弹簧圈.doc

1、弹簧圈(GDC)弹簧圈是用于治疗动脉狭窄的医疗器械。弹簧圈 1991 年 Guglielmi 等首次报道 GDC 栓塞治疗颅内动脉瘤。GDC 远端为铂金的弹簧圈，与不锈钢导丝相连，可直接送入动脉瘤内。当通入直流电后，弹簧圈吸引带负电荷的血液成分（红细胞、白细胞、血小板等）发生电凝，在动脉瘤内形成血栓，同时弹簧圈与不锈钢导丝相连部分因电解而溶断，弹簧圈解脱留于动脉瘤内。GDC 弹簧圈极柔软，在动脉瘤内进退盘旋顺应性好，投放位置不满意可再调整，不易发生载瘤动脉闭塞。发 展脑 动 脉 瘤 血 管 内 栓 塞 治 疗 的 适 应 证 和 栓 塞 材 料 密 切 相 关 ， 20 世 纪 80 年 代

2、多 采 用 可 脱性 球 囊 ， 主 要 用 于 栓 塞 的 一 些 无 法 手 术 夹 闭 的 动 脉 瘤 ， 球 囊 很 难 适 应 动 脉 瘤 不 规 则 的 形 状 ，有 可 能 撑 破 动 脉 瘤 ， 引 起 动 脉 瘤 破 裂 。 此 后 ， 弹 簧 圈 用 于 动 脉 瘤 栓 塞 ， 但 其 可 靠 性 差 ， 一 旦推 出 微 导 管 则 不 能 回 撤 ， 易 发 生 意 外 栓 塞 。 近 年 来 ， 新 型 可 脱 弹 簧 圈 的 应 用 ， 使 动 脉 瘤 栓 塞治 疗 有 了 很 大 的 发 展 ， 栓 塞 指 征 不 断 扩 大 ， 疗 效 明 显 提 高 。 GD

3、C 诞 生 后 ， 由 于 其 优 越 的 性能 ， 被 认 为 是 目 前 栓 塞 动 脉 瘤 最 佳 材 料 。 国 外 有 报 道 90%的 颅 内 动 脉 瘤 可 通 过 栓 塞 治 疗 。国 内 1998 年 引 进 该 技 术 ， 现 在 颅 内 动 脉 瘤 的 血 管 内 治 疗 越 来 越 普 遍 。 一 般 说 来 ， 只 要 患 者情 况 允 许 ， 原 则 上 GDC 适 用 于 一 切 插 管 可 到 位 的 囊 性 动 脉 瘤 。 尤 其 对 破 裂 早 期 的 动 脉 瘤 ，因 病 情 重 ， 手 术 困 难 者 ， GDC 栓 塞 更 显 示 出 其 独 特 的

4、优 势 。治 疗 步 骤GDC 栓 塞 颅 内 动 脉 瘤 有 两 个 关 键 步 骤 ， 第 一 是 微 导 管 准 确 到 位 并 能 固 定 于 瘤 腔 ， 第 二是 选 择 合 适 型 号 及 大 小 的 微 弹 簧 圈 。 对 于 第 一 步 需 要 完 成 以 下 3 个 方 面 ： （ 1） 由 于 微 导管 较 软 ， 必 须 依 赖 导 引 导 管 的 有 效 支 撑 ， 因 此 ， 为 了 防 止 微 导 管 在 血 管 内 过 度 扭 曲 ， 应 将 导引 导 管 插 至 颅 底 。 （ 2） 根 据 动 脉 瘤 与 载 瘤 动 脉 所 成 角 度 以 及 动 脉 瘤 腔

5、 中 心 至 载 瘤 动 脉 侧 壁的 距 离 ， 将 微 导 管 头 端 塑 成 不 同 形 状 。 （ 3） 在 微 导 丝 的 配 合 下 ， 将 微 导 管 经 动 脉 瘤 开 口 送入 瘤 腔 ， 微 导 管 末 端 保 持 在 近 瘤 颈 的 1/3 1/2 处 ， 较 小 动 脉 瘤 可 放 在 动 脉 瘤 颈 处 ， 这 样 阻力 较 小 而 利 于 弹 簧 圈 的 缠 绕 。 为 使 栓 塞 过 程 顺 利 进 行 ， 选 择 合 适 的 微 弹 簧 圈 至 关 重 要 ，GDC 栓 塞 系 统 有 多 种 微 弹 簧 圈 可 供 选 择 ， 常 用 有 GDC-10 和 G

