1、夜间最易发作五种急症及处理心肌梗塞 为冠心病最严重的一种类型，多由于夜间迷走神经亢进、冠状动脉供血不足、心功能负担加重等因素所致。患者常表现为胸前区突发性的压榨性疼痛，持续时间长，面色苍白，焦虑不安，使用硝酸甘油无明显效果。一旦发生此病，要绝对保证患者安静卧床休息，然后用救护车平稳送附近医院抢救。脑血栓本病的发病基础是脑动脉粥样硬化。人在夜间睡眠时，血压较低，血流缓慢，血液易聚集形成血栓，易于粘附在“硬化” 的脑血管中，从而发生脑血栓。中老年人平时应稳定情绪，即使在夜间也应适当喝些水、奶等，以改善血液循环，预防脑血栓形成。一旦发现此类病人，不可惊慌失措，应使病人采取头高足低位，平稳送往医院治疗
2、。支气管哮喘 该病在夜间发作，与人体“生物钟” 节律有关。患者突感胸闷、咳嗽、气急，继而呼吸困难，伴有哮鸣音。严重者被迫坐起，两肩耸起，大口喘气，口唇青紫。患有此病的人平时应备有氨茶碱、喘自定等药物预防。发作时可采用异丙基肾上腺素类气雾吸入剂，以控制哮喘。严重者应及时送医院治疗。胆绞痛胆结石引起的胆绞痛多发生在夜间睡眠时，因平卧位易使胆囊结石滑到胆囊颈附近，造成胆囊阻塞。胆结石患者若在晚餐进食油腻食物，夜间更易出现胆绞痛。由于胆囊强烈收缩，患者可出现恶心呕吐、坐卧不安、右上腹剧烈疼痛，症状严重时应立即送医院治疗。胃和十二指肠溃疡人在睡眠状态下，体内迷走神经张力显著增高，使胃酸分泌增加，再加上夜
3、间无食物来缓冲过多的胃酸，使得胃和十二指肠黏膜易受胃酸的侵蚀。胃和十二指肠溃疡患者此时会引起泛酸、恶心、疼痛等症状，甚至溃疡面血管破裂而引起胃出血。因此，目前大多数人主张胃溃疡患者睡前给一次胃药，是有一定科学道理的。一.心肌梗塞概述：心肌梗塞是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗塞的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗塞的
4、原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。按照病因、病理、心电图和临床症状等不同，心肌梗塞可分为各种不同的类型，除上述共有的表现外，各有其特殊性。二.如何诊断心肌梗塞：1. 疼痛 这是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、大汗淋漓、恐惧，有濒死之感。在我国约 1/6-1/3 的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症;位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛，多为糖尿病人或老年人，
5、一开始即表现为休克或急性心力衰竭;少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗塞。2. 全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后 24-48 小时出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在 38上下，很少超过 39，持续一周左右。3. 胃肠道症状 约 1/3 有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关;肠胀气也不少见;重症者可发生呃逆。4. 心律失常 见于 75%-95%的病人，多发生于起病后 1-2 周内，尤其 24 小时内。心电图可呈现弥漫性异
6、常。 5. 低血压和休克 疼痛期中，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于 80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。6. 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为 20%-48%，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。三.治疗：急性心梗应住院治疗。1、一般治疗，绝
7、对卧床休息，进易消化饮食。保持大便通畅( 可用果导)。镇静。吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量 24L；镇痛药物，须注意其血压下降、呼吸抑制及呕吐等副作用；监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量监护，开放静脉。2、限制及缩小梗塞面积(一)药物治疗 硝酸甘油静脉滴注，在低血压、低血容量或心动过速时慎用； 受体阻滞剂，宜用于血压高、心率快、ST 上升明显、胸痛者。禁用于心衰、低血压及缓慢型心律失常；钙阻滞剂，目前无证据表明可缩小心梗面积。如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶、硫氮卓酮，用时应注意有关禁忌症。(二) 溶栓治疗 适应症：急性心梗发病 6h 以内(最好在 4h 以内者)的 Q 波心梗。又
