外腔扩散。由于硬膜外腔压力较低，药物很容易在硬膜外腔向
22、上下扩散，不容易集中在突出物的周围，尤其是突出物较大，占据了硬膜外侧腔或椎间孔时，流体性的药液更容易向其他部位扩散，使突出物周围药物更少。 1.根据注射的部位不同，药液的分布也不一致，经椎板外切迹入路注药，药物集中分布在病变椎间盘上方的硬膜外侧腔，距突出物尚有一定的距离，仅有少部分药物接触病灶，因此临床效果最差。经椎板外切迹入路造影2.小关节内侧缘入路注药，由于针尖正对突出物，所以有较多的药物与突出物接触，因此治疗效果相对较好。但对于巨大的突出物，药物受障碍物的影响反而向其他部位扩散，作用于突出物的药量较少，治疗效果较差。3.椎间孔入路对于椎间孔型的突出，穿刺针可直接刺入突出物，因此对该种类型
23、的突出治疗效果较好。 盘内注药，药物大多均匀分布在椎间盘内，适用于椎间盘膨出和纤维环尚未破裂的较小的突出。经椎板间孔入路穿刺针通过突出物进入椎间盘，并可准确将针尖调整至突出物内注药，对于突出物较小或纤维环尚未破裂的病例药物分布于椎间盘后半部分（病变侧居多）及突出物内。对于突出物较大或巨大的突出物脱垂于椎管内的病例，药物大部分在突出物内扩散，而仅有少量的药物进入椎间盘后半部分。真正做到了药达病所，酶达底物，大大提高了临床治愈率。结论：根据上述结果，我们认为： 为了最大限度的提高治疗效果和减少并发症的发生，应根据病人影像学表现，突出物的部位、类型和大小来选择不同的入路。对于椎间盘膨出和突出物较小的病例以及远外侧型病例，应选择后外侧入路；对于椎间孔型突出的病例可选择椎间孔入路；对于外侧型突出的病例和较大的中央型突出的病例可选择小关节内侧缘入路或椎板间孔入路；对于突出物较大或巨大的突出物脱垂于椎管内的病例，应选用椎板间孔入路。