6、DC-18 两 种 型 号 ， 每 种 型 号分 为 3 种 规 格 ， 即 单 直 径 型 、 双 直 径 型 （ 2-D） 和 三 维 型 （ 3-D） ， 其 中 单 直 径 型 与 双 直 径型 又 分 为 标 准 型 和 柔 软 型 。 宽 颈 动 脉 瘤 一 直 是 血 管 内 栓 塞 治 疗 的 难 点 ， 如 何 在 满 意 填 塞 时 防 止 微 弹 簧 圈 突 入 载 瘤 动脉 是 闭 塞 宽 颈 动 脉 瘤 的 关 键 ， 目 前 采 用 下 列 几 种 栓 塞 技 术 ： （ 1） 篮 筐 技 术（ baskettechnique） ， 首 先 送 入 1 个 或 多

7、个 三 维 型 微 弹 簧 圈 于 动 脉 瘤 腔 ， 利 用 三 维 型 微 弹 簧圈 释 放 后 的 空 间 伸 展 性 ， 从 而 在 动 脉 瘤 腔 内 形 成 一 个 篮 筐 ， 使 随 后 填 入 的 微 弹 簧 圈 被 筐 住 而不 致 突 入 载 瘤 动 脉 ， 直 至 完 全 闭 塞 动 脉 瘤 ， 该 技 术 简 便 、 易 行 ， 其 缺 点 是 有 时 栓 塞 后 期 弹 簧圈 仍 向 外 凸 。 （ 2） 球 囊 辅 助 下 的 重 建 技 术 ， 为 防 止 微 弹 簧 圈 突 入 载 瘤 动 脉 ， 在 微 导 管 插 入动 脉 瘤 腔 后 再 经 导 引 导 管

8、 插 入 不 可 脱 球 囊 导 管 至 动 脉 瘤 开 口 处 ， 充 盈 球 囊 堵 塞 动 脉 瘤 开 口 ，然 后 用 第 一 种 方 法 闭 塞 动 脉 瘤 ， 该 技 术 成 形 较 好 ， 缺 点 是 需 阻 断 血 流 。 （ 3） 支 架 辅 助 下 的重 建 技 术 ， 先 释 放 一 个 动 脉 支 架 覆 盖 动 脉 瘤 的 开 口 ， 然 后 经 动 脉 支 架 的 网 孔 插 入 微 导 管 至 动脉 瘤 腔 ， 送 入 微 弹 簧 圈 闭 塞 动 脉 瘤 ， 该 技 术 解 决 了 前 两 种 缺 点 ， 但 是 目 前 专 用 支 架 的 支 撑 力不 足 。

9、本 组 有 2 例 宽 颈 动 脉 瘤 采 用 第 一 种 方 法 进 行 栓 塞 ， 结 果 栓 塞 满 意 ， 未 出 现 微 弹 簧 圈 突入 载 瘤 动 脉 。 栓 塞 并 发 症 的 预 防 及 处 理 ： （ 1） 术 中 动 脉 瘤 破 裂 ： 多 因 微 导 管 及 微 导 丝 操 作 不 当 或GDC 放 置 时 刺 破 动 脉 瘤 壁 引 起 ， 如 不 及 时 处 理 可 导 致 致 命 性 后 果 。 一 旦 发 生 ， 应 立 即 中 和 肝素 并 减 低 血 压 ， 如 果 微 导 管 尖 端 已 到 位 ， 继 续 GDC 填 塞 动 脉 瘤 至 填 实 。 本