8、无禁忌症者；禁忌症：近期活动性出血或出血倾向，严重高血压、脑血管疾病，严重肝肾疾病、高龄(年龄70 岁)； 常用药物及用法：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂，其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。(三) 急诊经皮腔内成形术(PTCA)及外科搭桥手术：适用于溶栓禁忌、溶栓失败患者，对溶栓后严重残余狭窄应择期行 PTCA或外科搭桥手术；3、 AMI 并发症的治疗4、恢复期的治疗(二级预防)(一)治疗冠心病危险因素：高脂血症者宜控制饮食，低脂、低碳水化合物、高水果、蔬菜饮食，每日脂肪摄入量限制在总热量 30%以内，同时予以降血脂药物治疗，常用的几种调血脂药物：(1)多烯康、(2
9、)诺衡、(3)降脂异丙酯、(4) 烟酸，可降低甘油三酯、低密度胆固醇。治疗高血压、糖尿病，戒烟；(二) 继续药物治疗，消心痛、阿斯匹林、 受体阻滞剂； (三)完成下列检查：核素运动心肌显像、心血池造影、超声心动图、动态心电图、晚电位。尚有缺血心肌存在，应作冠状动脉造影，必要时进行介入性治疗如 PTCA 或冠状动脉搭桥术。二、脑血栓脑血栓是在脑动脉粥样硬化和斑块基础上，在血流缓慢、血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓，称之为脑血栓。临床上以偏瘫为主要临床表现。多发生于 50 岁以后，男性略多于女性。脑血栓临床表现患者发病前曾有肢体发麻，运动不灵、言语不清、眩晕、视物模糊等征象
10、。常于睡眠中或晨起发病，患肢活动无力或不能活动，说话含混不清或失语，喝水发呛。多数病人意识消除或轻度障碍。面神经及舌下神经麻痹，眼球震颤，肌张力和腹反射减弱或增强，病理反射阳性，腹壁及提睾反射减弱或消失。脑血栓诊断1发病年龄较高，有动脉硬化及高血压等中风危险因素或有过短暂脑缺血发作。2多 静态 发病，在睡眠中或睡醒后出现症状，常逐渐加重。多无剧烈头痛及意识障碍，偏瘫、失语体征明显。3脑脊液多正常。CT 扫描可见脑缺血病变的低密度 区域(发病 6 小时以内多正常)。脑血管造影可显示血栓部位、程度及侧支循环情况。多普勒可检测脑血流情况，有助于诊断。进行血尿常规、血糖、血脂、血流变、心电图等项检查，
11、以便同脑出血、脑栓塞等鉴别。治疗血管扩张剂：烟酸 200300mg 或盐酸罂粟碱 6090mg 加入 5葡萄糖 500 毫升中静滴，每日 1 次， 710 天为 1 疗程。降颅压药：发病初 3 天，20甘露醇 250 毫升快速静滴，每 68 小时 1 次。抗血小板聚集剂：潘生丁 50mg 合并阿斯匹林 600mg，每日 3 次口服。有条件者可作动脉吻合术。三、支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和 T 淋巴细胞 参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生；此类症状常伴有广泛
12、而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解；此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。 国外支气管哮喘患病率，死亡率逐渐上升，全世界支气管哮喘者约 1 亿人，成为严重威胁人们健康的主要慢性疾病。我国的哮喘发病率为 1%，儿童达 3%。临床表现1、症状 与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症的患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。哮喘的发病特征是发作性：
13、当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。2、体检 缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。临床诊断依据： 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 用平喘药能明显缓解症状。或上述症状
14、可自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息，气急，胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：1 支气管激发试验或运动试验阳性；2 支气管舒张试验阳性 3 昼夜 PEF 变异率大于等于 20%符合 1-4 条或 4 5 条者可以诊断支气管哮喘。通过随诊治疗后的反应符合哮喘的规律，可以确定诊断。【治疗】 药物治疗 治疗哮喘药物因其均具有平喘作用，常称为平喘药，临床上根据他们作用的主要方面又将其分为：（一）支气管舒张药，此类药除主要作用为舒张支气管，控制哮喘的急性症状。1、 2激动剂2、茶碱类 。3、抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物（二）抗炎药 或称作控制病情的药物1、糖皮
