1、显微手术治疗巨大嗅沟脑膜瘤 8 例临床体会欧明亮 1 张贵升 1 林洪 2 1 湖北民族学院医学院附属医院神经外科，恩施 4450002 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科，武汉 430022摘要 目的：探讨巨大嗅沟脑膜瘤的手术方法及效果；方法：分析总结 8 例巨大嗅沟脑膜瘤的显微手术方法及疗效；结果：I 级切除 6 例，II 级切除 2 例，无手术死亡病例；结论：采用双额冠状切口，显微手术切除是治疗巨大嗅沟脑膜瘤的最佳方法。关键词 嗅沟脑膜瘤；巨大；显微手术嗅沟脑膜瘤位于前颅窝底中线，与硬脑膜粘着处在筛板至鞍结节之间。本组病例为直径7cm 向双侧发展的巨大脑膜瘤，经显微手术治疗，效果
2、满意。报告如下。临床资料1、一般资料：本组病例 8 例，男性 5 例，女性 3 例，年龄 46-74 岁之间，平均 58 岁，病程 6 月-3 年。2、临床表现：头痛 8 例，嗅觉丧失 8 例，视力减退 6例，精神异常 5 例，癫痫 1 例。3、影像学检查：全部病例均行 CT 和 MRI 扫描，头颅CT 平扫为前颅窝底中线处向两侧生长的圆形高密度影，边界清楚，瘤周可见低密度水肿，增强扫描呈明显均一强化。MRI 扫描： T1 加权像呈等信号或略低信号，T2 加权像呈高信号或混杂信号。增强扫描呈明显均匀强化，病变以宽基底位于双侧前颅窝底中线两侧，可见颈内动脉，大脑前动脉，视神经下丘脑与肿瘤的关系。
3、肿瘤直径为 7-9cm。4、手术方法：全部病例均采用双额冠状切口开颅，切口两端点连线满足两侧眉弓暴露，使骨瓣前缘尽量靠近眶缘，右侧骨瓣大于左侧，便于解剖右侧外侧裂池，释放脑脊液，降低颅内压，更有利于操作。额窦开放，刮除窦内部分粘膜后用大块骨蜡严密封闭。双额硬脑膜分别弧形切开，缝扎并切断上矢状窦，沿肿瘤上缘向后剪开大脑镰。打开右侧外侧裂池，释放脑脊液，自动牵开器抬起额叶，首先处理颅底部筛板处的肿瘤基底，电凝肿瘤在筛板处的硬脑膜，阻断肿瘤的血供。再行肿瘤囊内分块切除，当肿瘤大部切除充分减压后，沿肿瘤前方，侧方，下方与脑组织间的蛛网膜间隔分离，肿瘤后极往往与大脑前动脉及其分支关系密切，小心分离，对粘
4、连紧密者不可强行分离，必要时可残留少许肿瘤组织电灼切断，最后完整切除肿瘤。还纳骨瓣，硬膜外放置引流管，缝合头皮。全部手术均在手术显微镜下完成。结果8 例患者按 Simpson 分级法：I 级切除 6 例，II 级切除2 例，无手术死亡病例。术后头痛均消失，全部患者嗅觉障碍无改善，视力好转 6 例，4 例精神症状消失，1 例仍有精神障碍，但程度减轻。术后 2 例出现不同程度的尿崩经用垂体后叶素后得到控制，1 例术后出现双侧额叶脑肿胀，嵌顿缺血坏死，经二次手术治愈。1 例癫痫经口服抗癫痫药物治疗 1 年后症状消失。全部患者均恢复正常生活自理。无脑脊液漏发生。讨论嗅沟脑膜瘤起源于前颅底筛骨筛板处的硬
5、膜，可累及鸡冠和蝶骨平台的任何区域，是前颅窝肿瘤中最多见的一种 1。因为肿瘤位于前颅窝底，额叶在功能上属于“哑区” ，患者就诊发现肿瘤时瘤体已经巨大。按国际分型标准，肿瘤最大径线在 7cm 以上者诊断为巨大嗅沟脑膜 2-3。本组患者肿瘤直径为 7-9cm，属于巨大型。手术是治疗巨大嗅沟脑膜瘤的唯一手段 4。双额冠状切口显微镜下切除肿瘤是治疗嗅沟脑膜瘤的最佳手术方法。 双额冠状切口开颅，额部钻孔要足够低，使得前颅窝暴露范围广，减少对额叶的牵拉，避免额叶的损伤，术后不致于发生新的精神症状。因此不必顾虑打开额窦。术中必须用大块骨蜡和筋膜严密封闭额窦，同时更换手套及接触过额窦的器械，防止引起颅内继发感
6、染 5。由于切断矢状窦起始部，可能使额叶的静脉回流受到影响，造成术后双侧额叶脑水肿，本组 1 例病人术后出现双侧额叶脑水肿致额叶脑组织嵌顿坏死，经二次手术切除坏死嵌顿的额叶脑组织，切口 II期愈合。嗅沟脑膜瘤的供血主要来自脑膜中动脉和筛板处的筛前动脉，以及大脑前动脉和大脑中动脉的分支 6，切除肿瘤之前先处理肿瘤基底，切断 血供，减少出血 7。剪开硬膜时，电凝切断进入肿瘤的血管，筛板处硬膜充分电灼，连同筛前动脉和嗅丝一同切断，由于肿瘤巨大，术前嗅觉已丧失，不考虑保留嗅神经 8。筛板处不可过分搔刮，以免脑脊液鼻漏，但肿瘤已侵犯该处的硬脑膜甚至骨质则应将之切除后用颞筋膜缝合修补硬脑膜，钛板修复骨缺损
7、 9。本组1 例照此处理，术后没有发生脑脊液鼻漏。处理基底部后，将肿瘤切开，在瘤内作肿瘤分块切除，再进一步分离肿瘤周边，严格沿蛛网膜间隙分离，尤其在切除肿瘤后下极时应十分小心，对视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉及垂体柄等严格保护，直至全切肿瘤 10。肿瘤切除后，应注意检查颅底附着处以及双额底面有无出血，桥静脉有无断裂，重要的血管神经是否完整等。本组 8 例，6 例镜下全切，1 例因肿瘤长进筛窦，仅切除颅内部分，未能全切， 1 例因肿瘤质地韧硬与周围组织粘连明显未能全切。参考文献1、 周定标，张纪.颅底肿瘤手术学M.北京：人民军医出版社，1997：146.2、 Chan R C,Thomps
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