1、1第七章 肾系病证第一节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，多有前期感染史，临床主要表现为急性起病，水肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压。病程多在 1 年以内。本病是小儿时期常见的肾脏疾患之一，1982 年全国 105 家医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的 53.7。本病多见于儿童和青少年，以 514 岁最为多见，小于 2 岁少见。男女比例约为 2:1。尽管本病有多种病因，如细菌、病毒、支原体、原虫等。但绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。目前认为急性肾炎主要与 溶血型链球菌 A 组中的致肾炎菌株感染有关，是通过抗原抗体免疫复合物所引起的一
2、种肾小球毛细血管炎症病变。近年来又提出了原位免疫复合物形成致病学说，即抗体与事先已植入于肾小球局部的抗原在植入处起抗原抗体反应，形成原位免疫复合物引起肾小球损伤。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在 020。急性咽炎感染后肾炎发生率约为 1015，脓皮病与猩红热后发生肾炎者约 12。呼吸道及皮肤感染为主要前驱感染。多数急性肾小球肾炎患儿于发病 24 周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余少量蛋白尿，镜下血尿多于 36 个月内消失。近年来，由于采取中西医结合治疗措施，本病的严重并发症明显减少，预后大多良好。95的病例能完全恢复，小于 5的病例可有持续尿异常，死亡率在 1以下。目前主要死因为
3、急性肾功能衰竭。 中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其临床表现，多属“水肿” 、 “尿血”范畴。如灵枢论疾诊尺说：“视人之目窠上微痈（通“壅” ） ，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上窅而不起者，风水肤胀也。 ”汉代张仲景在金匮要略中载有风水、皮水的症状及病因，均与急性肾炎极为相似。宋代钱乙在小儿药证直诀中根据儿科的特点，强调了脾土不能制肾水在水肿发生中的机理，并初步描述了水肿水气射肺而致喘促的变证，此与小儿急性肾炎合并心衰的症状相类似。元代朱丹溪将水肿分为“阳水”及“阴水”两类。对于本病的病机， 医宗金鉴幼科杂病心法要诀说：“小儿水肿，皆因水停于肺脾二经。 ”其治疗，早在素问汤液醪醴论就
4、有“开鬼门、洁净府” ，即发汗、利小便的方法，在此基础上，历代又有逐水、清热、利湿等多种方法。现代对小儿急性肾炎的研究逐渐深化，结合现代实验检测手段，辨证与辨病相结合进行治疗，提高了疗效。【病因病机】急性肾炎的病因主要有感受外邪与正气不足两个方面。1感受外邪 导致本病的外邪主要为风邪、湿邪和热毒之邪。风邪夹寒或夹热袭于肌表，致肺气郁遏，失于宣降之职，上不能宣发敷布水津，下不能通调水道，致风遏水阻，风水相搏，外泛四肢肌肤，内侵脏腑经络，而发为水肿，称之为“风水” 。气候、环境潮湿或涉水冒雨，水湿内侵，或饮食不节（洁）均可伤及脾胃，脾失健运，不能升清降浊，水湿停留，溢于四肢，而发为水肿。湿郁化热，
5、蕴蒸于肌肤，则为湿热肿。2湿热下注，伤及下焦血络，可致尿血。皮肤疮疖、丹毒、湿疹等湿热毒邪，内犯脏腑，肺脾受害，而影响于肾。因肺失通调，脾失健运，肾不能主水，致水液代谢障碍，水湿运行受阻，溢于肌肤，发为热毒肿；热毒伤及膀胱血络，可致尿血。2正气不足 小儿素体虚弱，肺脾肾三脏功能不足，尤其是肺脾气虚，是导致急性肾炎的内在因素。肺气不足，易感外邪；脾气不足，水湿内生；脾病及肾或外邪传肾，致肺脾肾三脏功能失调，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍，水湿泛滥则为肿。在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，可出现一系列危重变证：邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻
6、，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿。此证亦称“癃闭” 、 “关格” 。总之，急性肾小球肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而为肿；热伤下焦血络而致尿血。重症水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。若湿热久恋，伤阴耗气，可致阴虚邪恋或气虚邪恋，使病程迁延；病久入络，致脉络阻滞，尚可出现
