1、*人民医院骨科腰椎间盘突出症手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断: 手术时间： 手术人员： 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。腰椎滑脱症或腰椎管狭窄症，是临床上常见脊柱疾病，如不进行手术治疗，将长期出现下肢疼痛或跛行，严重者可能出现瘫痪。根据突出、滑脱或狭窄的程度选择手术方式。对椎间盘突出较轻的患者，可采用单纯的髓核摘除术；对突出、滑脱或狭窄的程度较重的患者，较大范围的减压将造成脊柱失稳，则采用后路融合和固定的方式进行手术。 腰椎间盘突出症或腰椎滑脱症或腰椎管狭窄症手术治疗的目的是减压受压的神经根或马尾神经；恢复脊柱的稳定，减轻腰背部疼痛。手术潜
2、在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性 ：1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。2) 术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危
3、及生命且抢救成功率极低。3) 手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。4) 输血、输液反应，有些可出现生命危险。5) 术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。6) 本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。7) 脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿
4、或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发生，患者可能出现瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍，甚至丧失生命。如果出现感染可能引发中枢、颅内感染，危及生命。8) 部分患者，特别是神经压迫严重、病程长者，手术减压后可能出现脊髓、神经根再灌注损伤，导致患者术前症状加重、甚至截瘫、死亡，该风险难以通过医师手术技巧或药物使用进行有效预防。9) 如脊髓、神经根受压病程较长、神经功能受损严重，导致神经系统已变性或坏死，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重；导致瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍，甚至死亡。10) 术中大血管损伤，
5、引起大出血，失血性休克、死亡；术后引流不畅或渗血，手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压，出现截瘫症状，即使积极实施血肿清除二次手术，预后不良。11) 术后切口不愈合或延迟愈合、切口裂开；术区浅部、深部感染导致伤口长期不愈，甚至椎管内、颅内感染，需要长期换药、彻底手术清创、甚至取出内固定物，导致手术失败，严重感染甚至有生命危险。12) 脊柱正常生理曲度恢复、重建不满意，部分患者会出现局部疼痛，或邻近节段退变加速；脊柱滑脱复位不满意、难以达到完全复位。13) 如单行减压手术不行内固定，手术可能引起脊柱稳定性破坏，造成脊柱不稳。14) 应用内固定器械时可能出现：内固定器的脱出、断钉、断棒；融合器移位塌
6、陷；内固定物松动移位可能造成临近重要结构的压迫引起相应症状；固定部位的骨折；金属植入物的排异、过敏反应引起相应症状，必要时需将植入物取出；内固定应力遮挡导致骨质疏松；内固定可能需二期取出，但二期取出一般较为危险、困难。15) 进行植骨融合可能出现：植骨块骨折、移位，植骨融合失败、假关节形成、脊柱稳定性丢失；如使用同种异体骨可能出现免疫排斥以及潜在受感染（如爱滋病、肝炎等）的可能；取自体骨（如取髂骨）具有一定的供骨区并发症，如：供区疼痛、出血、感染、髂嵴骨折、股外侧皮神经损伤引起大腿前外侧麻木等可能。16) 脊柱融合，特别是长节段固定融合，导致脊柱运动功能受限或部分丧失，出现脊柱僵硬、活动不灵或
7、，并可能出现局部疼痛、畸形；远期可能出现相邻节段退变加速，严重者造成神经系统压迫或脊柱不稳，需要相应治疗（包括再次手术） 。17) 术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。18) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折。19) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。20) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。21) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：_ _4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、
8、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日科主任签名 签名日期 年 月 日
