1、口腔修复学 04044.连接体 包括大连接体和小连接体 （1）大连接体 1） 腭杆 （palatal bar） 前腭杆 ：位于 上颌硬区之前 ，腭皱襞之后， 前缘应离开腭侧龈缘至少 6mm ，后缘应避开腭隆突，与黏膜接触而无压迫。呈宽而薄的带状， 宽约 8mm，厚约 1mm ，要有足够硬度。当牙列游离缺损，而患者易恶心作呕时，多采用这种设计。 可单独使用，也可与后腭杆联合作用。 后腭杆 ；位于 软腭颤动线之前 ，相当于 上颌第一、第二磨牙之间，横过硬腭顶，而中部微向后凸，使舌不易触及。后腭杆较前腭杆窄而厚，宽约 5mm，厚约 1.5mm，多用于后牙缺失较多时。 侧腭杆 ：位于硬区两侧，与 龈缘
2、相距约 45mm，常与前腭杆和后腭杆联合使用。 腭杆一般情况下要求与黏膜轻轻接触，如有间隙，唾液在杆与黏膜之间流动，容易刺激作呕，食物也容易滞积。若为牙列游离缺损或黏膜厚而松软者，后腭杆与黏膜应离开约 0.51mm，使义齿下沉后不至于压迫黏膜。 2）舌杆（1ingual bar）：位于 下颌前牙舌侧、在龈缘与舌系带或口底黏膜之间，舌杆上缘离开龈缘 34mm。牙槽嵴舌侧形态一般有垂直型、倒凹型和斜坡型三种 。垂直型者，杆可与黏膜轻轻接触；倒凹型者，杆应放在倒凹之上，不能进入倒凹区； 斜坡型者，若设计牙支持式义齿，杆可与黏膜轻轻接触；若设计混合支持式义齿，杆应离开黏膜少许。舌杆一般厚约 2mm，宽
3、约 5mm ，应有足够的硬度，以免受力变形。 （2） 小连接体：作用是把金属支架上的各部件，如卡环、支托等与大连接体相连接。它与大连接体应呈垂直相连，需离开牙龈少许 。经过牙齿表面时，应较细，以免影响舌的运动。应放在非倒凹区，否则影响义齿就位。需放在牙齿的邻间隙内并呈光滑表面，无锐角，无间隙，要有足够的强度和硬度，以便分散 力。 5.总体设计 （1）基牙的选择：安放固位体的天然牙即称为基牙。一般要求基牙健康，形态、位置正常。 具体要求如下： 1）理想的基牙，牙冠应该长大、健康、不倾斜。 2）有牙体疾病、牙髓疾病及牙周疾病的余留牙应做治疗或修复后才能选做基牙。 3）尽可能选用离缺牙区较近的牙做基
4、牙，原则上切牙不选做基牙。 4）对基牙牙冠矮小，颊舌面无突度而不利于卡环固位时，应修复后才能被选做基牙。 5）选用多个基牙时，应当彼此分散，以增加义齿的稳定。 6）基牙的数目不宜过多，以 24 个为宜。 （2） 支持形式的选择 ：当牙缺失较少，缺隙前后都有健康的余留牙可选做基牙时，应设计为牙支持式可摘局部义齿。当缺牙较多，余留牙较少，或缺牙虽不多，但余留牙松动，不宜放置 支托时，可设计为黏膜支持式可摘局部义齿。其余的大多数情况下，都可设计成混合支持式可摘局部义齿。 （3） 结构方式的选择：一般说，牙支持式及混合支持式可摘局部义齿多设计成支架式义齿；黏膜支持式可摘局部义齿多设计成托式义齿 。所谓
