1、中国商业健康保险研究中国发展研究基金会著每日免费获取报告1、每日微信群内分享 5+最新重磅报告；2、每日分享当日 华尔街日报 、金融时报；3、每周分享 经济学人4、每月汇总 500+份当月重磅报告（增值服务）扫一扫二维码关注公号回复 ： 研究报告加入“起点财经”微信群。图书在版编目（CIP）数据中国商业健康保险研究 / 中国发展研究基金会著. 北京：中国发展出版社，2017. 9ISBN 978-7-5177-0764-6. 中 . 中 . 健康保险研究中国. F842.62中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第180093号书 名： 中国商业健康保险研究著作责任者：中国发展研究基金会出
2、版 发 行： 中国发展出版社（北京市西城区百万庄大街16号8层 100037）标 准 书 号： ISBN 978-7-5177-0764-6经 销 者：各地新华书店印 刷 者：北京明恒达印务有限公司开 本： 787mm1092mm 1/16印 张： 23.75字 数： 355千字版 次： 2017 年 9 月第 1 版印 次： 2017 年 9 月第 1 次印刷定 价： 88.00元联 系 电 话： （010）68990646 68990692购 书 热 线： （010）68990682 68990686网 络 订 购：http：/网 购 电 话： （010）68990639 88333349
3、本 社 网 址： http：/电 子 邮 件： 版权所有翻印必究本社图书若有缺页、倒页，请向发行部调换 中国商业健康保险研究 课题组专家课题顾问卢 迈 中国发展研究基金会副理事长兼秘书长、研究员课题组组长方 晋 中国发展研究基金会副秘书长、研究员课题协调人邱 月 中国发展研究基金会研究二部副主任、副研究员分报告作者商业健康保险的供给研究余贵芳 中国保监会政策研究室博士后管理处副处长王起国 中国保监会博士后科研工作站博士后商业健康保险需求研究陶存文 中央财经大学保险学院教授周 桦 中央财经大学保险学院副教授白雯娟 国家开发银行青海省分行商业健康保险的定位和发展模式石晓军 中国人民大学财政金融学院
4、保险系教授王骜然 中国人民大学财政金融学院博士生冯鹏程 中国人寿保险股份有限公司健康保险事业部经理、高级经济师商业健康保险的政策与监管朱铭来 南开大学风险管理与保险系教授全面医改对商业健康保险的影响朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所副所长、研究员昝 馨 中国社科院公共政策研究中心主任助理孙梦婷 中国社科院公共政策研究中心研究助理中国商业健康保险需求调查报告邱 月 中国发展研究基金会研究二部副主任、副研究员郭 佩 中国发展研究基金会研究二部项目主任、助理研究员项目官员郭 佩 中国发展研究基金会研究二部项目主任、助理研究员i改革开放以来，我国经济持续快速增长，2016年人均GDP已经超过8000美元
5、。随着居民收入水平不断提高，中等收入群体快速壮大，广大人民群众对健康服务提出更高要求，需求多样化趋势越来越明显。每个人都希望自己能够健康长寿，并且愿意为此来做出努力、付出代价。中国目前的社会医疗保险体系只能够保证基本的医疗服务，而不能满足不同收入群体不同的医疗要求。因此会出现两种情况，一方面中高收入群体会到境外去寻求高质量的医疗服务，另一方面我们的医疗服务体系现在入不敷出，医生并没有获得他们应该有的收入和待遇。商业健康保险为上述问题的解决提供了一种重要的可能：它既可以满足中高收入阶层寻求更好的健康保障的要求，同时也可以为高水平医生的较高收入提供来源和保障，使较好的医疗条件和治疗方法能够得到实现
6、。因此，商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，是满足人民群众多层次、多样化健康保障需求的重要途径，也承担着深化医改的“生力军”角色，是推进健康中国建设的重要力量。但当前，我国商业健康保险发展仍然面临着有效供给不足、专业化水平较低、需求转化不足、在深化医改中的作用尚未充分发挥以及监管制度不符合时代发展要求等多重挑战。基金会的“中国商业健康保险研究”课题探索商业健康保险的供给、序 言中国商业健康保险研究ii需求、定位、监管以及与全面医改的关系，力求通过供给侧结构性改革，人群健康保险需求转化，监管以及医改参与配套机制完善等措施来促进商业健康保险的发展。当然，这些工作仍是探索和尝试性的，我们期