7、尿血不止、面色晦暗、舌质紫等血瘀之证。 【临床诊断】1诊断要点（1）前驱感染病史：在本病发病前 14 周多有呼吸道或皮肤感染、猩红热等链球菌感染或其他急性感染史。（2）急性起病，急性期一般为 24 周。（3）浮肿及尿量减少：70病例有浮肿，一般浮肿仅累及眼睑及颜面部，严重者 23天遍及全身，浮肿为非凹陷性。尿量减少，浮肿轻重与尿量呈正相关性。（4）血尿：起病即有肉眼血尿或镜下血尿。5070患儿有肉眼血尿，12 周内即转镜下血尿。（5）高血压：1323 患儿病初有高血压，常为12015080110mmHg（ 16.020.010.714.4kPa ） 。非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发
8、现镜下血尿。（6）并发症：重症早期可出现以下并发症。高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。急性肾功能衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续 35 天，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。（7）实验室检查：尿检均有红细胞增多，肉眼血尿者，通常为“+”“+” ； 尿蛋白可在“+”“+” ，
9、也可见透明管型和颗粒管型。抗链球菌溶血素“O ”抗体（ASO）可增高，抗脱氧核糖核酸酶 B 或抗透明质酸酶升高，纤维蛋白降解产物（FDP）增多。血清总补体及 C3 可一过性明显下降， 68 周恢复正常。2鉴别诊断3（1）IgA 肾病：多于急性上呼吸道感染后 l2 天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，但多不伴水肿及高血压。其病情常反复发作。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。（2）原发性急进性肾炎：起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。（3）紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征
10、起病。但其多伴有对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或（和）前驱病史。（4）急性泌尿系感染：约 10患儿可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。【辨证论治】 1辨证思路 急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。恢复期共同特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。阴虚邪恋以头晕乏力、手足心热、舌红苔少为主要证候；气虚邪恋则以倦怠乏力、纳少便溏、自汗舌淡为特征。急性肾炎的证候轻重悬殊较大。轻型一般以风寒证、风热证、热毒证、湿热证及寒湿证
11、等常证的证候表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性，中医治疗多能痊愈。重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭等危急证候。此为变证，需及时抢救。此外，在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。 2论治方法 急性肾炎的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为主，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正（养阴或益气） ，后期湿热已渐尽，则应以
12、扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。对于变证，应根据证候分别采用平肝熄风、清心利水，泻肺逐水、温补心阳，通腑泄浊为主。必要时应配合西医综合抢救治疗。3证治分类（1）急性期常证风水相搏证候 急起头面眼睑浮肿，并迅速波及全身，皮肤光亮，按之凹陷随手而起，尿少而赤，微恶风寒或伴发热，口干或渴，咽喉肿痛，咳嗽鼻塞，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。辨证 本证多由外感风邪而诱发，见于病程早期，以起病急，发展迅速，全身浮肿，头面肿甚，伴风寒或风热表证为特点。治法 疏风宣肺，利水消肿。 方药 麻黄连翘赤
