1、概念题(1).消化性溃疡 (2).肝硬化 (3).原发性肝癌 (4).肝性脑病 (5).急性胰腺炎(6).上消化道出血(7).肝掌：(8).肝性脑病： (9).肝性脑病： 答案如下： (1).主要指发 生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。 (2).是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。(3).指原发于肝 细胞或肝内胆管细胞的癌肿。 (4).是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 (5).是指胰腺分泌的消化 酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。 (6).指屈氏韧带 以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、
2、胰、胆道病 变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。(7).是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。(8).手掌大小 鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称为肝掌。 (9).是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。简答题 (1).消化性溃疡 的治疗原则是什么？ (2).消化性溃疡 病人的护理诊断有哪些？ (3).肝硬化体液 过多的护理措施有哪些？ (4).肝性脑病病人的 饮食护理特点是什么？ (5).原发性肝癌肝 动脉栓塞化疗的护理措施 (6).原发性肝癌的
3、并 发症？(7).肝硬化的并 发症？(8).腹腔穿刺放腹水的 护理？(9).病例分析患者男性，47 岁，于 3 年前起中上腹隐痛，呈间歇性，通常于饭前空腹时发生，偶尔临 睡前深夜也疼，进食后或吃些点心疼痛稍好 转，有 时嗳气，反酸，当时未引起重视。以后每年秋冬季 节可出现疼痛，尤其是饮食不当、受凉、 劳累、心情不佳时更易发作，在单位医 务室诊断胃炎，服普 鲁本辛等药物治疗后缓解。 5 天前上腹部疼痛较前加重，服阿托品无效，进食后也不 缓解，昨日解柏油 样便 1 次，量约 150g，故来我院诊治。体检：T 36.9 P96/分 R22 次/分 BP110/70mmHg,神志清，查体合作，面色稍黄
4、，口唇及结膜无苍 白，全身浅表淋巴 结未触及，皮肤粘膜无黄染及出血点，两肺无异常：心律 96 次 /分，律 齐，无病理性杂音，腹软，中上腹有轻度压疼，肝脾未触及，无移动性浊音。双下肢及神经系统检查 无异常。 实验室检查：血常规，WBC 5.8109/L RBC 4.71012/L Hb 14g/L,尿常规 无异常，大便潜血试验(+)问：(1) 该患应诊 断什么疾病？(2) 还需进一步做哪些 检查以明确诊断？(3) 药物治疗 原则？(10).门脉高压 症的三大临床表现？(11).上消化道大量出血病情观察时出现哪些迹象提示有活动性出血或再次出血？(12).肝性脑病的治 疗要点？(13).消化性溃疡
5、 的治疗要点？(14).上消化道大量出血病情观察时出现哪些迹象提示有活动性出血或再次出血？(15).消化性溃疡 的治疗要点？(16).肝性脑病病人的用 药护理？(17).简述肝癌病人肝 动脉栓塞化疗的护理？(18).溃疡性结肠 炎的用药护理？(19).病例分析男性，48 岁，因腹胀、乏力、意识模糊而入院。2 天前因感冒后突然出现烦躁不安，表情淡漠，时而神志不清，既往有慢性肝炎病史 10 年，查体：T37 P102次/分 R23 次/分 BP95/65mmHg , 病人一般状况差，面色晦暗、嗜睡，面部及颈部有散在的蜘蛛痣，有明 显的肝掌、皮肤巩膜 轻度黄染，颈软，无颈静脉怒张，两肺未闻及罗音，心
6、率齐未 闻及杂音。腹 软隆起，腹壁静脉显露。移动性浊音阳性，肠鸣 音正常，腱反射亢进，肝肋下 1cm，质硬无 压痛。脾肋下 3cm，扑翼样震颤（+ ），病人计算力、理解力下降。化验血红蛋白 70g/L，白 细胞计数 3.6109/L，血氨 66.46um/L。问：（1）该患者初步诊断？（2）治疗要点？（3）如何去除和避免诱发因素？(20).腹腔穿刺放腹水的 护理？(21).结核性腹膜炎病人有哪些体征？(22).如何去除和避免肝性脑病的诱发因素？(23).AFP（甲胎蛋白）检查诊断肝细胞癌的标准有哪些？(24).肝性脑病的治 疗要点？(25).肝性脑病病人的用 药护理？(26).肝硬化腹水形成的
7、因素有哪些？(27).急性胰腺炎患者有哪些常用护理诊断？答案 (1).对消化性 溃疡采取的治疗原则是：根除 HP 的治疗；降低胃酸的药物治疗；保护胃黏膜的药物治疗；外科手术治疗。 (2).消化性溃疡 病人的护理诊断为：疼痛：与胃酸刺激溃疡 面，引起化学性炎症反 应有关。焦虑：与疾病反复 发作，病程迁延有关。 营养失调：低于肌体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。 潜在并发症 上消化道大量出血、 穿孔、幽 门梗阻、癌变。知识缺乏 缺乏有关消化性 溃疡病因及预防知 识。(3).肝硬化体液 过多的护理措施： (1)休息和体位 多卧床休息，卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的