7、待更多的专家、政府部门、行业企业以及社会公众就此进行研究和讨论。中国发展研究基金会副理事长兼秘书长 卢迈2017年9月i健康是促进人的全面发展的重要基础，也是广大人民群众的共同追求。当前由于工业化、城镇化、人口老龄化、生活方式不断变化，我国面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面。老龄化和慢性病的迅速发展不仅使得人民对于健康保障的需求大幅增加，也会加剧医疗费用的增长。此外，随着国民生活水平的提高，中等收入群体规模较快扩张，人们对于就医、健身、养老等与健康相关的服务需求不断增长，要求逐步提升。商业健康保险发展不仅可以在一定程度上弥补基本医疗保险体系的不足，增加我国医疗保障的收入来源，
8、而且可以通过提供丰富的商业健康保险产品和服务来满足多样化、多层次的健康需求。事实上，自2009年新医改以来，政府和有关部门一直重视发展商业健康保险，密集出台多个促进商业健康保险发展的重要文件。在上述背景下，中国发展研究基金会于2016年成立“中国商业健康保险研究”课题组，历时一年半，对中国商业健康保险的供给、需求、定位与发展、监管以及与全面医改的关系展开了深入综合研究。在研究中，课题组不仅结合了专家丰富的研究经验，还在全国开展了较大规模的“城乡居民商业健康保险的需求状况”问卷调查，获得了丰富的一手数据。在课题论证和报告撰写过程中，课题组先后召开了多次专家论证会、前 言中国商业健康保险研究ii三
9、次国际会议，并赴国内的江苏江阴、太仓、上海以及美国进行了实地调研。经过一年半的努力，负责各专题的专家团队均出色地完成了委托报告，包括：“商业健康保险的供给研究”（余贵芳）、“商业健康保险需求研究”（陶存文）、“商业健康保险的定位和发展模式”（石晓军）、“商业健康保险的政策与监管”（朱铭来）、“全面医改对商业健康保险的影响”（朱恒鹏）。“中国商业健康保险需求调查报告”也在同时期得以完成。在五个领域的专题研究、调查研究以及补充研究的基础上，课题组进一步完成了本项研究的主报告，回顾了我国商业健康保险发展取得的成就，提出了我国商业健康保险发展面临的主要挑战，以及指出了我国商业健康保险发展的未来方向和关
10、键领域。目前出版的中国商业健康保险研究报告，汇总了主报告、上述专题报告以及调查报告的最终成果。本课题研究的顺利完成，离不开全体课题组成员的辛勤投入及众多专家和单位的大力支持。美国药品研发与制造企业协会（PhRMA）为本课题研究提供了慷慨赞助，帮助课题组对接各领域的知名国际专家，并协调安排课题组赴美国实地调研。特别感谢该协会国际事务高级副总裁珍妮弗欧思嘉（Jennifer Osika）女士、协会顾问魏欧林（Olin L. Weth-ington）先生、顾问助理朱迪罗根（Judith Logan）女士以及协会国际事务主管艾米（Amey Sutkowski）女士在上述工作中所付出的努力。美国哈佛大学
11、的迈克尔切尔尤教授在课题组赴波士顿调研期间，组织哈佛大学相关医学及健康保险学专家对美国的医疗制度以及健康保险制度做了精心讲解。江苏省江阴市和太仓市政府为课题组国内调研提供了全面周到的安排。泰康保险公司、和睦家医院也为课题组国内调研提供了重要的交流学前言iii习机会。国家统计局社情民意调查中心在调查设计、实地推进、问卷数据回收过程中提供了鼎力支持。在课题组内部的工作中，中国发展研究基金会副理事长、秘书长卢迈对课题的研究设计给予了宝贵建议，研究二部副主任邱月具体负责课题推进，问卷调查研究，和项目主任郭佩共同完成了具体的课题组织、各项准备工作以及报告的撰写。中国发展出版社社长助理张诗雨、编辑部副主任
12、范鹏宇等为本书的顺利出版提供了大力支持。我们希望，这项研究的完成，能够为国家在推动商业健康保险发展、完善医疗保障体系、构建健康中国等相关领域的循证决策，提供科学的依据和有价值的参考。同时，我们也期待更多的专家、政府部门、行业企业及社会公众就此进行研究和讨论，共同关注健康领域，推进商业健康保险发展，实现健康中国2030的奋斗目标。值本书付梓之际，作为课题组组长，谨代表中国发展研究基金会、对课题组全体成员以及为课题顺利完成提供支持和帮助的单位和个人表示诚挚的感谢。中国发展研究基金会副秘书长 方晋2017年9月i中国商业健康保险研究主报告 1一、研究背景和意义 1二、中国商业健康保险发展取得的成就