13、小豆汤合五苓散加减。常用药：麻黄、桂枝发散风寒，宣肺利水；连翘清热解毒；配杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等宣肺降气，利水消肿；甘草调和诸药。咳嗽气喘加葶苈子、苏子、射干、桑白皮泻肺平喘；风寒偏重者加羌活、防己疏风散寒；高血压者去麻黄，加浮萍、钩藤、牛膝、夏枯草利水平肝降火；血尿严重加小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血。4本证风热蕴结于咽喉者，可用玄麦甘桔汤合银翘散加减以疏风清热、利咽解毒。常用药：玄参、麦冬、桔梗、沙参、金银花、连翘、牛蒡子、射干、山豆根、芦根等。本证发热恶寒、咽喉不利、大便秘结、表里俱实者，也可选用防风通圣散（防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍、黑山栀、大黄、芒硝、石膏
14、、黄芩；桔梗、甘草、滑石） ，以疏风解表，泄热通便。湿热内侵证候 头面肢体浮肿或轻或重，小便短赤，头身困重，脘闷纳呆，口苦口黏，大便不爽，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证 本证常见于疮毒内归患儿，或病程中期、后期，水肿减轻或消退之后，也可见于水肿持续阶段。以血尿、头身困重、脘闷纳呆、口苦口黏、大便不爽、舌红苔黄腻为特点。治法 清热利湿，凉血止血。方药 五味消毒饮合小蓟饮子加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、清热解毒；栀子清泻三焦之热；猪苓、淡竹叶利湿清热；小蓟、蒲黄、当归凉血止血并能散瘀。 小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草清热利湿；头痛眩晕加钩藤、菊花；皮肤疮毒、湿疹
15、加苦参、白鲜皮、地肤子燥湿解毒，除风止痒；口苦口黏，加茵陈、龙胆草燥湿清热；大便秘结加生大黄泻火降浊。变证邪陷心肝证候 肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。辨证 本证多见于病程早期，血压明显增高者。以头痛眩晕，烦躁，呕吐，甚至抽搐昏迷为特点。 治法 平肝泻火，清心利水。方药 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药：龙胆草清肝经实火；菊花、黄芩清热解毒；栀子、生地、泽泻、车前子、竹叶清心利水；羚羊角粉、钩藤、白芍平肝熄风。大便秘结加生大黄、芒硝通腑泻火；头痛眩晕较重加夏枯草、石决明清肝火、潜肝阳；恶心呕吐加半夏、胆南星化浊降逆；
16、昏迷抽搐可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸解毒熄风开窍。水凌心肺证候 全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。辨证 本证也多见于病程早期。多因水肿过重而致。以全身严重浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧为特点。 治法 泻肺逐水，温阳扶正。方药 己椒苈黄丸和参附汤加减。常用药：防己、椒目、泽泻、桑白皮、茯苓皮、车前子利水消肿；葶苈子、大黄泻肺逐水；附子、人参温阳扶正。若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用参附龙牡救逆汤回阳固脱。 本证之轻症，也可用三子养亲汤加减，以理肺降气，利水消肿，常用药：苏子、葶苈子、白芥子、
17、香橼皮、大腹皮、陈葫芦、炙麻黄、杏仁、甘草。水毒内闭证候 全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，5舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。辨证 本证多见于病程早期，多因持续少尿或无尿引起，故尿少尿闭为其突出证候，同时伴头晕头痛、恶心呕吐、嗜睡或昏迷为特点。治法 通腑泄浊，解毒利尿。方药 温胆汤合附子泻心汤加减。常用药：黄连、生大黄、黄芩清实火，泻浊毒；姜半夏、陈皮、竹茹、枳实降气化浊；茯苓、车前子利水消肿；制附子、生姜温阳气，化湿浊。呕吐频繁，先服玉枢丹辟秽止呕。不能进药者，可以上方浓煎成 100200ml ，待温后作保留灌肠，每日 12 次；也可用解毒保肾液以降浊除
18、湿解毒，药用生大黄 30g，六月雪30g，蒲公英 30g，益母草 20g，川芎 10g，浓煎 200ml，每日 2 次保留灌肠。昏迷惊厥加用安宫牛黄丸或紫雪丹水溶化后鼻饲。（2）恢复期 如浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，在恢复期早期常以湿热留恋为主，病程长者则渐转为气阴亏虚为主。阴虚邪恋证候 乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。辨证 本证为恢复期最常见的类型，可见于素体阴虚，或急性期曾热毒炽盛者。临床以手足心热，腰酸盗汗，舌红苔少，镜下血尿持续不消等肾阴不足表现为特点。治法 滋阴补肾，兼清余热。方药
