1、基础胰岛素 2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选,浙江省中医院内分泌科 倪海祥,基础胰岛素 2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选,控制空腹血糖的重要性 亚太地区血糖的特点 循证医学证据 权威指南治疗路径,空腹血糖受损的非糖尿病患者中 缺血性心脏病的预测因子,11853例有冠心病病史,年龄4574岁入组 在筛选时根据血糖分为 非糖尿病组( 109mg/dl):9973例 IFG(血糖110125mg/dl):1258例 未诊断的糖尿病组( 126mg/dl):822例 进行7.7年的随访,Am Heart J 2001;141(3):485-490,空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子,0,5,10,15,非
2、糖尿病,6.3,9.2,20.1,IFG,未诊断糖尿病,20,25,4.8,14.3,24.3,死亡率(%),Am Heart J 2001;141(3):485-490,*,*,*P0.001,多因素校正分析 多因素校正包括:年龄、性别、总胆固醇、甘油三酯、心肌梗死病史、 心功能分级、高血压、外周血管疾病、心绞痛、慢阻肺、吸烟、体重指数,时间 (y),实际生存曲线,非糖尿病,IFG,未诊断的糖尿病,Am Heart J 2001;141(3):485-490,0.86,0.75(p=0.0001),0.78(P0.01),空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,进食标准餐,测-0.05、0、0.5、
3、1、2、3、4小时的血糖 采用线性回归分析空腹血糖水平与餐后血糖波动的关系,总体而言,空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意义 (r0.71, (P0.001),Diabetes care 2002;25(7):12478,注: HbA1C(%)=(4.78+/-0.49)+(0.40+/-0.08空腹血糖(mmol/L) ),Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia,2006,49(3);442-451,100mg/dl,空腹血糖正常化 全天血糖控制的基础,平均血糖与HbA1c的关系相关问题的思考,糖尿病患者餐后的血糖波动超出允许范围的情况有多频繁?H
4、bA1c 受空腹还是受非空腹血糖影响大?,Bonora E. et al. Plasma Glucose Levels Throughout the Day and HbA1c Interrelationships in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:2023-2029,Monnier Study 探讨餐前及餐后血糖与HbA1c 的关系 以口服药治疗的2型糖尿病病人,290 例 (男139, 女151) 治疗(单药/联合治疗) 控制饮食 双胍类: 二甲双胍 (1,700 mg/day) 磺脲类: Glyburide (5-15 mg/day) 未用胰岛素或
5、拜糖平 进餐时间: 8:00 am 与 12:00 am 抽静脉血时间:8:00 am, 11:00 am, 2:00 pm (+ 2 PPG) , 5:00 pm (+ 5 PPG) 所有患者均同时采用持续血糖监测 (CGMS),Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26
6、: 881-885, 2003.,Monnier Study 分析方法 (1),a: 简单4点法 b: CGMS 9-hour profile (8am-5pm) c: CGMS 24-hour profile * 曲线下面积(AUC1): PPG曲线下面积(AUC2): 注意计算的FPG 6.1 mmol/l 110mg/dl (高于正常 ) 曲线下面积(AUC2) (AUC1),(1) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments t
7、o the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.,Monnier Study 餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients.
