1、胸痛的鉴别诊断,一、 病因,胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。,疼痛产生的机制:,1.肋间神经感觉纤维 2.脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉 纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维 3.膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉-放射痛。,胸痛的分类,（一）胸壁病变,1皮肤及皮下组织疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒
2、性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周； 2神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,（一）胸壁病变,3肌肉病变 （1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎； （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。 表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难； 4骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、
3、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,（二）胸腔脏器疾病,1心血管系统疾病 （1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。 （2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,1心血管系统疾病 （3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血
4、液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。,1心血管系统疾病 （6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。 （8）神经官能症： 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,2呼吸系统疾病 特点： 胸痛因呼吸和咳嗽加剧； 局部无压
5、痛； 咳嗽； 原发病症状和体征； X线检查多可提示病变。,2呼吸系统疾病 （1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸 （2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,3食管疾病 包括 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室,4纵隔肿瘤： 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,（三）腹腔脏器疾病,1.膈下脓肿 2.肝脓肿，肝癌 3 .胆绞痛4 .胰腺炎 5 .消化性溃疡穿孔 6. 脾梗死,（四）肩关节及其周围组织疾病,二、 诊断和鉴别诊
6、断,（一）病史,1疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、压痛； (2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位； (3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4).食管炎：胸骨后,2性质：(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛,3持续时间和影响因素 (1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解,4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或)
7、 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,4胸痛的伴随症状 咳嗽: 呼吸系统疾病 吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病 咯血:肺梗死、肺癌 发热:感染性疾病,5其他病史 长期卧床，冠心病，高血压等 6.既往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史,（二）体检,一般情况:
8、 T 、 P 、 R 、 Bp 望：皮肤、包块、畸形 触：压痛、胸膜摩擦感 叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小 听：呼吸音、心脏杂音,(三)、实验室及特殊检查,1 一般化验：WBC，淋巴细胞 2 特殊检查 （1）胸片 （2）心电图:常规12导联（必要时18导联）对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察 （3）B超 （4）心脏彩超 （5）CT （5）生化检查 :心肌酶及肌钙蛋白的变化,四、处理,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 作好沟通解释工作,四、处理,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音 忌用强镇静剂、镇痛剂 记得下病危,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉,参考资料,1. http:/ 2.http:/ 3. http:/ 4.世界急危重病医学杂志 5.中华放射学杂志 6.内科学第五版外科学第五版,谢谢！,