13、6三、中国商业健康保险发展面临的主要挑战 8四、商业健康保险发展的未来方向和关键领域 17商业健康保险的供给研究 32一、商业健康保险供给概述 32二、商业健康保险供给的影响因素 45三、我国商业健康保险供给面临的障碍和挑战 49四、国际商业健康保险供给的经验与启示 55五、改善我国商业健康保险供给的政策建议 69附件 商业健康保险承办大病保险 77商业健康保险需求研究 83一、绪论 83二、商业健康保险需求及存在问题 90三、影响商业健康保险需求因素定性分析 111四、商业健康保险需求影响因素定量分析 120五、商业健康保险需求的分险种预测 129六、结论及建议 144参考文献 152目 录
14、中国商业健康保险研究ii商业健康保险的定位和发展模式 156一、中国商业健康保险发展的背景与基础 156二、中国商业健康险的“蛋白模型”及面临的问题与原因 166三、商业健康保险在中国医保体系中的定位、作用和总体规模测算 182四、新普惠视角下健康保险国际国内经验再考察 196五、新普惠视角下发展中国商业健康保险的原则、路径与政策建议 220参考文献 234商业健康保险的政策与监管 236引言 236一、保险监管制度 238二、商业健康保险监管 242三、商业健康保险经办社保的监管政策：以大病保险为例 262四、商业健康保险税收优惠与监管政策分析 270五、完善健康保险监管的措施 285全面医
15、改对商业健康保险的影响 287一、医疗卫生体制改革的分阶段演进及此前对商保的影响 288二、迄今为止商保参与医改的主要模式及分析 295三、商保介入医改的困难与瓶颈 305四、医改全面深化的未来趋势及商保发展转型空间 312五、政策建议 318参考文献 320中国商业健康保险需求调查报告 321一、调查方案 321二、调查人群基本情况 324三、基本医保参保及评价 327四、商业健康保险购买及评价 334五、商业健康保险的未来需求 349六、商业健康保险税优政策的知晓情况 362中国商业健康保险研究主报告 1中国商业健康保险研究主报告中国发展研究基金会课题组A一、研究背景和意义健康是促进人的全
16、面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是国富民强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。改革开放以来，我国卫生与健康事业发展迅猛，医疗卫生服务体系和保障体系不断完善，人民群众健康水平显著提高。其中，健康保障是人民群众享有医疗卫生服务的资金基础和物质前提，一直以来受到我国政府和人民群众的高度关注。2015年10月，党的十八届五中全会首次提出推进健康中国建设。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上强调，没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位。十九大报告进一步提出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，并指出“实施健康中国战略”，“要完善国民健康政策，为人民
17、群众提供全方位全周期健康服务”。党的十九大报告指出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。近年来，随着经济社会发展，健康服务和健康保障需求愈加旺盛，保障压力不断升级。一方面，伴随疾病谱转变、人口老龄化、收入和消费结构升级，以及群众健康意识的不断增强，人群对于健康服务、健康保障的消费需求和要求日益提升。慢性非传染性疾病日益蔓延。据估计，未来二十年，40岁以上中国人中，慢病病例数量会翻一番，甚至会增至现在的三倍；糖尿病将是患病率最高的疾病，而肺癌病例数可能会是现在的五倍B。2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死A 本报告由邱月、郭佩执笔