5、支架式可摘局部义齿是利用连接体将各个缺牙区义齿连接在一起。所谓托式可摘局部义齿，是用基托将各个缺牙区义齿连成整体。 （4）就位方式的选择：可摘局部义齿一般有两个以上的基牙，而基牙上的卡环必须顺着一定的方向和角度，才能在口内就位和摘出。其就位的 方向和角度称为就位道 。摘出的方向和角度称为摘出道。由于各个基牙的位置、形态、倾斜度和倒凹等各不相同，缺牙间隙的情况也各异，因而每一副义齿戴入缺牙间隙的方向和角度也不同，但其就位方式大致分为 平行式就位和旋转式就位两种。 1） 平行式就位：是指义齿各组成部分能保持平行关系，顺着同一方向和角度就位，大多数可摘局部义齿都采用这种方式就位 。义齿就位时， 各组
6、成部分所取得的共同方向称共同就位道。确定共同就位道的方法一般有均凹法和调凹法两种 。 均凹法：将缺隙两端基牙位于缺隙侧的倒凹区做平均分配，使缺隙两端基牙都有一定倒凹，不使倒凹集中在某一侧。 义齿的共同就位道就是缺隙两端基牙长轴交角的分角线 。 均凹法适用于 ：缺隙侧基牙向缺牙区倾斜，造成一侧基牙倒凹过大；多个牙间隔缺失；双侧牙缺失，一侧后牙向舌侧倾斜，且需双侧设计，要将双侧基牙舌侧的倒凹做平均分配。 调凹法：是有意识地加大某一侧基牙的倒凹区或减小某一端基牙的倒凹，以便得到所需要的观测线，设计合适的卡环，以增加卡环的固位力 。调凹法改变了义齿就位的方向，为牙平行戴入和取出，有利义齿的固位， 调凹
7、法所制成的义齿就位称为斜向就位 。 调凹法适用于：基牙牙冠短小，各基牙彼此平行， 力与义齿共同就位道一致者，因咀嚼黏性食物常常会使义齿脱位 ，所以利用此法改变义齿就位方向，使就位道与 力方向不一致，有利义齿固位；后牙游离缺失，一般是将模型向后倾斜，加大基牙远中的倒凹，在该牙上设计型卡环、杆式卡环，以减少对基牙的扭力；前牙缺失，唇侧牙槽嵴丰满、突度较大，将模型向后倾斜，以减少唇侧牙槽嵴的倒凹，有利于义齿就位后与口腔黏膜、缺隙邻牙保持密合关系，有利于美观，若唇侧倒凹小，将模型向前倾斜，使倒凹集中在基牙的近中侧，固位较好；后牙缺失，缺隙前后有基牙时，若缺隙远中基牙高大健康，牙周支持力好，可减少该区远
8、中基牙的近中倒凹区，将模型向后倾斜，设计工型卡环，获取更大的支持力，而减轻缺隙近中基牙的负担；对于 Kennedy 第二类缺失，尤其单侧缺牙较多，对侧余留牙舌侧的倒凹过大时。需将模型向有牙侧倾斜，以减少舌侧倒凹。 2） 旋转式就位：即义齿在就位时，不是按一个方向就位，而是一侧先就位，然后再以旋转方式使另一侧就位 。此种就位法较为复杂，患者不易掌握，临床上较少采用。 可摘局部 1. 适当地恢复咀嚼功能 恢复缺牙咀嚼功能是义齿修复的主要目的 。义齿所受 力由基牙、基托下组织共同来承担。其负荷在组织的耐受阈以内，是一种生理功能性刺激，有利于保持牙周支持组织的健康、减缓牙槽嵴的吸收。如 力超过组织的耐
9、受阈，则会造成牙周 创伤、加速牙槽嵴的吸收。义齿修复应以维护口腔组织健康为前提，义齿咀嚼的功能恢复应根据基牙的情况、咬合关系、缺牙区牙槽嵴的状况，把义齿的咀嚼功能恢复到一个合适的程度。 2. 保护口腔组织的健康设计或制作不当的义齿 ，由于卡环、基托等对口腔组织的不良影响， 会引起牙龈炎症、基牙松动、牙体病变、黏膜的压痛和损伤，甚至 创伤及颞下颌关节病变 。为了避免义齿对口腔组织的损害，应少磨牙，尽量利用天然间隙放置 支托、间隙卡环，义齿基托、卡环等的设置，应具有自洁作用不应妨碍口腔卫生，防止食物滞留、嵌塞和菌斑的形成。应正确恢复上、下颌关系以及缺牙牙弓及相邻组织的外形，使义齿的修复既能适当恢复
