1、急 性 肺 栓 塞 的 治 疗(1)急 救 措 施 ： 肺 栓 塞 发 病 后 头 二 天 最 危 险 ， 患 者 应 收 入 ICU 病 房 ， 连续 监 测 血 压 、 心 率 、 呼 吸 、 心 电 图 、 中 心 静 脉 压 和 血 气 等 。 一 般 处 理 ： 使 患 者 安 静 、 保 暖 、 吸 氧 ； 为 镇 静 、 止 痛 ， 必 要 时 可 给 予吗 啡 、 哌 替 啶 、 可 待 因 ； 为 预 防 肺 内 感 染 和 治 疗 静 脉 炎 应 用 抗 生 素 。 缓 解 迷 走 神 经 张 力 过 高 引 起 的 肺 血 管 痉 挛 和 冠 状 动 脉 痉 挛 ， 静
2、脉 注 射阿 托 品 0.5 1.0mg， 如 不 缓 解 可 每 1 4 小 时 重 复 1 次 ， 也 可 给 罂 粟 碱30mg 皮 下 、 肌 内 或 静 脉 注 射 ， 1 次 /h， 该 药 也 有 镇 静 和 减 少 血 小 板 聚 集 的作 用 。 抗 休 克 ： 合 并 休 克 者 给 予 多 巴 胺 5 10g/(kg?min)、 多 巴 酚 丁 胺3.5 10g/(kg?min)或 去 甲 肾 上 腺 素 0.2 2.0g(kg?min)， 迅 速 纠 正 引 起 低血 压 的 心 律 失 常 ， 如 心 房 扑 动 、 心 房 颤 动 等 。 维 持 平 均 动 脉 血
3、 压 80mmHg， 心 脏 指 数 2.5L/(min?m2)及 尿 量 50ml/h。 同 时 积 极 进 行 溶 栓 、抗 凝 治 疗 ， 争 取 病 情 迅 速 缓 解 。 需 指 出 ， 急 性 肺 栓 塞 80%死 亡 者 死 于 发 病后 2h 以 内 ， 因 此 ， 治 疗 抢 救 须 抓 紧 进 行 。 改 善 呼 吸 ： 如 并 有 支 气 管 痉 挛 可 应 用 氨 茶 碱 、 二 羟 丙 茶 碱 (喘 定 )等支 气 管 扩 张 剂 和 黏 液 溶 解 剂 。 也 可 用 酚 妥 拉 明 10 20mg 溶 于 5% 10%葡萄 糖 100 200ml 内 静 脉 滴
4、注 ， 既 可 解 除 支 气 管 痉 挛 ， 又 可 扩 张 肺 血 管 。 呼吸 衰 竭 严 重 低 氧 血 症 患 者 可 短 时 应 用 机 械 通 气 治 疗 。(2)溶栓治疗：30 年前急性肺栓塞溶栓疗法被介绍到医学界时是作为一项复杂的、英勇的、孤注一掷的最后治疗手段，需要巨大的人力、物力及财力支持。尽管在 1977 年和 1978 年美国食品药物管理局已先后批准链激酶和尿激酶用于肺栓塞的治疗，但直到 20 世纪 80 年代中期实际上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治疗的成功使肺栓塞溶栓疗法进行再检查，并随后的一系列临床试验已使肺栓塞当代的溶栓疗法变得比较安全、迅速、简便和更为有效。
5、 溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块；同时通过清除和灭活凝血因子、V 和，干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应。常用的溶栓药有： 链激酶(streptokinase,SK) ：是从丙组 -溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋，与纤溶酶结合形成激活型复合物，使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性，至少 6 个月内不能再应用，作为循环抗体可灭活药物和引起严重的过敏反应。 尿激酶(urokinase,VK) ：是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶
6、酶发挥溶栓作用。 阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA)：是新型溶栓剂，用各种细胞系重组 DNA 技术生产，阿替普酶(rt-PA)亦无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比 SK 或 UK 更具有特异性(较少激活全身纤溶酶原)。 急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是：大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)；不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者；并发休克和体动脉低灌注 即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者；原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者；有症状的肺栓塞。 肺栓塞溶栓治疗的禁忌证： 绝对禁忌证有：近期活动性胃肠道大出血；两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；