19、 知柏地黄丸合二至丸加减。常用药：生地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓“三补” 、 “三泻”滋补肾阴、泻湿浊，清虚热；知母、黄柏滋阴降火；女贞子、旱莲草滋阴清热，兼以止血。若血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀化瘀止血；反复咽红，加玄参、山豆根、板蓝根清热利咽，或改用麦味地黄汤加减，以养肺清热滋肾，常用药：沙参、玄参、麦冬、五味子、百合、地黄、山茱萸、茯苓、芦根、射干、牛蒡子、甘草等。气虚邪恋证候 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。辨证 本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏力纳少，便溏或大便不实，自汗，易于感冒为特点。治法 健脾化湿。
20、方药 参苓白术散加减。常用药：党参、黄芪、茯苓、白术、山药益气健脾；砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁行气健脾化湿；甘草调和诸药。血尿持续不消，可加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活血化瘀。【其他疗法】1中药成药（1）银黄口服液：每服 510ml，1 日 23 次。用于急性期风热及热毒证。 （2）肾炎清热片：每服 3g，1 日 23 次。用于急性期风热、热毒、湿热等证。 （3）肾炎消肿片：每服 2 片，1 日 23 次。用于急性期风水相搏证，也可用于恢复期气虚邪恋证。（4）六味地黄丸：每服 3g，1 日 23 次。用于恢复期肾阴不足者。（5）知柏地黄丸：每服 3g，1 日
21、 23 次。用于恢复期阴虚邪恋证。6（6）清开灵注射液：每次 1020ml，加入 5葡萄糖注射液 100250ml 中，静脉滴注，1 日 1 次。用于急性期热毒证或邪陷心肝证。2食疗方药 （1）防风粥：防风 15g，葱白（连须）2 根，粳米 lOOg。先煎防风、葱白取汁去渣。粳米按常法煮粥，待粥将熟时加入药汁，熬成稀粥服用。用于急性期风寒证。（2）冬瓜皮薏仁汤：冬瓜皮 50g，薏苡仁 50g，赤小豆 100g，玉米须(布包)25g 。加水适量，同煮至赤小豆熟透，食豆饮汤。用于急性期水肿明显，或伴有高血压者。3西医治疗 目前尚缺乏直接针对肾小球免疫过程的特异性有效治疗，基本上是对症治疗，防治急性
22、期并发症，保护肾功能，促进其自然恢复。（1）感染灶治疗：对仍有咽部及皮肤感染灶者，应给予青霉素或其他敏感抗菌素治疗1014 天。 （2）对症治疗：利尿可用双氢克尿塞、速尿、利尿酸等；降压可用硝苯地平、巯甲丙脯酸、肼苯达嗪、利血平、哌唑嗪等。 （3）并发症治疗高血压脑病：快速降压：硝普钠 520mg 溶于 l00ml 葡萄糖液内静脉点滴，速度从每分钟 1ugkg 开始，继以血压情况调整其速度。也可用降压嗪，每次 35mgkg，静注，必要时 1 小时后再用 1 次。抗惊厥：可选安定，每次 0.3mgkg，总量不超过10mg，静脉注射。快速利尿：利尿剂可用速尿每次 12mgkg，稀释后缓慢静脉推注。
23、保持呼吸道通畅，及时给氧。严重循环充血：急性肾炎并发的急性心衰由水钠潴留、高血容量引起，故一般不用加强心肌收缩的洋地黄类药物，应采取下列措施。快速利尿：速尿，每次 12mgkg，稀释后缓慢静脉推注。降压：必要时可用酚妥拉明，每次 0.5lmg kg，稀释后静脉缓推，或用硝普钠（见本节“高血压脑病” ）静脉点滴，以减轻心脏前后负荷。如限制钠水摄入与利尿仍不能控制心力衰竭时，需采用血液透析，以迅速缓解循环过度负荷。急性肾功能衰竭：治疗一定严格控制水分入量，每日液量尿量不显性失水异常损失食物代谢和组织分解所产生的内生水。不显性失水按每日 400mlm 2 ，儿童每日 10mlkg，内生水按每日 10
24、0mlm 2。宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。同时应积极纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时应进行血液透析。【预防与调护】1预防（1）防止感染是预防急性肾炎最重要的措施。减少呼吸道及皮肤感染，对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿尽早地、彻底地用青霉素或其他敏感抗菌素治疗。幷于感染13 周内随访尿常规，及时发现和治疗本病。急性肾小球肾炎痊愈后再次发病者极少见，无需定期给予长效青霉素。（2）避免居住在潮湿和空气污浊的环境。 2调护 （1）急性期需卧床休息 23 周，直到肉眼血尿消失，水肿消退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但仅限于完成课堂作业。3 个月内应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝
25、对计数正常后方可恢复体力活动。（2）急性期对蛋白和水应予一定限制。对有水肿及高血压者应限制盐和水的摄入。食盐成人一般每日 12g，小儿以每日 60mgkg 为宜。有氮质血症者应限制蛋白摄入，可给优质动物蛋白每日 0.5gkg 以减轻肾脏排泄负担。（3）尿少尿闭时，应限制高钾食物。7（4）水肿期应每日准确记录尿量、入水量和体重，以掌握水肿增减情况。【文献摘要】 金匮要略水气病脉证并治：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘。石水其脉自沉，外证腹满不喘。 ”小儿药证直诀肿病：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，
26、脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。 ”证治准绳幼科水肿：“饮食之忌，惟盐、酱、齑、鲊、湿面皆味咸能溢水者，并其他生冷毒物，亦宜戒之，重则半载，轻者三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中旋以烧盐少投，则其疾自不再作。 ”幼幼集成肿满证治：“治肿当分上下。经曰：面肿者风，足肿者湿。凡肿自上而起者，皆因于风，其治在肺，宜发散之，参苏饮合五皮汤。肿自下而起者，因于肾虚水泛，或因于脾气受湿，宜渗利之。故仲景云：治湿不利小便，非其治也。宜五苓散加防己、槟榔。 ”类证治裁-肿胀论治：“ 因湿热浊滞，致水肿者，为阳水。因肺脾肾虚，致水溢者，为阴水。 ”【现代
27、研究】（1）药效学研究：目前尚无理想的急性肾炎水肿动物模型，仅能选择近似肾小球肾炎模型（如兔 CBSA 异种血清免疫复合物型肾炎） ，观察药物对尿蛋白、血尿素氮、血清总蛋白等的作用，以及引起的病理变化。研究者通过大量的实验研究，筛选出许多对急性肾小球肾炎具有利尿、止血、降血压的中草药；并在实践中进行辨证分型的深入研究。西医认为继发性凝血障碍是肾小球病变发展与恶化的重要因素。急性肾小球肾炎在病理上均有局部或全身血瘀表现，适当抗凝治疗可减少血栓形成，有利于肾功能恢复。张光荣等研究发现，急性肾炎的血浆纤维结合蛋白（Fn）值明显高于健康儿童，且不同中医证型的血 Fn 值也有不同。湿热（毒）型患儿血 F
28、n 值显著高于风水型患儿。提示急性肾炎时无论是风水型还是湿热（毒）型都存在着“水瘀互患”的病理环节，为活血化瘀法在急性肾炎中的早期运用提供了依据。 1 综合中医的舌、脉、症的瘀血依据和血液高凝状态及肾内凝血的指标，瘀血重者选桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、当归芍药散，以活血化瘀为主进行治疗；瘀血轻者在方中佐以丹参、益母草等活血药。活血中药具有运用灵活，抗凝平和而稳妥的优点。张家玮等为比较凉血化瘀法和补肾法对肾小球肾炎患者血清白蛋白含量的影响,采用肾毒血清性肾小球肾炎大鼠模型，用赵绍琴“肾炎 1 号”方（由小蓟、赤芍、丹参、紫草等组成）为凉血化瘀法治疗组，用“六味地黄丸”为补肾法治疗组，同时设病理组与正
29、常组，各组分别于实验的第 1、4、8 周测定血清白蛋白含量，并进行组间比较。结果：凉血化瘀法治疗组血清白蛋白含量明显高于病理组及补肾法治疗组（0.05，0.01)。提示凉血化瘀法可明显改善肾小球肾炎低蛋白血症，作用强于补肾法。 2 王风春等应用川芎嗪治疗小儿急性肾炎 50 例，结果治愈 35 例，好转 13 例，未愈 2 例，总有效率 96。许多临床与实验研究表明，川芎嗪能抑制组织缺血时血小板凝聚与激活，降低全血黏度及红细胞压积，减少血浆纤维蛋白原的产生；抑制肾小球系膜细胞增殖及炎性细胞的侵润，使肾小球肿胀减轻；改善微循环；同时还具有强心、钙拮抗剂等作用，从而减轻急性肾炎时的病理损害，保护肾功
30、能。 3单味药药效学研究，主要选用实验动物给予治疗急性肾炎的常用中药，观察药物对急8性肾炎蛋白尿、血尿、血脂、肾功能的作用。:魏建东等观察了大黄对抗hy1 肾炎大鼠系膜外基质的影响，结果表明大黄不仅减少了肾炎大鼠基质的堆积，还能降低肾小球培养上清中的纤维连接蛋白浓度和 IL1 活性。 4吴衡生观察了穿心莲中一种有效成分（ API 0134）对 MsPGN 家兔血脂、SOD、MDA 作用及对肾脏组织的影响，结果表明 API 0134用药组血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇低于模型组，SOD 活性明显高于模型组，高密度脂蛋白胆固醇及 HDLC/LDL 高于模型组，MDA 正常，用药组肾损害