10、缺牙功能，又能做到治病、防病。 3. 义齿应有良好的固位和稳定作用 义齿的固位和稳定状况，是能否发挥良好口腔功能的前提。如果义齿的固位和稳定性能差，不但不能达到修复形态和功能的目的，还可导致基牙及基托下支持组织的损伤和其他口腔疾患。 4. 舒适 可摘局部义齿修复范围广，其组成部件多，尤其在缺牙多、多缺隙时，基托面积大，常引起初戴义齿者的异物感，不舒适，发音不清，甚至恶心，对敏感者更为明显。在可能的情况下，义齿除材料应具有较高的强度，结构设计合理之外，还应做到小而不弱，薄而不断，尽可能做得小巧。义齿的部件与周围组织应尽量平滑衔接、和谐自然。人工牙排列要尽量避免出现过大的超 、覆 或过于向舌侧排列
11、，影响口腔本部正常的大小，妨碍舌体活动等，尽量做到患者最易适应的程度。 5. 美观即恢复面容的自然状态 。在修复牙列前部缺损时，美观要求显得更为重要。 人工牙的大小、形态、颜色及排列应与相邻天然牙、上下唇的空间关系相谐调，表现自然；基托颜色应尽量与牙龈、黏膜的色泽一致，长短合适，厚薄均匀或利用基托代替邻近软硬组织缺损，形态自然。卡环等金属部件应尽量不显露或少显露。临床时有发生功能恢复和美观相矛盾的情况，应首先考虑功能，而后兼顾美观。但在前牙区，将情况与患者解释清楚后，可偏重于美观。 6. 坚固、耐用 义齿应能承受 力的作用而不变形、不折断。整铸支架式可摘局部义齿的设计既可使义齿比较舒适，又可达
12、到坚固、耐用。托式义齿除选择强度优良的基托材料外，还必须做到结构合理，对应力集中区予以加强设计以防止义齿折断。 7. 容易摘戴 若义齿设计、制作不当，造成摘戴义齿要用很大力量，不仅仅使患者感到不便，还可造成对基牙的损伤；如果难以摘戴，甚至不能摘下，则不能保持义齿和口腔的清洁卫生，从而导致基牙、余留牙的龋坏及牙龈炎症。所以，要求制作的义齿既要有足够的固位力，又必须方便患者摘戴。 （六）可摘局部义齿设计原则 1. 生理性 （1）建立生理 关系，恢复咀嚼功能是修复的最主要的目的。义齿应恢复咬合关系及邻接关系，正中 时，应有广泛、均匀的接触。非正中 和正中 时均不能出现早接触。 （2）要尽可能广泛而均
13、匀地分布义齿所承受的 力。为此，可增加卡环、支托的数目，使 力分布于多数的健康余留牙上，以减轻主要基牙的负担，或扩大基托面积，以减小牙槽嵴单位面积内所承受的 力，保护牙槽嵴的健康。 （3）保持正确的垂直距离，多数后牙缺失不能维持正常的垂直距离，就会影响到咀嚼肌群的生理状态和颞下颌关节的生理运动。在行使可摘局部义齿修复时，应重建正确的咬合关系，保持正确的垂直距离。 （4）不影响口腔软组织的生理活动，义齿设计时不应妨碍唇、颊、舌、腭、口底等软组织的生理活动，以致引起咀嚼不便或发音不清等。 2. 功能性 恢复功能是义齿修复的最主要目的 。义齿修复功能的大小，与基牙牙周组织健康状况、牙槽骨的吸收程度、