7、活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。 相对禁忌证有：未控制的高血压(收缩压180mmHg ，舒张压110mmHg) ；出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；近期(10 天内)外科大手术、不能被挤压止血血管的穿刺、器官活检或分娩；近期大小创伤、包括心肺复苏；感染性心内膜炎；妊娠；出血性视网膜病；心包炎；动脉瘤；左房血栓；潜在的出血性疾病。 溶栓疗法最重要的并发症是出血，各家统计不一，平均为 5%7%，致死性出血约为 l%。3 种溶栓药大出血的发生率相似，阿替普酶 (rt-PA)、UK 和 SK分别为 13.7%，10.2% 和 8.8%。最严重的是颅内出血为 1.2%，约半数死亡，舒张压
8、升高是颅内出血另一个危险因素。腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。另外较重要的出血是肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿。 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验“101 例患者应用尿激酶溶栓无 1 例发生大出血，5 例穿刺部位出血。一般小量出血者可不予处理，严重出血时即刻停药，输冷沉淀和(或)新鲜冷冻血浆及对氨基苄胺或氨基己酸等。颅内出血请神经外科医师紧急会诊。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。 当代肺栓塞溶栓疗法已有很大进步，安全、有效，治疗方案趋向简便和规范化，不一定都必须做肺动脉
9、造影确诊，治疗时间窗延长至 14 天，剂量固定或按体重给药，外周静脉 2h 滴注，不做血凝指标监测，可在普通病房实施。因此，溶栓疗法应积极推广、普及。 (3)抗凝治疗：肺栓塞抗凝治疗是有效的，重要的。根据 1 组 516 例肺栓塞患者的统计，抗凝治疗组的生存率为 92%，复发率为 16%，而非抗凝治疗组分别为 42%和 55%，差别非常显著。抗凝治疗 14 周，肺动脉血块完全溶解者为 25%，4 个月后为 50%。常用的抗凝药物有肝素和华法林。 肺栓塞肝素：标准的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由猪肠黏膜或牛肝部分纯化所得，其分子量从 330kDa，平均 15kDa。低分子量肝素(LMWHs)是普
10、通肝素的断片，比普通肝素与血浆蛋白和内皮细胞结合的较少。因此，低分子量肝素有较大的生物利用度，较好的可预测的剂量反应和较长的半衰期。肝素主要通过与抗凝血酶(AT)起作用，后者是一酶，抑制凝血酶(因子a)，Xa， a，a 和a，继而促使 AT构形变化，提高其活性约 100 倍到 1000倍。预防附加血栓的形成，使内源纤维蛋白溶解机制溶解已形成的血块，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。35 例肺栓塞患者随机比较了肝素和安慰剂的效果，结果 16 例肝素治疗的患者中无 1 例复发，而 19 例应用安慰剂的患者中 10例复发肺栓塞，其中 5 例死亡，表明肺栓塞肝素治疗是有效的。不过肝素的作用是有限的，因为
11、结合凝血酶的血块可不受肝素-抗凝血酶的抑制，因此由于普通肝素与血浆蛋白结合可能出现肝素抵抗。肝素是治疗急性肺栓塞的基础，治疗前应考虑出血的危险因素，如既往应用抗凝剂的出血史，血小板减少症，维生素 K 缺乏，年迈，基础疾病及合并用药等。最常忽视的检查是大便潜血阳性的直肠检查。文献报道，Raschke 给药方案可达快速、有效和安全肝素化，应用肝素开始几天为达到充分的抗凝作用，肝素滴注常需达 15002000U/h。表 3 为根据体重“Raschke”肝素计算表。某院常用的肝素给药方法是静脉滴注，负荷量为 20003000U/h，继之 7001000U/h 或 1520U/(kg?h)维持。有报道肺栓塞患者肝素半寿期缩短，约为正常人的 50%，治疗剂量宜适当增加。
