1、儿科腰椎穿刺术操作流程一、确认患者与自我介绍：二、明确适应症：（ 一 ） 诊 断 性 穿 刺 :用 于 某 些 疾 病 的 诊 断 、 鉴 别 诊 断 、 判 断 疗 效 及 预 后 。1、 中 枢 神 经 系 统 炎 性 病 变 ， 包 括 各 种 脑 膜 炎 和 脑 炎 。2、 中 枢 神 经 系 统 血 管 炎 ， 脱 髓 鞘 疾 病 。3、 临 床 怀 疑 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 而 头 颅 CT 尚 不 能 证 实 时 或 与 脑 膜 炎 等 疾 病 鉴 别 有 困 难时 。4、 脑 膜 癌 瘤 病 与 颅 内 转 移 瘤 。5、 脊 髓 病 变 和 多 发 性 神 经 根
2、病 变 。6、 注 入 造 影 剂 和 空 气 等 进 行 造 影 ， 观 察 脊 髓 蛛 网 膜 下 腔 、 脑 蛛 网 膜 下 腔 和 脑 室 系 统 梗阻 情 况 ， 协 助 诊 断 脊 髓 压 迫 症 。7、 怀 疑 颅 内 压 异 常 。8、 有 昏 迷 或 抽 搐 病 史 者 ， 原 因 不 明 。（ 二 ） 治 疗 性 穿 刺 ：1、 在 某 些 脑 膜 炎 、 脑 蛛 网 膜 炎 、 正 压 性 脑 积 水 和 脑 炎 时 ， 也 可 放 取 适 量 脑 脊 液 以 降低 颅 内 压 和 改 善 临 床 症 状 。2、 引 流 血 性 脑 脊 液 、 炎 性 分 泌 物 或 造
3、 影 剂 等 。3、 向 蛛 网 膜 下 腔 注 入 药 物 。三、排除禁忌症：1、 病 情 危 重 者 ： 患 者 处 于 休 克 、 衰 竭 或 濒 危 状 态 。2、 穿 刺 部 位 的 皮 肤 、 皮 下 软 组 织 、 脊 柱 有 感 染 或 骨 质 有 破 坏 时 。 脊 柱 结 核 或 开 放 性损 伤 时 。3、 血 液 系 统 疾 病 、 应 用 肝 素 等 药 物 导 致 出 血 倾 向 及 血 小 板 5010 9/L 者 。4、 不 能 配 合 者 。5、 颅 内 压 增 高 伴 有 明 显 视 乳 头 水 肿 者 或 已 出 现 脑 疝 迹 象 者 。6、 怀 疑 后
4、 颅 窝 肿 瘤 。7、 开 放 性 颅 脑 损 伤 者 ， 颅 底 骨 折 并 脑 脊 液 漏 者 。8、 脊 柱 严 重 畸 形 。9、 脊 髓 压 迫 症 的 脊 髓 功 能 处 于 即 将 丧 失 的 临 界 状 态 。10、 高 颈 段 脊 髓 肿 物 ,腰 穿 后 可 致 脊 髓 严 重 受 压 ， 出 现 呼 吸 麻 痹 。11、 全 身 严 重 感 染 如 败 血 症 等 不 宜 穿 刺 ， 以 免 发 生 中 枢 神 经 系 统 感 染 。四、签署知情同意书：五、嘱患者做好操作前准备：（身体准备：排尿便；心理准备：消除紧张情绪，有不适感时告知医师。 ）六、洗手，戴帽子，口罩。
5、 （助手亦洗手，戴帽子，口罩。 ）七、准备物品：（14 种）消毒物品（碘伏、棉签、75%乙醇） 。龙胆紫；一次性腰穿包；无菌手套。无菌纱布；麻药（利多卡因） ；砂轮。血压计；听诊器；手电筒。污物盒；凳子。（所需物品准备齐全，且处于有效期内，碘伏、乙醇处于开封有效期内。 ）八、将病人带入操作间，测量生命体征：心率、呼吸、血压、瞳孔。九、摆体位：嘱 患 儿 侧 卧 于 硬 板 床 上 ， 背 部 近 床 缘 ， 背 平 面 与 床 面 垂 直 ， 头 颈 向 前 胸部 屈 曲 ， 双 手 抱 膝 紧 贴 腹 部 ， 背 部 弓 形 弓 向 穿 刺 者 ， 使 椎 间 隙 增 宽 。 小 儿 腰 穿
