1、 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002-31工程名称：星城新宇 颐景苑农村拆迁保障住房建设项目一标段 年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：塑钢窗 试验项目： 外窗三性、保温规 格 型 号塑钢窗 80系列1500*1550出厂批（炉、编）号进场批量（吨）有无出厂质量证明书 有出厂质量等级出厂日期生产厂名 长沙市岳麓区中天门窗厂有限责任公司供应商名 长沙市岳麓区中天门窗厂有限责任公司样品编号代表部位（层次、轴线） 塑 钢 窗 节 能 工 程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 长沙市建筑工程有限责任公司电 话：检测单位： 电 话： 取样说明： 监理（建设）
2、项目部（章） 年 月 日注： 1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份； 2、施工单位应附本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章； 4、 见证取样、封样、送检方法要求 见附录 。 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002-31工程名称：星城新宇 颐景苑农村拆迁保障住房建设项目一标段 2014年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：塑钢中空玻璃 试验项目：可见光投射比、遮阳系数等规 格 型 号 5mm+6A+5mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨）有无出厂质量证明书 有出厂质量等级 合格品出厂日期生产厂名 长沙雄湘玻璃有限公司供应商名 长沙雄湘
3、玻璃有限公司样品编号代表部位（层次、轴线） 塑 钢 窗 玻 璃 节 能 工 程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 长沙市建筑工程有限责任公司电 话：检测单位： 电 话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 2014年 月 日注： 1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份； 2、施工单位应附本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章； 4、 见证取样、封样、送检方法要求 见附录 。 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002-31工程名称：星城新宇 颐景苑农村拆迁保障住房建设项目一标段 2012年 11月 日 产品（含砼、砂浆试块及
4、焊接件等）名称： SBS改性沥青防水卷材 试验项目： 常规检测规 格 型 号 SBS I PY PE 4出厂批（炉、编）号进场批量（吨） 有无出厂质量证明书 有出厂质量等级出厂日期 2012.11.10生产厂名 山东汇源建材集团有限公司供应商名 山东汇源建材集团有限公司样品编号代表部位（层次、轴线） 地 下 室样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 长沙市建筑工程有限责任公司电 话：检测单位： 电 话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章）2012年 11月 日注： 1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份； 2、施工单位应附本委托书及其检测试验报告一并归档；
5、3、见证人签名应加盖见证人单位章； 4、 见证取样、封样、送检方法要求 见附录 。 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002-31工程名称：星城新宇 颐景苑农村拆迁保障住房建设项目一标段 2013年 10月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： SBS改性沥青防水卷材 试验项目： 常规检测规 格 型 号 SBS I PY PE 4出厂批（炉、编）号进场批量（吨） 有无出厂质量证明书 有出厂质量等级出厂日期生产厂名 山东汇源建材集团有限公司供应商名 山东汇源建材集团有限公司样品编号代表部位（层次、轴线） 屋 面 防 水 工 程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 长
6、沙市建筑工程有限责任公司电 话：检测单位： 电 话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章）2013年 10月 日注： 1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份； 2、施工单位应附本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章； 4、 见证取样、封样、送检方法要求 见附录 。 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002-31工程名称：星城新宇 颐景苑农村拆迁保障住房建设项目一标段 2013年 10月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料 试验项目： 常规检测规 格 型 号 1800*600*50 X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨） 有无出厂质量证明书 有出厂质量等级出厂日期生产厂名 长沙银达新型塑胶建材厂供应商名 长沙银达新型塑胶建材厂样品编号代表部位（层次、轴线） 屋 面 工 程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 长沙市建筑工程有限责任公司电 话：检测单位： 电 话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章）2013年 10月 日注： 1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份； 2、施工单位应附本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章； 4、 见证取样、封样、送检方法要求 见附录 。