14、咬合关系以及人工牙的材料等有关。前牙修复主要是恢复切割功能、增进发音和美观。后牙主要恢复咀嚼功能。若缺失牙较多、牙槽骨及基牙支持条件较差，不能承受较大的 力负担时，可采用减小人工牙牙尖斜度，减小颊舌径，减少人工牙数目等措施，以达到保护口腔组织的目的。 3. 预防性 （1）不健康的余留牙应先经过合适的治疗后才能选作基牙。 （2）对于松动度较大的余留牙不能选作基牙，以免加重负担。 （3）义齿各个组成部分不应压迫余留牙的龈缘，以免造成牙龈萎缩，使牙颈部暴露，产生牙本质过敏症状。 （4） 支托和隙卡应尽量安放在天然间隙处，尽量减少磨除牙体组织，以免造成牙本质过敏或龋齿。 （5）修复体应尽可能与口腔软组
15、织密合，减少食物嵌塞机会，以免妨碍口腔的自洁作用。 4. 稳固性 义齿在口腔内要具有很好的稳固性 ，因为只有在稳固的情况下，义齿才能很 好地行使功能。卡环的选择和分布，间接固位体的设计、基托的吸附力大小以及边缘封闭情况等方面都与义齿的稳固性有着密切的关系。 5. 坚固性 义齿必须坚固，否则容易变形，甚至折断。设计不当或制作时的疏忽，都能使义齿坚固性削弱。 6. 美观 人工牙的大小、形态、颜色以及排列都应与余留牙协调；牙颈线应与邻牙相一致；卡环等金属固位体尽可能少暴露或不暴露；基托的设计应符合恢复面部丰满度的要求。 7. 易摘性 义齿应易于摘出，也易于戴入。在设计上，既要有良好的固位，确保义齿在
16、行使功能时的稳定，又要方便患者取戴以保持口腔卫生。 （七）Kennedy 分类法 Kennedy 分类法 第一类：义齿鞍基在两侧基牙远中，远中为游离端而无天然牙存在 。若同时伴有牙列中断，就以另外的缺牙间隙数来决定第几亚类。例如 缺失，称为第一类第二亚类。 第二类：义齿鞍基在一侧基牙远中，远中为游离端而无天然牙存在 。此类也和第一类一样来计算它的亚类。例如 称为第二类第四亚类。 第三类：义齿鞍基位于牙弓一侧，鞍基近、远中均有天然牙存在 。其亚类计算同第一类。例如 缺失（ 存在） ，称为第三类第四亚类。 第四类：义齿鞍基在基牙前份且超过中线，天然牙在缺隙的远中，此类没有亚类 。 Kennedy
17、分类法是按主要缺失顺序决定归于哪一类，所以第四类无亚类。例如 缺失为第三类第一亚类。 各类牙列缺损的可摘局 1.第一类牙列缺损的设计此类牙列缺损为临床上最常见，且伴有缺牙部位的牙槽骨吸收较多，对颌牙可能伸长等。 当缺牙较多或余留牙的牙周情况不佳时，可设计黏膜支持式可摘局部义齿 。因牙列后部是承受 力最大的区域，咀嚼时义齿的基托可随 力方向向下压，而加速牙槽骨的吸收，致使基托下沉，压迫黏膜，引起黏膜溃疡、疼痛。由于基托下沉，人工牙与对颌牙可能失去接触，患者常感到咀嚼无力。由于下颌支持义齿的面积比上颌小得多，故这些情况在下颌表现得更为明显。因此，在设计时应注意减小牙槽嵴所受的 力。 当余留牙的牙周
18、情况好，应设计为混合支持式 。因近中基托下沉少，远中基托下沉多，在行使功能时，整个义齿产生垂直向翘动和水平向移位，卡环带动基牙前后摇动，这些移动会对基牙和牙槽嵴造成不同程度的损害。久之，基牙松动而拔除，特别是当采用固位和环抱作用较强的工型卡环时，此种情况更为严重。 此类义齿修复，因远中无基牙，义齿设计时难以获得较好的稳定性，故义齿在做侧方咀嚼时，游离鞍基可能出现左右摆动现象。为了保护基牙，减少义齿前后翘动、左右摆动，减少牙槽嵴黏膜负担，在修复时可采取下列措施： （1） 减小牙槽嵴 力负担的措施：选用塑料牙；减小人工牙颊舌径；扩大基托面积；减少人工牙数目，通常可少排第一前磨牙 。 （2） 防止义