6、 时 不 可过 度 屈 曲 ， 以 免 妨 碍 呼 吸 。十 、 确 定 穿 刺 点 ： 两 侧 髂 嵴 最 高 点 连 线 与 后 正 中 线 的 交 点 相 当 于 第 4 腰 椎 棘 突 或 腰3-4 棘 突 间 隙 ， 一 般 选 腰 4-5 棘 突 间 隙 ， 也 可 选 腰 3-4 棘 突 间 隙 。 龙 胆 紫 定 位 。婴 儿 位 置 不 易 过 高 。 新 生 儿 选 腰 4-5 椎 间 隙 。十 一 、 消 毒 （ 如 果 消 毒 物 品 在 外 ） ： 用 碘 伏 棉 签 以 穿 刺 点 为 中 心 ， 由 内 向 外 逐 层 消 毒 ，消 毒 范 围 宜 覆 盖 两 个
7、 以 上 椎 间 隙 ， 直 径 15cm， 消 毒 3 遍 。十 二 、 局 麻 ： 打 开 穿 刺 包 ， 戴 手 套 ， 检 查 物 品 （ 穿 刺 包 内 物 品 齐 全 ， 穿 刺 针 通 畅 ） ，铺 洞 巾 。 助 手 查 看 利 多 卡 因 ， 消 毒 安 瓿 及 砂 轮 ， 安 瓿 锯 痕 ， 用 75%乙 醇 拭 去 玻 璃碎 屑 ， 用 无 菌 纱 布 包 好 折 断 安 瓿 。 术 者 核 对 麻 药 ， 持 5ml 注 射 器 抽 取 利 多 卡 因2ml， 左 手 拿 纱 布 ， 固 定 皮 肤 ， 右 手 打 皮 丘 ， 橘 皮 样 隆 起 ， 直 径 5mm。
8、而 后 垂 直 进针 ， 边 进 针 边 回 抽 边 推 注 。 （ 不 可 完 全 进 针 后 边 退 针 边 推 注 。 ） 退 针 时 右 手 食 指 扶住 针 尾 与 注 射 器 乳 头 接 头 处 ， 防 止 注 射 器 和 针 头 脱 离 。 退 针 后 立 即 用 左 手 纱 布 按 压 。十 三 、 穿 刺 ： 术 者 用 左 手 固 定 穿 刺 点 皮 肤 ， 右 手 持 穿 刺 针 ， 针 尖 斜 面 冲 上 ， 垂 直 背 部缓 慢 刺 入 。 刺 入 皮 下 后 ， 要 从 正 面 及 侧 面 察 看 进 针 方 向 是 否 正 确 ， 这 是 穿 刺 成 功 的关 键
9、 。 然 后 将 针 头 稍 向 头 侧 倾 斜 （ 约 15 度 角 ） ， 缓 慢 进 针 。 穿 刺 过 程 中 注 意 患 儿情 况 ， 适 当 与 患 儿 交 流 。 当 针 头 穿 过 黄 韧 带 与 硬 脑 膜 时 ， 可 感 到 两 次 落 空 感 。 成人 进 针 深 度 4-6cm， 儿 童 约 2-4cm。 此 时 可 将 针 芯 慢 慢 抽 出 ， 见 有 脑 脊 液 流 出 。插 入 针 芯 ， 将 针 尖 斜 面 转 向 头 侧 。十 四 、 测 压 ： 接 上 测 压 管 ， 测 初 压 。 嘱 病 人 放 松 ， 颈 部 及 双 下 肢 略 伸 直 。 待 脑
10、脊 液 在测 压 管 内 上 升 到 一 定 水 平 ， 出 现 液 面 随 呼 吸 轻 微 波 动 ， 此 时 的 读 值 即 为 脑 脊 液 压 力值 。 如 患 儿 压 力 很 高 ， 则 可 用 一 手 指 堵 住 测 压 管 顶 端 ， 使 脑 脊 液 缓 慢 上 升 。十 五 、 收 集 脑 脊 液 ： 撤 去 测 压 管 ， 收 集 脑 脊 液 2-5ml 送 检 。 测 终 压 。十 六 、 拔 针 ： 插 入 针 芯 ， 拔 针 。 纱 布 按 压 ， 消 毒 ， 贴 敷 料 。十 七 、 测 量 生 命 体 征 。十 八 、 嘱 咐 ： 去 枕 平 卧 4-6 小 时 。