8、营养，提高肾小球滤过率。可抬高下肢，以减 轻水肿。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。(2)避免腹内 压骤增 大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。(3)限制水钠摄 人 有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每日 500800mg（氯化钠 1.22.0g），进水量限制在每日 1000ml 左右。(4)用药护理 使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。 利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过 05kG 为宜。(5)病情监测 观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、
9、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。 进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵匡嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。 监测血清电解质和酸碱度的变化，以及 时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。(6)腹腔穿刺放腹水的 护理 术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色， 标本及时送检。(3).（1）急性胰腺炎。 (2)主要护理诊断 疼痛：与胰腺化学性炎症及腹膜炎有关；体液不足：与体液丢失 过多及不能
10、正常摄入有关。针对病人疼痛时的护理措施有：绝对卧床休息：指 导 和协助病人取弯腰。 侧卧位，有助于缓解腹痛。因剧痛而在床上辗转不安者应防止病人发生坠床。密切和反复评估病人腹痛的程度、部位、范围、性 质有无改变，是否出 现新的伴随症状肌 紧张、腹水等；禁食：多数病人需要完全禁食 13 天，目的在于减少胃液和食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。禁食期间一般不能喝水，口干者可含漱或湿润口唇,禁食期间应做好口腔护理和输液管理，给予足量生理盐水和葡萄糖液静脉滴注，避兔发生电解质的平衡紊乱；胃肠减压：明 显腹胀和病情严重经禁食腹痛无 缓解的病人， 过插胃管进行持续的胃肠液引流来减少胰液分泌，从而达到减轻腹
11、痛和腹胀的目的；解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而止痛。给病人以心理支持， 经常巡视病人,了解其护理需要，并及时作出反应。向病人解释引起疼痛的原因、治疗方法和预后，以排除的疑 虑。指导病人减轻疼痛的方法，如松弛疗法、皮肤 针刺疗法。说明禁食、禁水的重要意义，取得病人的配合 (4).肝性脑病病人的饮食护理措施：因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生氨，故肝性脑病病人应限制蛋白质的摄入。在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主要食物，可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等。昏迷病人以鼻饲 25葡萄糖液供给热量
12、。以减少体内蛋白质分解。糖 类可促使氨转变为谷氨酰胺，有利于降低血氨。注意胃排空不良时应停止鼻饲，改用深静脉插管滴注 25葡萄糖溶液维持营养。病人神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食，每天 20g，以后每 35 天增加log，但短期内不能超过 40-50gd，以植物蛋白为好。因植物蛋白含支链氨基酸较多，而含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，且能增加 粪 氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，并有利于通便。脂肪可延 缓胃的排空，应尽量少用。不宜用维生素 B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。 (5).原发性肝癌肝 动脉栓塞
13、化疗的护理措施：对实施肝动脉栓塞化疗的病人，应作好术前及术后护理。术前给病人及家属解释有关治疗的必要性、方法和效果，使其减轻对手术的疑虑，配合手术治疗。 术后由于肝动脉血供突然减少，可 产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐、血清清蛋白降低、肝功能异常等改变，应作好相应护理：术后禁食 23 天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。穿刺部位压迫止血 15min。再加压包扎，沙袋压迫 6h，保持穿刺侧肢体伸直 24h，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。 密切观察病情变化， ，多数病人于术后 48h 体温升高，持 续 1 周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应。高热者应采取降