31、较轻。 5李智军等观察了黄芪多糖（APS）对 MsPGN 模型病理改变及尿和血中白介素6（IL6）的影响，结果表明黄芪多糖能明显改善大鼠 MsPGN 尿和血中 IL6 的含量，能明显抑制系膜细胞（MC）的增生和基质的增长，并能减少免疫复合物的沉积，与雷公藤多甙比较无显著差异（0.05） 。 6董柯等观察了水蛭对 19 例原发性肾小球肾炎患者的影响，结果表明，水蛭治疗 4 周后，可使尿蛋白、胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原、血小板聚集力、尿乙酰氨基酸糖苷酶明显下降，血浆蛋白明显上升。 7（2）辨证论治研究：对于肾小球肾炎的治疗，许多人进行了多种制剂、不同给药途径的探索。张若芬等采用大黄丹参汤直肠滴注
32、治疗小儿急性肾小球肾炎 87 例。按辨证将 87例患儿分为风热水阻型、湿热蕴结型、气阴两虚型。三型皆用大黄丹参汤为基础方加减治疗：大黄 1.515g，丹参 68g，水煎浓缩至 50200ml ，用消毒纱布过滤，温度在 37左右，倒入灌肠器内直肠滴注，每分钟 2060 滴，每日 1 剂。10 日为 1 个疗程，3 个疗程后统计结果。结果治疗组 87 例患儿中，治愈 82 例，显效 1 例，好转 2 例，无效 2 例，总有效率 97.7%；动物实验和临床研究证明，大黄、丹参均能松弛血管平滑肌、改善血流、抗变态反应及抗感染，并使尿量及肾小球滤过率明显增加，其抗凝血和改善血循环的作用非多巴胺所能比及。
33、 8 陈伟民等用自拟“四草二根汤”和西药对症治疗观察小儿急性肾炎68 例。药物组成：车前草 612g，益母草 612g，白花蛇舌草 1020g，仙鹤草1020g，白茅根 1020g，芦根 612g，15 日为 1 疗程。结果：西药组 72 例，治愈 42例，占 58.33，无效 5 例，占 6.94；中药组 68 例，治愈 52 例，占 76.47，无效 2例，占 3.85。1 年内复发，西药组 6 例占 14.29，中药 2 例占 3.85；两组治愈率比较，P0.05。中药组优于对照组。 9 李良辨证治疗急性肾炎 286 例。其中风热型 138 例、风湿型 82 例、湿热型 20 例、脾虚型
34、 36 例、阴虚型 10 例。治疗分为发病期治疗和恢复期治疗。10 日为 1 个疗程。急性期风热型方选越婢加术汤加味；风湿型选五皮饮加味；湿热型以麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减；脾虚型以五皮饮和胃苓汤加减；阴虚型以知柏地黄汤加减。恢复期余邪未尽者方用参苓白术散加味；湿热未尽，正气已虚者用生脉饮和四妙汤加味。286 例经治疗 19 个疗程，治愈 258 例，基本治愈 16 例，有效 4 例，总有效率 97.2 10参考文献 1 张光荣，徐友妹，付缨，等.不同中医证型急性肾炎血象结合纤维蛋白变化.江西中医药，1992；23（3）：154.2 张家玮，魏民，彭建中，等.凉血化瘀法和补肾法对实验性肾
35、小球肾炎大鼠低蛋白血症影响的比较.上海中医药杂志，2000；（1）：29.3 王风春，张秀俗.川芎嗪治疗小儿急性肾小球肾炎 50 例.中国中西医结合杂志， 2000；20（9）：76.4 魏建东，黎磊石，姚建.大黄治疗大鼠系膜增殖性肾炎的实验研究.中华内科杂志，1997；36（2）：87.5 吴衡生 .穿心莲成分 API 0134 防治系膜增殖性肾炎的实验研究.同济医科大学学报，1997；26（5） ：384.96 李智军，魏连波，贺丰，等.黄芪多糖治疗大鼠系膜细胞增生性肾炎的实验研究.中国中西医结合肾病杂志，2000；1（4）：206.7 董柯，陈香美，汤力.水蛭对系膜增殖性肾炎蛋白尿、脂质
36、代谢及凝血机制的影响.中华内科杂志，1995；34（4）：250.8 张若芬，杜恩伟，韩秀霞.大黄丹参汤直肠滴注治疗小儿急性肾小球肾炎 87 例.山东中西医杂志，2002；21（2）：69. 9 陈伟民，朱玮华，徐卫平.中西医结合治疗小儿急性肾炎 68 例临床观察 .中国中医基础医学杂志，2001；7（2）：61.10 李良.辨治急性肾小球肾炎 286 例.安徽中医学院学报，2003； 22（4）：22.二二二 肾病综合征肾病综合征是一组由多种病因引起的肾小球滤过膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要临床表现。肾病
37、综合征（简称肾病）是西医学病名。根据病因可分为先天性、原发性和继发性 3类。先天性肾病是指由遗传因素引起；原发性肾病是指病因不明（目前认为可能与免疫缺陷有关）的肾小球疾病引起；继发性肾病是指继发于全身性疾病（如紫癜、红斑狼疮等） ，或临床诊断明确的肾小球肾炎，以及药物、金属中毒等情况者。根据临床又将原发性肾病分为单纯型和肾炎型两类。按病理变化又分微小病变性、系膜增殖性、膜性、膜增殖性及局灶硬化等。随着肾活检、电镜、免疫病理以及分子生物学等肾病诊断技术的进展和认识的深入，对原发性肾病的病因以及临床表现与病理之间的关系将逐步阐明。肾病是儿童时期的一种常见病。在泌尿系疾病中，其发病率仅次于急性肾炎而