18、，各课题组成员对报告的形成做出了重要贡献。基金会卢迈秘书长、方晋副秘书长对报告的撰写和修改提供了重要建议，在此对所有参与课题研究和讨论的人士表示衷心的感谢。B 世界银行集团、 世界卫生组织、财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部：深化中国医药卫生体制改革建设基于价值的优质服务提供体系政策总论，2016年。中国商业健康保险研究2亡人数的86.6%，心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%A。老龄化和慢性病患者的增多使得群众对健康服务和保障的需求大幅增加。中等收入群体快速壮大，广大人民群众对健康服务提出更高要求，需求多样化趋势越来越明显。社科院发布社会蓝皮
19、书提到，当前阶段中等收入群体家庭人口占全国家庭总人口的比例为37.4%。在未来几年，假定收入分布不变且居民收入增长保持6.5%的水平，到2020年中等收入群体比重可以达到43%，到2025年可以超过50%。B伴随着中等收入群体的增多，许多人不但要求看得上病、看得好病，而且希望有差异化的选择，有个性的服务。近年来，我国跨境医疗正呈现不断增长趋势。携程旅游发布的2016年在线医疗旅游报告显示，2016年通过该平台报名参加海外医疗旅游的人数是上一年的5倍，预计出境医疗旅游的中国游客超过50万人次。该平台的医疗旅游订单人均费用超过5万元，是我国出境旅游人均费用的10倍左右。此外，中国海外医疗旅游市场专
20、题研究报告2016显示C，随着中国居民医疗保健意识的成熟和出境旅游习惯的逐渐养成，海外医疗旅游加速发展，中国将成为世界医疗旅游的主要客源国。随着中等收入群体的增多，中国居民消费的不断升级，寻找高品质的医疗保健资源正在成为国内中等收入群体的消费需求。另一方面，经济发展进入新常态，财政增速下降，以及医疗卫生费用的快速上涨使得医疗社会保障体系压力巨大，个人负担较重。我国卫生总费用及财政投入长期保持较快增长。根据卫计委数据，过去二十多年间，我国卫生总费用增长至原来的14倍，由2200亿元升至3.17万亿元（2013年），增长速度高于经合组织和其他金砖国家。这与我国经济的强劲增长有关，也主要归因于政府卫
21、生支出大幅增加，包括对社会医疗保险的大量补贴（图1、图2）。根据国务院新闻办公室于2016年底发布的发展权：中国的理念、实践与贡献白皮书显示，2016年我国财政医疗卫生支出高达13154亿元，是医改启动前2008年3182亿元的4.1倍，比2015年增长10%。A 课题组专题报告：商业健康保险的定位和发展模式。B 社会蓝皮书2017年社会形势报告会。C 易观智库：中国海外医疗旅游市场专题研究报告，2016。中国商业健康保险研究主报告 3图1 各国公共财政对卫生投入的年增长率资料来源：经济合作与发展组织，2015。图2 我国卫生总费用数额资料来源：卫计委卫生发展研究中心，2014。中国商业健康保
22、险研究4自2009年新医改以来，我国医保基金支出不断扩大，从长远看潜伏着严重的支付危机。有研究显示，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口A，到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字B。医疗费用的增长也使居民经济负担沉重。根据全国居家养老状况调查数据显示，十个大城市被调查者及配偶的支出中，医疗费用是除基本生活费外最大支出，月均支出1039.8元，占家庭总支出1/4。C总体而言，伴随着经济社会发展、疾病模式转变以及人口老龄化趋势的加速，快速增长的健康需求与社会保障体系服务能力不足、筹资水平有限之间的矛盾更加突出。在基本医疗保险“保基本”的基础上，丰富商业健康保险
23、的产品和服务，对于满足群众不断提升、多样化、多层次的健康需求具有重大意义。发展商业健康保险不仅是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分，也是“健康中国”国家战略的内在要求。自2009年新医改以来，政府始终重视发展商业健康保险领域，密集出台多个促进商业健康保险发展的重要文件（政策梳理如表1所示）。2014年国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见中明确提出，“扩大商业健康保险供给，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥生力军作用。”2015年保监会联合财政部等部门颁发关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知，希望通过税收优惠的手段来推动商业健