10、组 1 例 术 中 发 生动 脉 瘤 破 裂 ， 经 上 述 处 理 ， 病 情 迅 速 得 到 控 制 ， 头 颅 CT 扫 描 证 实 颅 内 少 量 出 血 ， 术 后 给予 腰 穿 、 扩 血 管 剂 等 治 疗 ， 病 人 在 短 期 内 痊 愈 出 院 ， 无 任 何 神 经 功 能 障 碍 。 （ 2） 术 中 血管 痉 挛 ： 蛛 网 膜 下 腔 出 血 和 血 管 内 操 作 均 可 诱 发 血 管 痉 挛 ， 术 前 使 用 尼 莫 同 ， 术 中 良 好 的 镇痛 麻 醉 ， 应 用 高 分 辨 率 透 视 和 示 踪 技 术 （ roadmapping） 操 作 轻 柔

11、 以 及 术 中 使 用 罂 粟 碱 ，可 有 效 防 止 和 解 除 痉 挛 。 （ 3） GDC 发 生 移 位 ： 每 次 解 脱 GDC 前 ， 需 经 引 导 管 造 影 证 实 微 导管 尖 端 位 置 及 GDC 的 位 置 ， 确 保 两 者 位 于 动 脉 瘤 内 。 本 组 1 例 在 解 脱 最 后 1 枚 GDC 时 ，GDC 尾 端 突 入 载 瘤 动 脉 ， 用 Lasso 导 管 将 移 位 的 GDC 取 出 ， 重 新 放 置 ， 无 任 何 不 良 反 应 。（ 4） 动 脉 瘤 再 通 ： 多 为 不 完 全 栓 塞 所 致 ， 主 要 见 于 巨 大 或

12、 宽 颈 动 脉 瘤 ， 因 此 ， 栓 塞 时 强 调致 密 填 塞 ， 并 应 长 期 随 访 ， 对 动 脉 瘤 再 通 者 可 再 次 栓 塞 ， 而 达 到 治 愈 目 的 。治 疗 资 料 与 方 法一 般 资 料15 例 颅 内 动 脉 瘤 病 人 共 16 个 动 脉 瘤 ， 其 中 男 5 例 ， 女 10 例 ； 年 龄 20 68 岁 ， 平 均51 岁 。 以 蛛 网 膜 下 腔 出 血 发 病 11 例 ， 以 眼 睑 下 垂 、 偶 发 头 痛 首 发 4 例 。 术 前 Hunt-Hess分 级 ： 级 3 例 、 级 8 例 、 级 4 例 。 影 像 学 资

13、料全 组 均 行 头 颅 CT 检 查 ， 11 例 示 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 4 例 无 异 常 发 现 。 7 例 行 头 颅 MRI检 查 无 异 常 发 现 。 5 例 行 头 颅 MRA 检 查 ， 3 例 发 现 动 脉 瘤 。 颈 内 动 脉 近 端 动 脉 瘤 5 例 ，颈 内 动 脉 远 段 动 脉 瘤 4 例 ， 前 交 通 支 动 脉 瘤 4 例 ， 基 底 动 脉 顶 端 动 脉 瘤 2 例 。 动 脉 瘤 直 径最 小 5mm， 最 大 31mm。 方 法所 有 病 人 在 局 麻 +静 脉 辅 助 麻 醉 下 进 行 栓 塞 ， 以 Seldinger 技

14、 术 穿 刺 右 （ 或 左 ） 侧 股 动脉 ， 全 身 肝 素 化 ， 先 行 全 脑 血 管 造 影 ， 了 解 动 脉 瘤 大 小 、 形 态 、 位 置 ， 并 测 量 瘤 颈 及 瘤 体 直径 。 导 引 导 管 选 用 6F Envoy(Cordis 公 司 ） 或 Fas-Guide 导 管 （ Boston 公 司 ） ， 选 用 Track-18， Track-10(Boston 公 司 )， Prowler-14， Prowler-10(Cordis 公 司 )等 双 标 记 微 导 管 和 与 之 相匹 配 的 微 导 丝 。 头 端 经 过 塑 形 的 微 导 管 在