38、居于第二位，据我国 1982 年 20 个省市 105 所医院统计，仅原发性肾病便占泌尿科住院病人总数的 21，且有逐年增加的趋势。本病多发生于 28 岁小儿，其中以 35 岁为发病高峰，男女比例为 3.7:1。部分患儿因多次复发，病程迁延，严重影响其身体健康。部分难治性肾病最终发展成慢性肾功能衰竭甚至死亡。 小儿肾病属于中医学水肿范畴，且多属阴水，以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。水肿病首先记载于内经 。书中不仅论述了水肿病证特点，还详细阐述了水肿的病因病机，指出水肿的发病与外感及肺脾肾功能失调有关，提出“其本在肾，其末在肺” 、“其制在脾” 、 “诸湿肿满，皆属于脾”的重要论点。元代
39、朱丹溪将水肿归纳为“阳水” 、“阴水”两大类，从而使水肿的证候及病因病机学说渐趋完善。对于水肿的治疗， 内经首先提出攻逐、发汗、利小便三大法则；金匱要略发挥了“开鬼门，洁净府”的治疗原则。 证治汇补则归纳了前人治疗水肿方法，总结提出“治分阴阳” 、 “治分汗渗” 、 “湿热宜清” 、 “寒湿宜温” 、 “阴虚宜补” 、 “邪实当攻”的多种治疗原则，对于后世治疗各种水肿以及当今治疗肾病水肿，均有重要的指导意义。现代对小儿肾病的研究不断深入、广泛的开展。对中医辨证分型及证候变化规律的研究更加客观化和规范化。随着细胞生物学和分子生物学研究的不断深入，人们已把目光更多地投向原发性肾小球疾病临床病理类型
40、与中医辨证分型的关系；中医中药的有效方药能否起到激素的替代作用。雷公藤的临床应用显著提高了中药治疗本病的疗效，辨证论治方药与雷公藤、激素、免疫抑制剂的联合应用研究已积累了一定经验。小儿肾病综合证水肿、10蛋白尿、高血脂产生的机制以及对糖皮质激素耐药的机制仍是当前研究的热点、难点。【病因病机】 多种病因可引起肾病综合征，常见的有小儿禀赋不足、久病体虚、外邪入里三种因素。肺脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。而肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚，则是本病的主要发病机理。1肺脾肾脏亏虚 人体水液的正常代谢，水谷精微输布、封藏，均依赖肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、
41、膀胱的气化来完成，若肺脾肾三脏虚弱，功能失常，必然导致“水精四布”的功能失调。水液输布失常，泛滥肌肤则发为水肿；精微不能输布、封藏而下泄则出现蛋白尿。2水湿内停为患 肾病的关键病理因素是水湿为患。水湿不仅是贯穿在病程始终的病理产物，成为损伤人体正气、阻碍气机运行的主要因素，同时又进一步伤阳、化热，使瘀血形成，是推动疾病发展的重要病理环节。水湿与脾肾虚之间互为因果，是肾病水肿发生的关键所在。3湿热内结不解 湿热也是肾病发生、发展、迁延反复的重要因素，其可因水湿内停、郁久化热而成湿热；或肾病日久、蛋白尿流失过多，阳损及阴，使真阴亏虚，虚热内生，热与湿互结而成湿热；更有因长期用激素而助火生热，并易招
42、致外邪热毒入侵，致邪热与水湿互结，酿成湿热。湿热久结，难解难分致气机壅塞、水道不利，进一步加重，从而使病情反复，迁延难愈。 4血凝络伤瘀滞 血瘀是导致肾病发病及缠绵难愈的又一重要病理因素。肾病以水肿为主要表现，血瘀可存在于肾病整个病程之中。精不化气而化水，水停则气阻，气滞则血瘀；阳气虚衰，无力推动血液运行，血行瘀阻，或气不摄血，血从下溢，离经之血留而不去，或脾肾阳虚，温煦无能，日久寒凝血滞，均可导致血瘀；病久不愈，深而入络，致脉络瘀阻；阴虚生火，灼伤血络，血溢脉外，停于脏腑之间而成瘀，阴虚津亏、热盛血耗，使血液浓稠，流行不畅而致瘀；因虚或长期应用激素使卫外不固，易感外邪，外邪入侵，客于经络，使
43、脉络不和、血涩不通，亦可成瘀。在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪、生湿、化热致瘀而使邪实，可谓“因虚致实” ；邪实反过来又进一步耗伤脏腑之气，使正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般说来，在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。本病早期或未用激素治疗之前，多表现为浮肿明显、面色苍白、畏寒肢冷、乏力纳差、腹胀便溏，舌质淡胖、苔白或白腻，脉沉无力等证，此属阳虚，多由脾阳虚或脾肾阳虚所致。患病日久，尤其在用足量激素以后，患
