1、69健保資源分配的核心議題：台灣醫療改革基金會的觀點697.7. 健保資源分配的核心議題： 台灣醫療改革基金會的觀點台灣醫療改革基金會董事長 張苙雲教授健保資源分配的三大迷思 到健保醫療資源分配的問題時，大家都會認為-我們的醫療資源投入不足。這句話是真的，但不盡然正確，這是一個迷思；另一個推論是-認為都是健保惹的禍。那就不正確了。自1986 年開始，我們從長程台灣醫療產業發展的方向來看，許多的現象如醫院關門、科別之間的撕痕或是醫院本身的擴張，都是發生在健保開辦之前，而且是在 1990 年左右，這些現象早就已經顯現出來了。只是健保實施之後，整個發展模式（pattern）越來越劇烈，然而這是效率與
2、規模的問題。以上是我們談到健保資源分配時要澄清的一些迷思。健保，所為何來？ 有人說，我們可不可以把健保廢掉？今天有很多演說者都說不能廢，因為一旦建立了的制度就很難廢。但是當我們在花了那麼多的成本後，卻有許多的醫師、醫院經營者、病人等等都在抱怨，沒有一個人說他快樂，那為什麼還要有這個制度？賴教授提到我們有的是社會制度。我認為健保是社會安全制度的一環，其具體表現是全民的義務（compulsory） ，亦即每個人一定都要參與，例如在就醫過程中，要按需要給付。然而，健保本身的定位、目的到底是什麼？我從以下各點來討論：一、對人的定位。今天不管是在台灣、在已開發國家或是落後國家、在 2000 年以前或現在
3、，都可看見貧和病 是一對攣生兄弟。我們以為改進教育或增加收入，會使健康水準提高。可是在美國、台灣、日本和歐洲國家等，我們還是可看見教育程度談7070健保資源分配的核心議題：台灣醫療改革基金會的觀點7.高者和教育程度低者之間有一個鴻溝（gap） 。換句話說，國家的平均教育程度雖不斷地在增加，但在不同教育程度之間的差距卻還是持續存在。所以一個國家對於弱小者、強壯者、年幼者、年長者、貧者和富者等不同的人民要怎麼看待？我於 1980年從國外回台灣倡議（promote）老人福利法時，還開玩笑說我是為自己謀求福利、未雨綢繆。那時台灣的老人比率約有 5多，當時我們預估到公元 2000 年時，老年人口會達到
4、10%，台灣就正式進入了老化國家。之後又有如要如何把錢安置（allocate）在長照等各方面的討論；也討論到在資源固定的情況（context）下，對老人的投資會不會排擠對兒童的投資？一個社會的未來到底如何？這是很殘酷的事情，但我們得面對它。老人家的位置與兒童的位置到底要怎麼擺，怎麼去定位？這在很多聖經的經文上能給我們一些啟發，人平等的概念在聖經裡是非常明顯的，很顯然地，我們想透過全民健保照顧每一個社會階層者的健康。二、對人生的定位。許多人提到健保時，常常有人認為非常不公平，因為有人一年之內都沒有生病、也沒有用到健保資源，卻為什麼還要付這麼多錢？持這個論調的人，我要恭喜他。然而，我要指出一般的危
5、險分攤，可分成兩個層次：（一）人生長程的分配：人在一剛出生時，是被照顧者階段，中間時段稱為生產年齡階段（productive age） （大約介於 14到 65 歲階段） ，之後又是一個依賴階段（dependent ） 。在人生不同的階段裡，我們到底要怎樣去看待？今天我們說不公平，我這一年都沒有生病卻還要出很多錢，但我們要知道健保背後有一個論點（debate）就是人生 ，人不可能永遠停留在生產年齡階段，健保所規避的就是這個風險。（二）鄰里社會：2003 年 SARS 的事件大家都餘悸猶存，如果71健保資源分配的核心議題：台灣醫療改革基金會的觀點717.SARS 有第二波或持續發生時，不知台灣的
6、狀況會是怎麼樣? 在SARS 期間我們看到許多人性的真實面，有人赴湯蹈火地投入醫療救援工作、有人因恐懼害怕選擇遠離，而當人的恐懼害怕擺在自己自利的背景（context）下時，社會是沒有辦法持續運作的。因此對鄰里社會來說，你和我之間的關係，或者整個台灣的來龍去脈，我們的概念到底是什麼? 我們要如何定位，如何看待我們環境中弱小的一部分? 就是那些年長或年幼的、需要被照顧的、貧窮的人。我們不能只從個人利益角度來看待，而是整個社會、鄰里之間應有一個同舟共濟的氛圍。健保所為何來？結論就是：第一、 除怯就醫經濟障礙 ，意思是在人有需要的時候，不會因財務上的困難不能就醫。第二、 按能力分擔風險 ，橫切面就是