8、 Diabetes Care 26: 881-885, 2003.,黑色: 空腹血糖的贡献率(%)白色: 餐后血糖的贡献率(%)50% 线,空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者 总体日间高血糖的作用的研究,血糖曲线下面积 (mmol/l),空腹血糖,总体血糖,餐后血糖,A1C越高,FBG对总体血糖的贡献越高,Diabetes Care 2003;26(3):881-885,检测空腹8:00 am,及餐后吸收阶段11:00 am, 2:00 pm (餐后2小时) , 5:00 pm (餐后5小时)的血糖在20个患者中使用动态血糖检测( CGMS ),Monnier研究小结,控制餐后血糖与控制空
9、腹血糖都重要当患者由轻,中度高血糖逐步发展为严重高血糖时, 空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影响也在逐步变化轻, 中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖, 以餐后高血糖的影响为主,随着病情的加重,空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了,T2DM患者:整体血糖暴露餐后血糖漂移,+,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,30,60,90,120,时间(分钟),血糖(mmol/l),= 漂移区,= 暴露,空腹,峰值,2小时,与2型糖尿病患者相比,对照组24小时血糖谱 (P0.001). Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1
10、231-1239.,空腹血糖的升高 进一步增高了餐后血糖的水平,空腹血糖升高,餐后血糖“水涨船高”,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,降低空腹血糖: 有效降低24小时的血糖,即使餐后血糖相对于基础血糖的增幅不变, 但其绝对值随着基础血糖的下降而下降,基础胰岛素 2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选,控制空腹血糖的重要性 亚太地区血糖的特点 循证医学证据 权威指南治疗路径,237,468例受试者有血糖资料,平均随访5年, 发生了1661次卒中和816次缺血性心脏病 空腹血糖每降低1mmol/L, 总的卒中
11、风险降低21%、缺血性心脏病风险降低23、心血管死亡风险降低19%,Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42.,根据基线空腹血糖水平(5、55.9、66.9、 7mmol/L)分为四组,亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究,基础胰岛素 2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选,控制空腹血糖的重要性 亚太地区血糖的特点 循证医学证据 权威指南治疗路径,OAD失败加用长效胰岛素类似物,多项研究荟萃分析:有效降低A1C,1. Gerstein H, et al. Diabetic Medicine 2006; 23: 736742 2. Diabetes 2005;54(Supp
12、l 1):Ab 10-LB. 65th ADA 3. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30806. 4. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2007; 30:1364-1369,有效降低A1C达1.62.6%,与OAD优化相比, 甘精胰岛素+OAD达标患者更多,INSIGHT 研究,甘精胰岛素 低血糖发生率与OADs相当,H. C. Gerstein, J.-F. Yale, S. B. Harris,et al.2006 Diabetes UK. Diabetic Medicine,与NPH相比,甘精胰岛素
13、 有效控糖、低血糖少,Mullins P et al. Clin Ther 2007;29:1607-19.,p=0.021,NPH,甘精胰岛素,低血糖发生率 (事件/100患者-年),200,150,100,50,0,6,7,8,9,10,HbA1c (%),与临床运用40年之久的经典胰岛素(NPH)相比, 对11项随机对照研究的Meta-回归分析结果显示: 甘精胰岛素在有效控糖的同时大大降低低血糖,(n=3083),荟萃分析,甘精胰岛素治疗更安全 (HbA1c7.0%时),Diabetes Care 28:950955, 2005,39,49,50 45 40 35 30,甘精胰岛素,NP
14、H,夜间低血糖(%),P0.05,荟萃分析,甘精胰岛素+ OADs有更多的患者“安全达标”,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,A1c7.0% 且无明确的夜间低血糖来得时组比预混胰岛素组多59%,LAPTOP研究: 甘精胰岛素 vs.预混胰岛素安全性比较,一项多中心、开放研究(治疗周期24周),364例口服药(磺脲双胍)控制不佳的T2DM,随机分组甘精胰岛素QDOAD 或 预混30R bid,与预混胰岛素相比,甘精胰岛素 更强降糖,更多安全达标,Diabetes Care 2005;28:254259,甘精胰岛素 +OAD,预混70/3
15、0,HbA1C的变化(),HbA1C 7.0%且无低血糖比例(),甘精胰岛素 +OAD,预混70/30,-1.64,-1.31,45.5,28.6,P0.01,-1,-1.2,-1.4,-1.6,-1.8,25,30,35,40,45,50,+59%,LAPTOP研究,与预混胰岛素相比, 甘精胰岛素更少低血糖和体重增加,Raskin P, et al. Diabetes Care 2005;28:260-265,Wolffenbuttell BH, et al. Diabetologia 2008;51(Suppl. 1):S386.,DURABLE 研究: 甘精胰岛素 vs. 预混胰岛素,一
16、项多国(n=11)多中心(n=242)、随机, 开放, 平行对照研究,2091例口服药(至少两种口服药)控制不佳的T2DM 患者,随机分组使用甘精胰岛素qd或预混Lispro Mix bid,HbA1c 两组均有效降低 甘精胰岛素组低血糖发生及体重增加较少,且所需胰岛素剂量较低,DURABLE 研究结果,Wolffenbuttell BH, et al. Diabetologia 2008;51(Suppl. 1):S386.,预混胰岛素失败改用长效胰岛素类似物+OAD,Hammer H, Klinge A. Int J Clin Pract. 2007 Dec;61(12):2009-18.