24、康保险的发展。同年国务院再次发文关于全面实施城乡居民大病保险的意见，鼓励商业健康保险公司承办城乡居民大病保险业务。2016年“健康中国2030”规划纲要明确提出健全医疗保障为主体，其他为补充的多层次医疗体系，鼓励企业个人参加健康保险，多种形式的补充保险，并指出“到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”。2017年关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知规定从2017年7月1日起，将商业健康保险个人所得税试点政策开始推广到全国范围。A 单大圣、王延中、龙玉其：“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议，社科文献出版社2015
25、年版。B 方鹏骞：中国医疗卫生事业发展报告2014，人民出版社2014年版。C 中国老龄科学研究中心：全国居家养老状况调查报告，2014年12月。中国商业健康保险研究主报告 5表1 商业健康保险近年相关政策梳理年份 文件名称 颁发机构 商业健康保险相关政策2006.9健康保险管理办法保监会 健康保险第一部专门化监管规章2009.3关于深化医药卫生体制改革的意见国务院“鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”2009.5关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见保监会“大力
26、发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求积极参与基本医疗保障经办管理服务积极探索参与医疗服务体系建设。”2012.3国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知国务院“鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，落实税收等相关优惠政策。”2012.8关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部以及保监会明确城乡居民大病保险的承办方式为“采取向商业保险机构购买大病保险的方式”。并指出要规范大病保险招标投标
27、与合同管理，另外明确列出了商业保险机构的基本准入条件。2013.9国务院关于促进健康服务业发展的若干意见国务院“鼓励商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，推进商业健康保险承办城乡居民大病保险，扩大人群覆盖面”2014.8国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见国务院“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接政府可以委托保险机构经办，也可以直接购买保险产品和服务”2014.10国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见国务院“扩大商业健康保险供给使商业
28、健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥生力军作用”“全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。”2015.12关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知财政部、税务局、保监会规定试点地区、商业健康保险产品规范及若干管理问题以及个人所得税税前扣除征管问题，确定个人税优政策从2016年1月1日在试点地区开始实施。2016.8“健康中国2030”规划纲要国务院“到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”2016.12国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规