19、齿前后翘动的措施 ：后牙缺失不多，在尖牙的舌侧设计舌支托；若尖牙牙周条件差，缺牙较多时，应设计连续卡环。在支点线前端设计间接固位体如邻间钩、隙卡等，起辅助固位，防止义齿翘动的作用。若缺牙区近中基牙远中面突度较小时，可设计 RPl 卡环。对混合支持式义齿，采用功能性压力印模法以减少游离端鞍基的下沉。在近缺牙区的基牙上设计近中验支托和卡抱力较小的型卡环。设计近中 支托、远中固位臂的卡环。（3） 防止义齿水平移动的措施 ：减小牙尖斜度：可选用半解剖式、减小侧方验力，防止义齿左右摆动。采用连接体连接左右侧鞍基，以获得稳定和平衡。加强卡环体的环抱作用。对支点线为纵线式或斜线式，应在支点线中心的垂线上增设
20、间接固位体。扩大基托面积，颊舌侧基托应伸至颊舌黏膜皱襞处。 2.第二类牙列缺损的设计 （1）此类牙列缺损为单侧后牙游离缺失，余留牙位于缺隙的近中端和对侧，除最后的个别磨牙缺失外，其他情况均需在对侧设计间接固位体，以保证义齿的稳定和平衡。若余留牙有松动或咬合过紧，则应设计成黏膜支持式义齿。其设计特点与第一类相同。 （2）单侧后牙缺失较多者，应增加对侧卡环的数目，并使卡环分布的面积增大，以加强义齿的平衡和稳定。 3.第三类牙列缺损的设计 （1） 此类缺损的缺牙间隙两侧均有天然牙存在，可摘局部义齿无翘动，支持作用也较强，可设计成牙支持式 。此类义齿所承受的 力主要靠基牙负担，鞍基仅起辅助作用，所以要
21、尽量减小基托的面积。 （2） 当一侧数多牙缺时，义齿可出现左右摆动现象。在设计时应考虑加强义齿的稳定性。必要时可在对侧增设卡环 ，以防义齿行使咀嚼功能时左右摆动。 （3）缺牙数在 2 个以上伴有对侧牙或前牙等多间隙缺失时，应按双侧设计，连成整体。但 卡环数目不宜过多，最多为 4 个 ，否则不利于 义齿取戴及口腔卫生。 4.第四类牙列缺损的设计此类缺损是牙列前部缺损，余留牙在缺隙的远中端。 （1）个别或少数前牙缺失，设计基牙根据口裂大小、卡环暴露、牙周情况、固位力与支持力、能否磨出隙卡沟来决定。 若牙槽嵴丰满、个别牙缺失，可不设计唇侧基托，舌侧基托一般延伸到第二前磨牙的远中。若要求不暴露金属者，
22、在上颌可不设计卡环，但基托面积应扩大，才能获得较大的固位力，使义齿具有一定的稳定性 。 （2） 前牙全部缺失，若只在两侧第一前磨牙上安放卡环，义齿将以支点线为轴前后翘动，不仅影响固位，而且易造成基牙损伤。故需在两侧第一或第二磨牙上增设卡环，以达到义齿的平衡和稳定 。 （3） 深覆 患者上前牙缺失，若按常规制作，会咬合过高，影响其他牙咬合，若塑料基托制作过薄，易于折断 。对此可采用下列方法： 磨改下颌前牙切缘，分次磨出足够间隙；下前牙做根管治疗后再备牙，使之有足够的间隙；选用金属基托；对于年轻缺牙患者，下前牙排列整齐，牙周情况良好，可先做带 平面板的义齿，让 平面板与下前牙早接触，压低下前牙，升高后牙，待形成间隙后再行可摘局部义齿修复 。 （4）前牙缺失较多时，为了减小翘动，唇侧基托应尽量利用，边缘到达唇沟。牙槽嵴吸收较多者应加厚基托，牙槽嵴较丰满时应减薄基托，牙槽嵴唇侧有倒凹者，应将模型向远中倾斜，使唇侧的倒凹区变小，利用唇侧基托的伸展。
