1、医院医疗成本基本情况调查表（ 年度）1、医院名称 填表日期 电 话 2、医院地址 填 表 人 审核人 3、医院级别 一、一般信息1、在职职工人数 人其中：行政后勤部门 人， 医疗部门 人，药 品 部 门 人， 其他部门 人2、房屋建筑总值（原值） 元其中：行政后勤部门 元， 医疗部门 元，药 品 部 门 元， 其他部门 元3、设备总值 元其中：行政后勤部门 元， 医疗部门 元，药 品 部 门 元， 其他部门 元4、其他固定资产总值 元其中：行政后勤部门 元， 医疗部门 元，药 品 部 门 元， 其他部门 元5、门诊总人次（全年） 人次其中：普通门诊 人次， 急 诊 人次6、实际开放总床位数 张
2、 7、出院病人数（全年累计） 人8、住院总床日数（全年占用及加床） 床日二、支出 支出合计（全年） 元（一）医疗支出 元1、工 资 元； 2、补助工资 元；3、其他工资 元； 4、职工福利费 元；5、社会保障费 元；医院医疗成本基本情况调查表 第 1 页 共 2 页 6、公务费 元其中：水费 元， 电费 元， 其他 元7、卫生材料 元； 8、其他材料 元；9、低值易耗品 元； 10、业务费 元；11、购置费 元提取取房屋修购基金 元， 提取设备修购基金 元，提取其他资产修购基金 元 ， 小型设备购置费 元12、修缮费 元房屋修缮费 元， 设备维修费 元，零星工程 元13、租赁费 元 14、其他费用 元（二）药品支出 元（其中：药口购入成本 元）（三）财政专项支出 元（四）其他支出 元三、收入 收入合计（全年） 元（一）医疗收入 元1、门诊收入 元挂号收入 元，诊察收入 元， 检查收入 元，治疗收入 元，手术收入 元，化验收入 元，其他收入 元2、住院收入 元床位收入 元，诊察收入 元， 检查收入 元， 治疗收入 元，手术收入 元，化验收入 元，护理收入 元，其他收入 元（二）药品收入 元门诊药品收入 元， 住院药品收入 元（三）专项收入 元（四）其他收入 元医院医疗成本基本情况调查表 第 2 页 共 2 页