29、划的通知国务院“积极发挥商业健康保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，鼓励和支持其参与医保经办服务，形成多元经办、多方竞争的新格局。丰富健康保险产品，大力发展消费型健康保险”2017.5国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见国务院“鼓励商业保险机构和健康管理机构联合开发健康管理保险产品，支持商业保险机构和医疗机构开发针对特需医疗、创新疗法、先进检查检验服务、利用高值医疗器械等的保险产品。”中国商业健康保险研究6年份 文件名称 颁发机构 商业健康保险相关政策2017.6关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知财政部、税务局、保监会通知规定，从
30、7月1日起，将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围，购买商业健康保险可以抵扣个税在上述背景下，中国发展研究基金会于2016年成立“中国商业健康保险研究”课题组，历时一年半，对中国商业健康保险的供给、需求、定位与发展、监管以及与全面医改的关系展开了深入综合研究。在研究中，课题组不仅结合了国内外专家丰富的研究经验，还在全国开展了较大规模的“城乡居民商业健康保险的需求状况”问卷调查（约2万样本，覆盖3个直辖市和43个市/区），获得了丰富的一手数据A。作为本项研究的主报告，本报告以专题研究和实地调研为基础，回顾了我国商业健康保险发展取得的成就，面临的主要挑战，以及发展的未来方向和关键领域。我们
31、希望，这项研究的完成，能够为国家在推动商业健康保险发展、完善医疗保障体系、构建健康中国等相关领域的循证决策，提供科学的依据和有价值的参考。二、中国商业健康保险发展取得的成就在政府政策以及健康需求多样化的推动下，我国商业健康保险取得了巨大的发展。“十二五”以来，我国健康保险综合实力大幅提升，是全行业增速最快的业务板块。首先，从供给规模及保障水平来看，保监会最新数据显示，全国的商业健康保险保费收入从2009年的574亿元增加到2016年的4043亿元，年均增幅达到27.6%，远高于同期寿险的业务增长速度。健康保险保费占人身险保费收入比重从6.95%增长到18.2%；健康险赔付从217亿元增长到10
32、00.75亿元，增长3.6倍。同时，健康险密度B由2009年的43元增长至2016年的292元；健康险深度C也就是健康险规模占GDP的比重由2009年0.16%增长至2016年0.54%（见图3、图4及图5）。A 本次调查实施由中国发展研究基金会委托国家统计局社情民意调查中心具体负责。调查时间为2017年67月，调查对象为1875岁，在当地居住半年以上的人口。调查问卷覆盖了被调查者的基本特征，社保参与情况及评价，商业健康保险购买、评价及未来需求等多个方面。依据调查数据分析，课题组完成中国商业健康保险需求调查报告。主报告中提到的课题组调查报告即为此。B 保险密度是指按当地人口计算的人均保险费，反
33、映该地国民参加保险的程度。C 保险深度指某地保费收入占该地国内生产总值（GDP）之比，反映了该地保险业在整个国民经济中的地位。续表中国商业健康保险研究主报告 7图3 健康保险保费收入及其在人身保险保费收入中占比资料来源：课题组专题报告商业健康保险的供给研究。图4 健康保险赔款与给付资料来源：课题组专题报告商业健康保险的供给研究。图5 健康保险的保险密度与保险深度资料来源：课题组专题报告商业健康保险的供给。中国商业健康保险研究8其次，商业健康保险公司积极承办城乡居民大病保险。截至2016年9月底，全国有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务，为全国10.5亿城乡居民提供了大病保险保障
34、。2016年大病患者医疗费用的实际报销水平平均提高了13.16个百分点，部分城乡居民的大病医疗费用负担大幅度减轻，最高赔付达111.6万元。再次，商业健康保险公司积极经办各类医保服务，参与医疗保障体系建设。从2010年至2015年9月底，保险业累计受托管理医保基金860亿元，支付补偿金550亿元；商业保险保费收入711亿元，支付赔款575亿元，累计服务超过3亿人次。同时，商业健康保险公司在经办各类医疗保障管理服务过程中进行了多样化的实践探索，形成了许多有特色的模式，积累了大量的经验。例如以河南洛阳、江苏江阴模式为代表的委托管理型，以浙江建德市等部分地区为代表的保险合同型，以北京平谷模式为代表的
