1、老年人中医健康管理体质辨识表一、基本情况姓 名： 身份证号： 年龄： 岁民族： 性别：男 女 婚姻状况：未婚 有配偶 无配偶身高 (cm)，体重 (kg)，腰围 (市尺） ，血压 (mmHg)工作单位： 联系电话： 现住址（通讯地址）： 邮编： 二、个人病史高血压 肥胖症 高脂血症 糖尿病 冠心病 脑卒中支气管哮喘 肿瘤 骨质疏松症 痛风 癫痫 精神病结核 过敏性疾病 胃和十二指肠溃疡 遗传性、先天性疾病慢性阻塞性肺疾病 肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等 ) 其他:_ _ 三、家族病史 高血压 肥胖症 高脂血症 糖尿病 冠心病 脑卒中支气管哮喘 肿瘤 骨质疏松症 痛风 癫痫 精神病结核 过
2、敏性疾病 胃和十二指肠溃疡 遗传性、先天性疾病慢性阻塞性肺疾病 肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等 )其他:_ _四、过敏史 青霉素 磺胺 链霉素 其他： 老年人中医体质辨识表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)得分(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）1 2 3 4 5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）1 2 3 4 5(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？1 2 3 4 5(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）1 2 3
3、4 5(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）1 2 3 4 5(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）1 2 3 4 5(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？1 2 3 4 5(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?1 2 3 4 51 2 3 4 5(9)您感到身体超重不轻松吗?( 感觉身体沉重)BMI 指数=体重（kg）/身高 2（m）(BMI24) (24BMI25)(25BMI26)(26BMI28)(BMI28)(10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）1 2 3 4 5(12)您胃
4、脘部、背部或 1 2 3 4 5腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）1 2 3 4 51 2 3 4 5(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 一年2次一年感冒2-4 次一年感冒5-6 次一年 8 次以上几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?1 2 3 4 5(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1 2 3 4 51 2 3 4 5(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?从来没有 一年 1、2次一年 3、4次一年 5、6次每次遇到
5、上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)1 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）1 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？1 2 3 4 5(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）1 2 3 4 5(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1 2 3 4 5(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1 2
6、3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）1 2 3 4 51 2 3 4 5(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） 腹围105cm，3.15 尺(29)您吃(喝) 凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 2 3 4 5(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上)1 2 3 4 5(31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）1 2 3 4 5(33)您舌下静脉瘀
7、紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）1 2 3 4 5体质类型 得分 判定结果 体质类型气虚质（2）（3） （4）（14）0阳虚质（11）（12）（13）（290阴虚质（10）（21）（26）（31）0痰湿质（9）（16）（28）（32）0湿热质（23）（25）（27）（30）0血瘀质（19）（22）（24）（33）0气郁质（5）（6） （7）（8）0特禀质（15）（17）（18）（20）0平和质（1）（2） （4）（5）0（13）体质类型及对应条目 结果判定方法气虚质（2） （3） （4） （14）阳虚质（11） （12） （13） （29）阴虚质（10） （21） （26） （31）痰
8、湿质（9） （16） （28） （32）湿热质（23） （25） （27） （30）血瘀质（19） （22） （24） （33）气郁质（5） （6） （7） （8）特禀质（15） （17） （18） （20）各条目得分相加11 分，判定结果：是；各条目得分相加 910 分，判定结果：倾向是；各条目得分相加8 分，判定结果：否平和质（1） （2） （4） （5） （13）（其中， （2） （4） （5） （13）反向计分，即 15，24，33，42，51）各条目得分相加17 分，同时其他 8 种体质得分都8 分，判定结果：是；各条目得分相加17 分，同时其他 8 种体质得分都10 分，判定结果：倾向是；不满足上述条件者，判定结果：否