11、总 结 ： 患 儿 术 中 术 后 无 不 良 反 应 。十 九 、 记 腰 穿 记 录 ：二 十 、 整 理 物 品 离 开 ， 加 强 巡 视 。注意事项1、 穿 刺 时 患 者 如 出 现 呼 吸 、 脉 搏 、 面 色 异 常 等 症 状 时 ， 应 立 即 停 止 操 作 ， 并 作 相 应 处理 。2、 若患者颅内压可能很高，又必须穿刺，可先用脱水剂降颅压后再穿刺。然后选用细穿刺针穿刺。穿 刺 测 压 时 发 现 患 者 颅 内 压 高 ， 可 立 即 滴 注 脱 水 剂 降 颅 压 。 刺入硬脊膜后针芯不要完全拔出，使脑脊液缓慢流出，以免引起脑疝。3、 颅内压高时放液需谨慎，仅收
12、集测压管中的脑脊液，最好不要超过 2ml。4、 取脑脊液化验时，第 1 管作细菌学检查，第 2 管作生化检查，第 3 管作常规、细胞学检查，以免因损伤致细胞检查不准确。5、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量注入药液。6、 鞘内给药时要反复抽吸稀释后注射，不可一次注入。7、腰穿并发症：低颅压头痛：最常见。出血。感染。神经根损伤。脑疝。8、腰穿后头痛是因颅压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致，多于穿刺后 24 小时出现，可持续 5-8 天，应鼓励患者大量饮水，必要时静脉输入生理盐水。9、损伤性出血多为穿刺不顺利所致，血性脑脊液数分钟后可自凝。非损伤性出血如蛛网膜下腔出血通常不
13、自凝。10、腰穿失败原因：1）穿刺方向不对。2）穿刺针选择不对，成人用细针，儿童用粗针都容易失败。3）病人过分紧张，椎间隙未拉开。4）脊柱畸形，病人过度肥胖等。儿科骨髓穿刺术操作流程一、确认患者与自我介绍：二、明确适应症：1、 各 类 血 液 病 的 诊 断 及 治 疗 、 随 访 。2、 部 分 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 及 随 访 ， 如 多 发 性 骨 髓 瘤 、 淋 巴 瘤 、 骨 髓 转 移 瘤 等 。3、 血 细 胞 异 常 ： 不 明 原 因 的 红 细 胞 、 白 细 胞 、 血 小 板 增 多 或 减 少 及 形 态 学 异 常 。4、 不 明 原 因 发 热 的 诊 断
14、， 可 作 骨 髓 培 养 ， 骨 髓 涂 片 找 寄 生 虫 等 。5、 长 期 发 热 、 肝 、 脾 、 淋 巴 结 肿 大 均 可 行 骨 穿 ， 以 明 确 诊 断 。6、 了 解 骨 髓 造 血 机 能 ， 指 导 抗 癌 药 及 免 疫 抑 制 剂 的 使 用 。7、 骨 髓 干 细 胞 培 养 或 骨 髓 移 植 。三、排除禁忌症：1、 病 情 危 重 者 ： 患 者 处 于 休 克 、 衰 竭 或 濒 危 状 态 。2、 穿 刺 部 位 的 皮 肤 、 皮 下 软 组 织 感 染 。3、 血 友 病 及 DIC 等 出 血 倾 向 患 者 。4、 不 能 配 合 者 。四、签
15、署知情同意书：五、与患者沟通：消除紧张情绪，有不适感时告知医师。六、洗手，戴帽子，口罩。 （助手亦洗手，戴帽子，口罩。 ）七、准备物品：（13 种）消毒物品即碘伏和棉签；龙胆紫。无菌手套；20ml 注射器；9 号静脉输液针。玻片；无菌纱布；胶布。血压计；听诊器。污物盒；锐器盒。 （所需物品准备齐全，且处于有效期内，碘伏处于开封有效期内。 ）八、将病人带入操作间，测量生命体征。 （心率、呼吸、血压。 ）九 、 摆 体 位 ： 仰 卧 位 ， 颈 部 及 肩 背 部 稍 垫 高 ， 双 臂 置 于 躯 体 两 侧 ， 充 分 暴 露 胸 部 。十 、 确 定 穿 刺 点 ： 选 择 胸 骨 正 中