17、,一项为期12周,开放,非干预,多中心观察研究。来自德国的5045名预混胰岛素+/-OADs治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者,转换为甘精胰岛素+OAD治疗。,德国开放性非干预研究,医生或病人转换预混胰岛素 至甘精胰岛素联合口服药的原因,对与因好发低血糖而转换治疗方案的病人(n = 1306),平均每人于转换前3个月的低血糖发生事件数为5.0 4.2 (中位数: 4.0),Hammer H, Klinge A. Int J Clin Pract. 2007 Dec;61(12):2009-18-18.,Hammer H, Klinge A. Int J Clin Pract. 2007 Dec;
18、61(12):2009-18.,研究结果:使用预混胰岛素控制不佳的5045名患者,转换成甘精胰岛素+OADs,12周后血糖控制更好,Hammer H, Klinge A. Int J Clin Pract. 2007 Dec;61(12):2009-18.,转换至甘精胰岛素联合口服药, 满意度高,生活品质,较佳的血糖控制,体重管理,安全,弹性的生活,Physician assessment of Glargine+OADs therapy (very good and good),中国对照研究,12 周,(n=40)甘精胰岛素 qd + 格列美脲3mg/d,(n=40) 预混胰岛素30R bi
19、d+ 格列美脲3mg/d,2型糖尿病病人 预混胰岛素 bidOAD HbA1C: 7%10% FBG: 7.816.7mmol/L (N=80),胰岛素剂量每3天调整一次, 目标FBG6 mmol/L,R,随机,开放,两中心平行对照研究,卜石, 杨文英等, 中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期,转换为甘精胰岛素的起始剂量: HbA1c8%者,起始剂量=原预混胰岛素总量 x 0.8,卜石, 杨文英等, 中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期,-54%,-78%,FBG (mmol/L),HbA1c (%),每日2次预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者转为每日1次甘精胰岛素联合
20、OAD可以达到血糖控制,安全性更高。,最新为期3年的研究也提示 基础胰岛素的优越性,Mean1SD,N Engl J Med 2009;361:1736-47,Schreiber S, Haak T Diabetes, Obestity and Metab. 2007;9:31-38 Schreiber S, Haak T Diabetes Technology 10:121-7,基线n= 12,216; 3个月为11,296; 9个月为6,031; 32个月为1,915,* P0.0001,*,* P0.0001,*,未用过胰岛素的12216例2型糖尿病患者在现有的OAD基础上加用甘精胰岛素的观察性研究研究时间为9个月,另外分别继续观察20和32个月,基础胰岛素 2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选,控制空腹血糖的重要性 亚太地区血糖的特点 循证医学证据 权威指南治疗路径,第1步,Diabetes Care 2009;32:193-203,2008 ADA/EASD共识加用基础胰岛素 既是起始方案,又是拯救方案,2007中国指南:胰岛素起始治疗,观点陈述:,在血糖的控制过程首要控制空腹血糖在口服药物控制不良的起始基础胰岛素治疗是有效、安全、方便,循证支持、指南推荐有效控制血糖 节省胰岛素用量 减少不良反应发生 提高患者生活质量,基础胰岛素2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选,谢 谢 !,