44、儿出现面色潮红、盗汗、烦躁易怒、头痛眩晕、手足心热、舌红少苔、脉细数等，则属阴虚，此多为病久不愈，阳损及阴；或激素助阳生热，或湿热郁久，热盛伤阴致肝肾阴虚所致。阴阳相互依存、相互制约，阳损可伤阴，阴伤可损阳，病情反复发作，迁延不愈，则会出现气阴两虚、阴阳两虚之证。 概括肾病的病情演变，初期及恢复期多以阳虚、气虚为主；难治病例病久不愈，或反复发作，或长期应用激素，可由阳虚转化为阴虚或阴阳两虚。而阳虚（尤其是脾肾阳虚）乃病情演变之本始。【临床诊断】1诊断要点（1）单纯性肾病：具备四大特征：全身水肿。大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+11以上，24 小时尿蛋白定量0.1gkg。低蛋白血症（血浆蛋白；儿童3
45、0gL，婴儿25gL。高脂血症（血浆胆固醇：儿童5.7mmol L，婴儿5.2mmolL)。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。（2）肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项：明显血尿：尿中红细胞10 个HP（见于 2 周内 3 次离心尿标本） 。高血压持续或反复出现（学龄儿童血压13090mmHg 17.312kPa） ，学龄前儿童血压12080mmHg 16.010.7kPa） ，并排除激素所致者） 。持续性氮质血症（血尿素氮10.71mmolL ，并排除血容量不足所致者） 。血总补体量（CH 50）或血 C3 反复降低。（3）先天性肾病：多于生后 6 个月内起
46、病。具备单纯性肾病四大特征。对肾上腺皮质激素耐药。病情严重，病死率高。 （4）继发性肾病：有全身或其他系统病变（如紫癜、乙肝、系统性红斑狼疮、糖尿病等）的临床与实验室诊断依据。具备单纯性或肾炎性肾病的特征。2鉴别诊断 除在肾病范围内鉴别原发性、继发性及先天性三者之外，尚应与下列可出现水肿的病症相鉴别。（1）急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎与肾病均以浮肿及尿改变为主要特征。但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高胆固醇血症，其浮肿多为可凹性。急性肾炎则以血尿为 主，不伴低蛋白血症及高胆固醇血证，其浮肿多为紧张性。（2）营养性水肿：严重的营养不良与肾病均可见可凹性浮肿，小便短少，低蛋白血症。但肾病有
47、大量蛋白尿，而营养性水肿无尿检异常，且有形体渐消瘦等营养不良病史。（3）心源性水肿：严重的心脏病也可出现浮肿，以下垂部位明显，但呈上行性加重，有心脏病史及心衰症状和体征而无大量蛋白尿。（4）肝性腹水：肾病水肿严重时可出现腹水，此时应与肝性腹水相鉴别。肝性腹水以腹部胀满有水，腹壁青筋暴露为特征，其他部位无明显浮肿或仅有轻度浮肿，有肝病史而无大量蛋白尿，病变部位主要在肝。 【辨证论治】1辨证思路 肾病的辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾病的本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾虚湿困、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。可根据病史、水肿情况及全身症状来区别。肺脾气虚多有反复感冒史，且多因外感而诱发水肿，
48、以面目为甚，以自汗出，纳呆便溏，乏力为主要证候；脾虚湿困多见于病程早期或水肿持续阶段，其水肿以肢体为著，全身以面黄、胸闷腹胀、纳呆便溏等脾胃证候为主；脾肾阳虚则以高度浮肿为主，常伴胸水、腹水，全身以神疲畏寒、四肢不温等阳虚外寒证候为主；肝肾阴虚则多见于素体阴虚，尤其长期足量应用激素之后，其水肿较轻或不肿，全身以面色潮红、头晕、烦躁、舌红无苔为主证；气阴两虚多见于病程较久或反复发作或长期、反复用激素后，水肿多较轻或无浮肿，其既有易外感之气虚证，又有口干咽燥、手足心热、舌红苔少之阴虚证。 肾病之标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。其外感以感受风邪（风寒或风热）为多，以发热、恶风、咳嗽、流涕、咽红咽痛等为主症。水湿则以明显水肿或胸水、腹水为特征。湿热壅滞于上焦，以皮肤疮毒为主；中焦湿热以口黏口苦、口干不欲饮、脘闷纳差、苔黄腻为特点；下焦湿热多见小便短赤，灼热涩痛不利等证。瘀除有面色晦暗，舌色紫暗有瘀点外，可结合血液流变学检测指标来判断。湿浊则以恶心呕吐，身重困倦，精神萎靡为主要证候。肾病有难治易治之分。难易主要根据其分型、对药物（包括激素）的反应、病程及复发情况来进行识别。易治者，多为单纯型、对药物反应敏感、病程短，治疗后短期未反复12或未复发者；难治者则多为肾炎型，药物反应不敏感，病程较长，或治疗后仍频繁反复及复发不愈者。2论治方法 肾病的治疗原则应紧扣“本虚标实”之病