16、 线 胸 骨 角 上 0.5 cm 为 穿 刺 点 ， 或 胸 骨 柄 上 平 第1、 2 肋 间 隙 的 位 置 。十 一 、 消 毒 （ 如 果 消 毒 物 品 在 外 ） ： 用 碘 伏 棉 签 以 穿 刺 点 为 中 心 ， 由 内 向 外 逐 层 消 毒 ，消 毒 范 围 直 径 10cm， 消 毒 3 遍 。十 二 、 穿 刺 ： 戴 无 菌 手 套 ， 将 20ml 注 射 器 针 筒 与 9 号 头 皮 针 相 连 ， 将 注 射 器 针 筒 抽出 约 2ml， 左 手 持 无 菌 纱 布 ， 拇 指 和 食 指 固 定 穿 刺 部 位 皮 肤 ， 右 手 持 穿 刺 针 与
17、骨 面 成30 40角 进 针 ， 进 针 深 度 约 1.0cm， 有 骨 质 突 破 感 且 穿 刺 针 已 固 定 在 骨 质 内 时 ，右 手 用 适 当 力 量 抽 取 注 射 器 针 筒 ， 抽 取 骨 髓 液 约 0.2ml。十 三 、 拔 针 、 涂 片 ： 右 手 拔 针 ， 左 手 纱 布 按 压 穿 刺 点 。 右 手 将 注 射 器 针 筒 递 给 助 手 ，将 穿 刺 针 对 准 玻 片 ， 助 手 推 注 射 器 ， 将 骨 髓 液 推 于 玻 片 上 。十 四 、 贴 敷 料 ： 助 手 涂 完 片 后 ， 拿 碘 伏 棉 签 消 毒 穿 刺 点 ， 术 者 覆
18、盖 无 菌 纱 布 ， 胶 布 固定 。十 五 、 取 外 周 血 涂 片 ： 术 者 摘 掉 手 套 ， 用 碘 伏 棉 签 消 毒 耳 垂 三 次 ， 待 碘 伏 干 后 ， 用头 皮 针 垂 直 耳 垂 快 速 进 针 ， 可 见 外 周 血 流 出 。 用 无 菌 纱 布 拭 去 第 一 滴 血 ， 助 手 取 外周 血 涂 片 3 张 ， 术 者 棉 签 按 压 穿 刺 点 至 血 止 。 将 片 子 作 标 记 。十 六 、 测 量 生 命 体 征 ：十 七 、 总 结 ： 患 儿 术 中 术 后 无 不 良 反 应 。十 八 、 记 骨 穿 记 录 ：十 九 、 整 理 物 品
19、离 开 ， 加 强 巡 视 。注意事项1、 穿刺时注意观察患者面色、呼吸、脉搏等，如 出 现 异 常 ， 应 立 即 停 止 操 作 ， 并 作 相 应处 理 。2、 骨 穿 前 应 作 出 、 凝 血 功 能 检 查 ， 有 出 血 倾 向 者 行 骨 穿 术 应 特 别 注 意 。3、 骨 穿 针 和 注 射 器 必 须 干 燥 ， 以 免 发 生 溶 血 。4、 穿 刺 针 进 入 骨 质 后 ， 要 避 免 过 大 摆 动 ， 以 免 折 断 穿 刺 针 。5、 胸 骨 柄 穿 刺 不 可 垂 直 进 针 ， 不 可 用 力 过 猛 ， 过 深 ， 胸 骨 外 板 厚 仅 1.35mm
20、,髓 腔7.5mm， 以 防 穿 透 内 侧 骨 板 。6、 如 穿 刺 过 程 中 ， 感 到 骨 质 坚 硬 、 滞 针 、 穿 不 进 髓 腔 ， 提 示 可 能 是 大 理 石 骨 病 ， 应 作骨 骼 X 线 检 查 ， 不 可 强 行 操 作 ， 以 防 断 针 。7、 多 次 干 抽 时 应 进 行 骨 髓 活 检 。8、骨髓造血组织分布不均，有时需多次从不同部位抽取骨髓液检查。9、 抽 吸 骨 髓 液 时 ， 逐 渐 加 大 负 压 ， 作 细 胞 形 态 学 检 查 时 ， 抽 吸 量 不 宜 过 多 ， 否 则 使 骨髓 液 稀 释 ， 但 也 不 宜 过 少 。10、 骨 髓 液 抽 取 后 应 立 即 涂 片 。11、送检骨髓液涂片时，应同时附送 2-3 张血涂片。12、 穿 刺 后 注 意 局 部 有 无 出 血 ， 一 般 静 卧 2-4 小 时 。