35、共保联办型。此外，商业健康保险公司积极探索服务医改新途径，积极参与投资社会医疗机构，并在强化医疗管控、降低不合理医疗费用方面取得了一定成绩。三、中国商业健康保险发展面临的主要挑战虽然发展速度较快，但我国的商业健康保险依然处于起步阶段。有效供给不足，需求转化不足，监管制度滞后是我国商业健康保险面临的基本问题。具体而言，我国的商业健康保险发展面临的主要挑战包括四个方面：第一，产品有效供给不足，结构单一、保障有限、健康服务缺位、专业化经营水平不足；第二，潜在需求巨大，需求转化不足，以需求为导向的政策力度不彰；第三，在医改中的角色尚未完全发挥；第四，监管制度不符合时代要求，缺乏针对性，配套政策缺位。（
36、一）有效供给不足，产品结构单一、保障力度有限、健康服务缺位、专业化经营水平仍需提升近年来，我国商业健康保险业务规模迅速增长，经营主体不断增加，服务领域不断拓宽，产品供给A也日益丰富。但商业健康保险市场有效供给不足与社会公众日A 从狭义上来讲，商业健康保险供给即为商业健康保险机构对商业健康保险产品的供给。从广义上来讲，商业健康保险供给不仅包括产品的供给还包括参与医疗保障体系建设和参与医疗服务体系建设等方面。主报告中的商业健康保险供给主要指商业健康保险产品的供给，具体包括普通医疗险、重大疾病险、长期护理险等，以及与之相应的增值服务提供。中国商业健康保险研究主报告 9益增长的健康保险需求之间仍然存在
37、着较大的矛盾。主要表现在以下五方面：第一，商业健康保险供给不足，商业健康保险密度和保险深度较低。保险密度和保险深度是衡量一个地区保险市场成熟程度的指标，反映了保险在国民经济中的地位和居民参加保险的程度。从保险密度和保险深度来看，20092016年，商业健康保险密度与保险深度虽呈现出不断增长趋势，但水平比较低。2016年人均商业健康保险费约292元，健康险规模占GDP的比重为0.54%，而美国和德国2013年的人均商业健康保险费分别为16800元和3071元A。与财产险、人身险、寿险、意外险等相比，健康险的市场份额相当弱小。如果从健康险保费占人身险保费收入比重衡量的话，从2009年的6.95%到
38、2016年已增长到18.2%，但实际在一个成熟的保险市场中，商业健康保费收入占人身险保费收入的比例约为30%。B第二，从险种结构来看，我国商业健康保险产品结构较为单一。一方面，疾病保险和医疗保险占据市场主导地位，护理保险、失能收入保险的供给严重不足。据统计，2015年，疾病保险产品保费收入为1141.21亿元，占比达47.34%，医疗保险占比为36.11%，护理保险为16.42%左右，失能收入保险占比仅为0.13%C。其中，医疗保险市场规模尽管占比36.11%，但很多功能与基本医保重复，真正能与基本医疗保险相衔接的产品较少。从课题组调查结果来看，受访者购买的商业健康保险产品也呈现类似结构，即重
39、疾险“走俏”和失能收入险、护理险“走弱”现象并存（图6）。另一方面，我国商业健康保险产品结构呈现“寿险化”特征，即产品以附带理财功能的储蓄型产品为主，设计集中在分红、保费返还上，寿险化、意外险化倾向明显。从销售渠道上看，健康险产品多以附加险形式提供或者进行“捆绑式”销售，健康险的发展受制于主险的设置，保障功能十分有限。A 课题组专题报告：中国商业健康保险的定位和发展模式。B 李俊. 新医改环境下我国商业健康保险税收优惠政策研究，劳动保障世界，2011年8月。C 课题组专题报告：中国商业健康保险的定位和发展模式。中国商业健康保险研究10图6 健康保险的购买类型及比例资料来源：课题组调查报告中国商
40、业健康保险需求调查报告。第三，商业健康保险保障力度有限。据统计，我国健康险实际赔付支出仅占2015年全国卫生费用的1.93%，而在德国、加拿大、法国等发达国家，商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中所占的比例平均都在10%以上，美国商业健康保险占社会医疗费用总支出的比例更高达37%。2015年，我国商业健康保险实际赔付支出占个人卫生支出比例仅为6.27%，保障力度十分有限（图7）。图7 20102015健康保险赔付支出占个人卫生支出的比重资料来源：根据20012016中国保险年鉴绘制。中国商业健康保险研究主报告 11第四，全流程服务模式尚未建立，产品与健康服务结合不足。目前，我国商业健康保险依
