1、重症患者疼痛管理遵义医学院疼痛诊疗学教研室 李瑛Contents疼痛的概念1危重患者疼痛与意识状态的评估2危重患者镇静与镇痛的管理32* Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 3什 么 是 疼 痛*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU4与生俱来*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU5伴随一生*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU6一、疼痛的概念Conception疼痛 是 组织损伤或潜在组织损伤 所引起的不愉快感觉和情感体验 。世界卫生组织 (WHO ， 1979 年
2、 )国际疼痛研究协 会 (IASP ， 1986 年 )感觉 神经神经 损伤不愉快不愉快感觉和情绪感觉和情绪疼痛疼痛 是症状？1.末梢末梢 感受2.纤维纤维 传导3.细胞细胞 调控* 8定义更新定义更新1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为 第五大生命体征（？）2001 年亚太地区疼痛论坛提出 “ pain relief is a basic human right” 。 “ 消除疼痛是患者的 基本权利 ” 。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识 慢性疼痛是一种 疾病 。痛觉和痛反应痛觉1个人主观知觉体验受心理、性格、经验、情绪、文化背
3、景影响痛苦、焦虑2机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等痛反应疼痛与疾病的关系疼痛可能是一种症状 也可能是一种疾病好痛 坏痛疼痛对机体的影响疼痛应激反应化学反应介质、激素内分泌功能改变焦虑、躁动、兴奋机体新陈代谢交感神经系统活动(肾上腺素、去甲肾上腺素）副交感神经系统活动v疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素之一v各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧烈疼痛v目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在v疼痛会影响患者整体预后v重症监护室的医护人员，应该具备相关疼痛知识重症患者需要镇痛镇静的原因v 自身严重疾病的影响v 环境因素v 隐
4、匿性疼痛v 对未来命运的忧虑v消除 /减轻疼痛及不适 不良刺激 、交感神经v改善睡眠 诱导遗忘v消除 /减轻焦虑、躁动、谵妄v降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤v 先镇痛后镇静重症患者镇痛镇静的目的和意义二、危重患者疼痛与意识状态的评估15*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU16疼痛的主观性“只有 患者 知道疼痛的强度和频率 疼痛是患者的所言 。 ”了解病史v 疼痛部位v 疼痛时间v 疼痛性质v 可能改变疼痛的因素17* 18疼痛程度的评估疼痛程度的评估数字分级法 (numeric rating scales,NRS） 用 0-10的数字代表不同程度
5、的疼痛， 0为无痛， 10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 19视觉模拟法 (visual analogue scale ， VAS)划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。 长海痛尺中度疼痛：适当影响睡眠需用止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重伴有其他症状无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位轻度疼痛 ：可忍受，能正常生活睡眠无痛重度疼痛：影响睡眠需用麻醉止痛剂0 1 2 3
6、4 5 6 7 8 9 0 2 4 6 8 10脸谱示意图0分 咳嗽时无疼痛1分 咳嗽时才有疼痛2分 深呼吸疼痛，安静无痛3分 静息痛，可忍4分 静息痛，难忍Prince-Henry评分法v 护士应该尽可能找出引起疼痛的原因v 观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏 扩张、肌肉痉挛v 继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱23*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU镇静状态及评估vICU患者镇静的理想水平安静入睡又易被唤醒v定时评估：有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标Ramsay评分分 数 描 述1 患者焦虑、躁动不安2 患者配合，有定向力、安静3 患者
7、对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 嗜睡，无任何反应 Riker镇静、躁动评分分值 定义 描述7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎6 非常躁动 需用保护性束缚并反复语言提示劝阻 ,咬气管导管5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令三、危重患者镇静与镇痛的管理药物疗法口服给药肌内给药静脉给药患者自控镇痛经皮芬太尼贴镇痛治疗非药物疗法心理治疗针灸止痛物理治疗（一）病人自控镇痛（ patient controlled analgesia， PCA）v通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼痛治疗方式v克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、需依赖医护人员的处方和给药等缺点v已成为镇痛的主要方法及发展趋势
