1、1放射诊疗许可校验申请示范文本2放射诊疗许可校验申报须知一、申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录；2、放射诊疗许可校验申请表；3、 放射诊疗许可证正、副本；医疗机构执业许可证副本（复印件） ；4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)；5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况；6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告；8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。二、收费标准：不收费。三、法律依据：放射诊疗管理规定于 2
2、005 年 6 月 2 日经卫生部部务会议讨论通过发布，自 2006 年 3 月 1 日起施行。 江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行） 自2006 年 7 月 1 日起施行。（一） 放射诊疗管理规定第十七条：放射诊疗许可证与医疗机构执业许可证同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。卫生行政部门应当自收到变
3、更申请之日起二十日内做出审查决定。未经批准不得变更。（二） 江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行） 第十六条 ： 许可证与医疗机构执业许可证同时校验。医疗卫生机构应当在规定校验期限前 30 日，向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列相关资料：（一）许可证的正、副本；（二）本校验周期内，卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告；（三）放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；（四）本校验周期本单位放射工作开展情况报告；（五）卫生行政部门依法要求提供的其他资料。经审查符合有关规定的，卫生行政部门应准予校验。3四、受理条件：医疗机构介入放射学活动和 X 射线影像诊
4、断活动放射诊疗许可的年审和换证。五、公示流程：申 请资料预审符合 不符合受 理 非受理范围是受理范围但资料不全申请人补全后提出申请资料审核现场审核合格 不合格复核、延续不符合要求不符合要求但可以整改申请人改进资料归档不予许可，资料归档 出具整改意见六、服务指南：不予受理 补正通知4（一）服务承诺：自受理之日起 10 个工作日内办结(整改期不计入工作日)。（二）受理地点：观山路市民中心市行政服务中心卫生局窗口，电话：81825602。（三）申报资料均应使用 A4 规格纸打印（建议中文使用宋体小 4 号，英文使用 12 号字） 。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。 （四）申报资料中同一项
5、目的填写应当一致，不得前后矛盾。 （五）申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。（六）各项申报资料具体要求：1、放射诊疗许可申报资料目录（格式见附件一）2、放射诊疗许可申请表（格式见附件二）；申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和 X 射线影像诊断。申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。负责人 ：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市） 、区（镇） 、路
6、（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。电话：单位办公室电话（含区号） 。传真：单位办公室传真号（含区号） 。机构总人数：在职的工作人员总数。放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。射线装置“主要参数”：指 X 射线机的管电流（mA）和管电压（kV） 、加速器射束的能量和输出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照 GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准要求填写。53、放射诊疗工作人员一览表（格式见附件三）：本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修
7、培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件） 。4、放射防护与质控设备清单（格式见附件四）：5、 设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容（格式见附件五），根据开展放射诊疗项目填写。按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。6、委托申报的，应提供委托申报证明（格式见附件六）。委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。6附件一 放射诊疗许可校验申报资料目录申报单位： 序号 申报资料名称1 放射诊疗许可校验申请表2放射诊疗许可证正、副本；医疗机构执业许可证副本（复印件）3校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防
8、护性能检测报告(复印件)4 放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况5放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料6 本校验周期本单位放射工作开展情况报告77 卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料8附件二放射诊疗许可校验申请表申请项目申请单位（盖章） （应填全称，与封面一致）申请日期无锡市卫生局制申请编号（地区简称 ）( 年度 )第 号9填 写 说 明1、申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定
9、；3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。5、表中的“负责人 ”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。6、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中打。7、射线装置的“ 主要参数 ”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。9、 “最大等效年操作量 ”、 “最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。10医 疗 卫 生 机 构 名 称
10、（ 盖 章 ） （应填全称，与封面一致） 负 责 人地 址 邮 编联 系 人 电 话 传 真机 构 总 人 数 放 射 工 作 人 员 数申请许可项目放射治疗（请在所提供资料后的 内打）立体定向（X 刀、 刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60 机治疗 后装机治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学DSA 介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断 CR、DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 乳
11、腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 其他 X 射线影像诊断 提交资料放射诊疗许可证正、副本；医疗机构执业许可证副本（复印件） 校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件) 放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况 放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料 本校验周期本单位放射工作开展情况报告 卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料 11装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 设 备 编 号主 要参 数所 在场 所射 线 装 置核 素 名 称 用 途物 理状 态最 大 年 操作 量 (Bq) 最 大 日 操 作 量 (
12、Bq) 操 作 场 所非 密 封 型放 射 性 同位 素工作场所级别（个数）甲级 （ ）乙级 （ ）丙级 （ ）核 素 名 称 活 度 (Bq)活 度 测 量日 期 生 产 厂 家 所 在 场 所密 封 型 放射 性 同 位素放 射 源编 号 装 置名 称 型 号 生 产 厂 家 核 素 名 称 活 度(Bq)活 度 测量 日 期所 在 场 所含 密 封 源装 置12审核机构意见 审核机构(盖章)年 月 日卫生行政部门审查意见 卫生行政部门(盖章)年 月 日发放许可证日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号13附件三放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：序号 姓 名 性别 出
13、生年月 学历 专业 职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量14附件四 放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况15附件五 放射诊疗相关规章制度目录（此页仅供参考，按照目录要求提供资料）序号 名 称 项目1 放射诊疗安全制度 所有2 放射事件应急预案 所有3 放射诊疗设备安全操作规程 所有4 放射诊疗质量保证方案 所有5 放射诊疗工作人员职责 所有6 放射治疗与核医学质量保证检测规范 放射治疗与 核医学7 放射性同位素保管制度 使用放射性 同位素放射防护与质控器材目录（此页仅供参考，按照目录要求提供资料
14、）序号 名 称 项目1 门机联锁 放射治疗2 工作状态指示灯 所有3 电离辐射警告标志 所有4 影像监控 放射治疗5 对讲装置 放射治疗6 剂量检测仪 加速器7 治疗计划系统 加速器与 刀8 个人剂量报警仪 刀、钴机和 后装机9 活度计 核医学10 放射性表面污染仪 核医学11 工作人员防护用品 介入与 X 射线诊断12 受检者防护用品 介入与 X 射线诊断16附件六 委 托 代 理 书兹委托代理人在无锡市行政服务中心卫生局办理 事宜。授权范围：1、接受卫生行政部门依法告知的权利。2、提 交 申 请 表 及 申 请 资 料 补 充 、 补 正 、 更 正 的 权 利 。3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。4、签收 许可证（含文书）的权利。5、其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。代理人姓名： 联系电话（传真）： 手机：代理人身份证复印件：代理人（签字）：年 月 日 委托人（法定代表人或业主签字、单位公章）：17年 月 日