41、然停留在“就保险说保险”层面，与健康管理服务相关的健康保险产品不足，难以满足不同人群的健康保险需求。课题组调查结果显示，23.9%的人认为“缺少相应的健康管理及健康服务”是目前商业健康保险的不足之处，位列前三位。同时，健康管理服务对商业健康保险的购买决策存在较大影响。调查结果显示，影响居民购买健康保险的增值服务中，前三项是健康体检（41.6%）、公立医院预约挂号服务（35.3%）和健康管理服务（31.8%）。从地区来看，发达地区对健康管理服务的需求相对更高。从城乡差别来看，城镇居民对于各项健康保险增值服务的需求比例均高于农村居民。此外，随着收入的增长，调查人群对于公立医院预约挂号服务和海外医疗
42、直达服务的需求总体呈增长趋势。第五，专业化经营不足。从供给主体来看，健康险市场绝大部分由寿险企业、财险企业占领，专业健康险公司发挥作用有限。我国有资格经营商业健康保险业务的保险机构有100多家，但专业的健康保险公司仅有8家。专业健康保险公司在我国仍处于探索阶段，经营难度大。同时，中国的健康保险大部分都是寿险产品的附加形式提供，因此不仅产品设计有寿险产品特征，经营理念和经营方式也都沿用寿险模式。事实上，健康保险在产品设计、精算定价、保障功能、风险防范、核保理赔等方面与寿险都有着显著的差异。而且健康保险经营涉及投保人、保险公司、医疗机构、医保部门多方主体，面临医疗信息不对称、被保险人逆选择和道德风
43、险，以及国家医疗政策变化等各种风险，经营难度较大，而当前保险公司对健康保险专业化经营认识不够，专业化经营模式也尚未成型。（二）巨大的潜在需求未能有效转化，以需求为导向的政策力度不彰随着全面医改进程的不断深入，居民对自身健康保险风险重视程度不断提高，商业健康保险在满足人民群众多样化的健康需求方面扮演的角色越来越重要，但中国商业健康保险市场目前的实际需求远低于潜在需求。从课题组调查结果来看，目前健康保险的购买率仅有26.2%，而调查对象未来一年之内购买商业健康保险的购买意愿为41.3%，二者之间差距巨大。影响商业健康保险需求有效转化的原因主要为以下四点。中国商业健康保险研究12首先，基本医保的覆盖
44、率及保障水平逐步提升。基本医保和商保的关系在学术界存在一定争议。一些学者认为基本医保对商业健康保险在一定程度上存在“挤压”，在社会总资源一定的情况下，增多社会保障资源会减少商业健康保险资源，抑制商保需求。也有学者认为商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互促进。党的十八大以来，社会保障体系建设方针是“全覆盖、保基本、多层次、可持续”。社会医疗保险强调全覆盖和低水平保障，商业健康保险强调多层次，其弹性保障特性可以弥补社会保险“保基本”的不足。同时，社会医疗保险的发展有利于提高居民的风险保险意识，将增加商业健康保险需求。其次，商业健康保险产品同质化较为严重，且与基本医疗保险在保障功能方面存在很多重
45、合之处，未形成差异化经营模式，符合居民实际需求的产品创新较少。从调查结果来看，购买健康险的人群有13.1%认为商业健康保险“保障内容与社保重复”。基本医疗保险提供最基本的医疗服务，商业健康保险则需针对不同阶层不同特点的人群设计产品以满足不同的需求。但目前的商业健康保险难以满足这种个性化、多样化的健康保障需求，包括失能收入损失保险和长期护理保险也仍处在开发初期，产品种类较少，推出的部分长期护理保险产品更类似于年金保险产品，无法进行健康保障。再次，消费者健康风险意识缺乏，以及保险购买力不足，影响了保险潜在需求的有效转化。从课题组调查结果来看，健康保险购买率在不同教育水平人群中的差异具有显著性，购买率与教育水平呈正相关关系。学历越高，购买率也随着增加，研究生及以上群体购买率最高为39.0%，而小学及以下群体购买率最低为10.4%。同时，居民可支配收入对商业健康保险的需求影响较大。A2016年我国全年居民人均可支配收入23821元，实际增长6.3%。同期GDP年增长率为6.7%，医疗费用增长率为12.3%。在医疗费用高速增长的情况下，居民人均可支配收入远低于这一速度，也低于GDP增长速度，消费者购买力不足，是潜在的保险需求不能得以转化的原因之一。课题组调查结果显示，随着收入的增加，健康保险购