15、质激素 糖皮质激素（简称激素）是当前防治哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞 2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗，是哮喘的第一线的药物治疗。吸入激素通过其分子结构上增加了酯性基团，使局部抗炎效价明显增加，作用于呼吸道局部，所用剂量较小，药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活，全身性不良反应少。主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应。使用不同的吸入剂型或药物时口咽炎的发生率有一定的差别。通常停用 47 天后口咽炎能自然恢复。
16、常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate） 、布地奈德（Budesonide） 、氟尼缩松 (Flunisolide)和曲安缩松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增强 2 倍，副作用少。2、色苷酸二钠 是一种非皮质激素抗炎药物。作用机制尚未完全阐明，能够稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。雾化吸入 520mg 或干粉吸入20mg，每日 34 次
17、。本品体内无积蓄作用，少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。3、其他药物 白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂（5-脂氧酶抑制剂） 。目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast 20mg 每日两次)和孟鲁斯特 (Montelukast10 mg 每天一次) ，不仅能缓解哮喘症状，且能减轻气道炎症，具有一定的临床疗效，可以用于不能使用激素的患者或者联合用药。主要不良反应是胃肠道症状，通常较轻微，少数有皮疹，血管性水肿，转氨酶升高，停药后可恢复正常。长效2激动剂或控释茶碱类药物在当独应用时无明显抗炎作用，但与吸入皮质激素联合使用，可明显增加吸
18、入激素的抗炎作用。急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。1、脱离诱发因素 处理哮喘急性发作时，要注意寻找诱发因素。多数与接触变应原、感冒、呼吸系统感染、气候变化、进食不适当的药物（如解热镇痛药， 受体拮抗剂等） 、剧烈运动或治疗不足等因素有关。找出和控制诱发因素，有利于控制病情，预防复发。2、用药方案 用药方案见表 1。正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节。60mmHg、极度疲劳状态、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸减慢的情况，应及时进行人工通气；注意并发症的防治：包括：预防和
19、控制感染；补充足够液体量，避免痰液粘稠；纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡，当 PH 值7.20 时，尤其是合并代谢性酸中毒时，应适当补碱；防治自发性气胸等。50mmHg） 、吸氧下 PaO22 受体激动剂，其疗效明显优于气雾剂。亦可同时加入溴化异丙托品（每次 0.25mg）进行雾化吸入。必要时可在 1 小时内重复应用 2-3 次，好转后改为每 4-6 小时一次。如果有呼吸缓慢或停止的情况，可用舒喘宁 0.2mg 或叔丁喘宁 0.25mg 加入生理盐水 20ml 中静脉缓慢注射。静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛，但要注意详细询问用药史和过敏史，避免因重复使用而引起茶碱中毒。激素的应用要足量、及时。常用琥珀酸氢化可的松（300-1000mg/天） 、甲基强的松龙（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）静脉滴注或注射。然而，激素一般需要36 小时后才有明显的平喘效果。经上述处理未缓解，一旦出现 PaCO2 明显增高（对于重症哮喘发作，应该在严密观察下治疗。治疗的措施包括吸氧，纠正低氧血症；迅速缓解气道痉挛：首选雾化吸入哮喘的教育与管理 1、鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。2、通过规律的肺功能监测（PEF）客观地评价哮喘发作的程度。3、避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发。4、制定哮喘长期管理的用药计划。5、制定发作期处理方案。6、长期定期随访保键