14、温措施，避免机体大量消耗。注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时配合医生进行处理。鼓励病人深呼吸、有效排痰，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝 细胞的代谢。栓塞术 1 周后，常因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质合成，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液。准确记录出入量，以作为补液的依据。(6).(1)肝性脑病 (2)上消化道出血 (3)肝癌结节破裂出血 (4)继发感染。 。(7).(1)上消化道出血 (2)感染 (3)肝性脑 病 (4)原发性肝癌(5)功能性肾衰竭 (6)电解质和酸碱平衡紊乱。(8).(1)术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；(2)术中及术后
15、监测生命体征，观察有无不适反应(3)术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液用明胶海绵处置(4)术毕缚紧腹 带，以免腹内压骤然下降(5)记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检(9).答：(1)十二指肠溃疡合并上消化道出血。(2)胃镜，X 线钡餐检查，幽门螺旋菌检测。 (3) 根除治疗 降低胃酸的药物治疗 保护胃粘膜治疗。(10).(1)脾大 (2)侧支循环的建立和开放 (3)腹水(11).答：（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。（2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。（3）周围循环衰竭的表现经补液，输血而未改善，或好转后又恶化。血 压波动，中心静脉压不稳定。（4）
16、红细胞计数，血细胞比容，血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。(5)在补液足够 ，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。(6)门静脉高压 的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血末止。(12).(1)消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病；(2)减少肠内毒物的生成和吸收。(3)促进有毒物 质的代谢，清除、纠正氨基酸代谢紊乱。(4)对症治疗。(13).（1）根除 HP 治疗（2）降低胃酸的药物治疗（3）保护胃粘膜治疗（4）外科手术治疗(14).答：（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。（2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。（3）周围循环衰
17、竭的表现经补液，输血而未改善，或好转后又恶化。血 压波动，中心静脉压不稳定。（4）红细胞计数，血细胞比容，血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。(5)在补液足够 ，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。(6)门静脉高压 的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血末止。(15).（1）根除 HP 治疗 （2）降低胃酸的药物治疗 （3）保护胃粘膜治疗（4）外科手术治疗(16).（1）应用谷氨酸 钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定，病人尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。（2）应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，否 则可出现流涎、呕吐、面色潮 红
18、等反应。因精氨酸呈酸性，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用。（3）乳果糖因在肠内产气较多，可引起腹胀，腹 绞痛，恶心，呕吐及电解质紊乱等，应用时应从小剂量开始。（4）长期服用新霉素的病人中少数可出现听力或肾功能损害，故服用新霉素不宜超过一个月，用药期间应做好听力和肾功能的监测。（5）大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症，心力衰竭和脑水肿。(17).（1）术后禁食 23 天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量少餐，以减轻恶心，呕吐。（2）穿刺部位压迫止血 15min 再加压包扎，沙袋压迫 6 小时，保持穿刺侧肢体伸直 24h 并观察穿刺部位有无血肿及渗血。（3）密切观察病情变化，多数病人于手术后
19、48 小时体温升高，持续 1 周左右，是机体对坏死肿瘤组织以重吸收的反应，高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗，注意有无肝性脑病前驱症状，其 发现异常，及时配合医生进行处理。（4）鼓励病人深呼吸，有效排痰，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝细胞的代谢。（5）栓塞术 1 周后，常因肝缺血影响肝糖元储存和蛋白质合成，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液，准确记录出入量，以作为补液的依据。(18).遵医嘱给 予柳氮磺吡啶（SASP ）和（或）糖皮质激素，以减轻炎症，使腹痛 缓解，注意药物的疗效及不良反应：如应用 SASP 时出 现恶心、呕吐、皮疹、粒 细胞减少及再生障碍性贫血等，应嘱咐病人餐