15、 微 导 丝 配 合 下 置 入 瘤 腔 并 固 定 于 距 瘤 颈 1/3 处 ，根 据 瘤 体 与 瘤 颈 大 小 ， 选 用 相 应 的 GDC 微 弹 簧 圈 依 次 填 入 瘤 腔 直 至 动 脉 瘤 不 再 显 影 ， 微 弹簧 圈 每 次 解 脱 前 均 行 造 影 ， 确 认 载 瘤 动 脉 通 畅 后 方 可 解 脱 。 讨 论1991 年 Guglielmi 等 首 次 报 道 GDC 栓 塞 治 疗 颅 内 动 脉 瘤 。 GDC 远 端 为 铂 金 弹 簧 圈 ，与 不 锈 钢 导 丝 相 连 ， 可 直 接 送 入 动 脉 瘤 内 。 当 通 入 直 流 电 后 ，

16、弹 簧 圈 吸 引 带 负 电 荷 的 血 液 成分 （ 红 细 胞 、 白 细 胞 、 血 小 板 等 ） 发 生 电 凝 ， 在 动 脉 瘤 内 形 成 血 栓 ， 同 时 弹 簧 圈 与 不 锈 钢 导丝 相 连 部 分 因 电 解 而 溶 断 ， 弹 簧 圈 解 脱 留 于 动 脉 瘤 内 。 GDC 弹 簧 圈 极 柔 软 ， 在 动 脉 瘤 内 进退 盘 旋 顺 应 性 好 ， 投 放 位 置 不 满 意 可 再 调 整 ， 不 易 发 生 载 瘤 动 脉 闭 塞 。 评 价栓 塞 效 果 的 评 价 ： 栓 塞 效 果 依 赖 于 栓 塞 的 程 度 ， 目 前 栓 塞 程 度

17、的 评 估 通 过 测 定 脑 血 管 造影 下 未 充 盈 区 域 占 动 脉 瘤 腔 的 比 例 ， 通 常 分 为 以 下 几 种 情 况 ： （ 1） 100%栓 塞 （ 动 脉 瘤 腔完 全 闭 塞 或 载 瘤 动 脉 完 全 闭 塞 ） ； （ 2） 90% 99%栓 塞 （ 动 脉 瘤 颈 少 量 残 留 或 动 脉 瘤 体 内有 少 量 充 盈 ） ； （ 3） 70% 90%栓 塞 （ 动 脉 瘤 颈 大 量 残 留 或 在 弹 簧 圈 之 间 可 见 充 盈 ） ；（ 4） 50% 70%栓 塞 （ 超 过 1/2 的 动 脉 瘤 腔 被 弹 簧 圈 填 塞 ， 然 而 动

18、 脉 瘤 底 部 保 留 充 盈 ） ；（ 5） 50%栓 塞 （ 弹 簧 圈 的 填 塞 未 及 动 脉 瘤 腔 的 1/2） ； （ 6） 栓 塞 失 败 。 临 床 操 作 中 ，手 术 者 都 追 求 完 全 栓 塞 ， 实 际 上 ， 这 种 完 全 栓 塞 弹 簧 圈 的 体 积 仅 占 动 脉 瘤 腔 容 积 的 约 40%。在 大 多 数 情 况 下 ， 一 致 认 为 90% 100%栓 塞 可 有 效 阻 止 血 流 进 入 易 破 裂 的 瘤 底 ， 从 而 防 止动 脉 瘤 破 裂 ， 残 留 的 腔 隙 随 着 血 栓 形 成 达 到 真 正 意 义 上 的 完 全

19、闭 塞 ； 50% 90%栓 塞 ， 如果 确 认 动 脉 瘤 破 裂 处 已 被 覆 盖 ， 那 么 也 认 为 是 有 效 的 ； 50%栓 塞 ， 无 论 从 血 流 动 力 学角 度 或 是 防 止 动 脉 瘤 破 裂 都 是 无 效 的 。 本 组 15 例 动 脉 瘤 中 ， 100%栓 塞 9 例 ， 90% 99%栓 塞 4 例 ， 70% 90%栓 塞 2 例 。 临 床 随 访 6 24 个 月 ， 无 一 例 再 出 血 。 GDC 栓 塞 治 疗 颅 内 动 脉 瘤 的 安 全 性 及 有 效 性 已 被 临 床 所 接 受 ， 近 期 又 有 一 些新 的 栓 塞 材 料 应 用 于 临 床 ， 其 性 能 尚 需 在 实 践 中 进 行 检 验 。