20、后服药，服药期间定期复查血象；应用糖皮质激素者，要注意激素的副作用，不可随意停药，防止反跳 现象。(19).答：（1）肝硬化失代 偿期，肝性脑病。（2）消除 诱因，避免诱发和加重肝性脑病。减少肠内毒物的生成和吸收。 促进有毒物 质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱。对症治疗。(3) 避免应用催眠镇静药、麻醉药等。 避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。防止感染。 禁止大量输液。 保持大便通畅，防止便秘。积极预防和控制上消化道出血。 禁食或限食者，避免发生低血糖。 (20).(1)术前说明注意事项 ，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；(2)术中及术后 监测生命体征，观察有无不
21、适反应(3)术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液用明胶海绵处置(4)术毕缚紧腹 带，以免腹内压骤然下降(5)记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检(21).(1)病人呈慢性病容，后期有明显的营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎等(2)腹部压痛与反跳痛(3)腹壁柔韧感(4)腹部包块(5)腹水(22).应协助医生迅速去除本次发病的诱发因素，并注意避免其他诱发因素(1)避免应用催眠 镇静药、麻醉药等，因其可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，脑细胞缺氧又可降低对氨毒的耐受性(2)避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻，以防止有效循环血容量减少，大量蛋白质丢失及水电解质平衡紊乱
22、，加重肝脏损害(3)防止感染, 机体感染一方面加重肝脏吞噬、免疫和解毒功能的负荷，另一方面使组织分解代谢提高而增加产氨和机体耗氧量，故发生感染时，应遵医嘱及时、准确地应用抗生素，有效控制感染。(4)禁止大量输 液，过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。(5)保持大便通畅，防止便秘，肝性脑病病人由于肠蠕动减弱，长期卧床等因素，易发生便秘，便秘使含氨、胺类和其他有毒物质与结肠粘膜接触时间延长，促 进毒物的吸收，可采用灌肠和导泻的方法清除肠内毒物，灌肠应使用生理盐水或酸性溶液（生理盐水 12L 加用食醋 100ml）忌用肥皂水，因其为碱性，可增加氨的吸收。(6)积极预防和控
23、制上消化道出血，上消化道出血可使肠道产氨增多，从而使血氨增高而诱发本病，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的吸收。(7)禁食或限食者，避免发生低血糖，因葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加(23).在排除妊娠和生殖腺胚胎的基础上，AFP 检查诊断肝细胞癌的标准为：(1)AFP 大于 500ug/L，持续 4 周；(2)AFP 由低浓度逐渐升高不降；(1) AFP 在 200ug/L 以上的中等水平持 续 8 周。(24).肝性脑病的治 疗要点？(1)消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病；(2)减少肠内毒物的生成和吸收。(3)促进有毒物
24、质的代谢，清除、纠正氨基酸代谢紊乱。(4)对症治疗。(25).（1）应用谷氨酸 钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定，病人尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。（2）应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，否 则可出现流涎、呕吐、面色潮 红等反应。因精氨酸呈酸性，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用。（3）乳果糖因在肠内产气较多，可引起腹胀，腹 绞痛，恶心，呕吐及电解质紊乱等，应用时应从小剂量开始。（4）长期服用新霉素的病人中少数可出现听力或肾功能损害，故服用新霉素不宜超过一个月，用药期间应做好听力和肾功能的监测。（5）大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症，心力衰竭和脑水肿。(26).(1)门静脉压力增高。(2)低清蛋白血症。(3)肝淋巴液生成过多。(4)抗利尿激素及继发醛固酮增多。(5)肾脏因素。(27). (1)疼痛 腹痛，与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。(2)有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关。(3)体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感受染有关。