7、當我是生產年齡階段時去承擔那些需要依賴的人。縱切面就是，為我將來的風險做一些處置。健保資源分配的四大基石健保的資源分配主要應以公義為原則，並以一視同仁 、弱勢關懷 、 正直與誠信（光明磊落） 、 效率與績效為四大基石。過去在思考健保資源分配時，我們談了很多健保局是屬於怎樣的機構，或健保體系的屬性是什麼？它到底是保險還是社會安全制度？不管是組織的屬性，或是健保制度的目標，這些都屬於較上層的討論問題。很可惜我們很少討論透過組織制度的設計與執行，把理念、原則落實，也就是中層行動這部分。二代健保尚在行文之間，還沒有辦法付諸行動、落實運作。我觀察到整個台灣的醫療環境中醫療組織的產業變化與健保資源分配的基
8、本原則之間確實有些問題。我雖7272健保資源分配的核心議題：台灣醫療改革基金會的觀點7.非醫療出身的人，但也算是有點內行，因為我是做醫療產業研究的，想提供大家一些我們的觀察資料。對醫療資源分配現況的觀察醫療照顧產業政策台灣約在 197677 年期間，有幾項重要的、國家層級的衛生政策，葉金川醫師做醫政處處長時擬出來了幾項醫療照護產業政策 ，之後又衍生出包括醫師法、藥師法、醫療法等法規。這些政策上的利多、資源、人力以及衍生的利潤都朝向 1.醫學中心、大型醫院；2.醫院（對應於診所） ；3.本小利多科（對應於內外婦兒四大科）傾斜。這個現象的產生，健保要負一部份的責任，可是如果把場景拉大一點、視野拉寬
9、一點，檢視過去 20 年來的醫療衛生政策時，我認為這是醫療政策上失衡的結果。因而我認為，醫院陸續關門是由健保引起的這種看法是錯的，因為在 1988 年，台灣醫院院數達到高峰，而那時候還沒有健保，之後就一路往下跌到現在剩四百多家。然而，醫院的病床數卻持續地增加，醫師都往大醫院集中。這種醫療資源本身的失衡，如果回到醫療資源分配上的公義、對弱小照顧方面的初始目標，是否能透過這個醫療系統去達成呢？醫療照顧團隊結構的傾斜在 90 年代，我擔任了衛生署的審議委員，當時就聽到醫院大老們談論某一家醫院的護理人員管理辦法，就是醫院運用管理讓護理人員在最短的時間裡能夠發揮最大的工作量。那時大家都覺得這話題很新鮮，
10、也不以為然，可是現在好像大家都照樣作，連討論反省都沒有了。這種作法我不認為有什麼不好，問題是沒有清楚的管理績效底線。利益共生關係在醫療資源分配的現況裡是很明顯的。當我們73健保資源分配的核心議題：台灣醫療改革基金會的觀點737.談到醫療照顧團隊的結構時，出現在腦袋裡的畫面，就是管理 、利潤中心 、還有利益共生這些特性。由這些特性產生出來的是-醫院之間業績上的競爭、考量成本和利潤等，這些特性使不管是大醫院、小醫院、醫學中心或區域醫院等各種不同層級的醫院，都為爭取總額分配相互爭執。台灣的醫療市場資金來源，有一小部分是來自於捐款（donation ） ，台灣對 NGO 的管理，規定每年 80%的錢都
11、要用掉，使投資變成非常重要，獲利率（profit margin）很高。在這個情況下，醫療工作人員的工作條件、工作安全性究竟如何，有待衡量。醫療照顧團隊實體性的傾斜在醫療處置方面，由於看診時間很短，所以醫改會推出一個健康筆記本的活動，就是去看醫生之前，病患自己先做一些紀錄，等看到醫師時，可以一邊把所記下的給醫師看，一邊自己敘述，可讓醫生比較容易掌握病患所講的。當醫療處置過程中非常專注時，也是非常本位主義、非常零細化的，但醫療品質這部分卻很少被提及，現在這是一個很普遍的現象，也是民眾所看到的。去年藥價調整的時候，健保局估算因藥價調整會減少 200 億的支出，但醫院、診所因藥價差的變化，以及人們用藥
12、行為的改變，所以通常的估計是六成，就是 120 億左右。後來實際的金額是 150 億。醫改會透過不同的管道、網路等各方資訊了解實際狀況後，對健保局提出強烈建議：1. 把從藥價調整省下的錢，專款專用在需要導引的政策議題上，例如投資在用藥安全 。2. 過去對急重症都給付過低，可用來增加給付；3. 可用在對罕見疾病的給付；4. 或投資在基層的醫療。另外，從民眾收來的部分負擔約 80 億，是因民眾越級就醫所造成的，若要民眾回到基層，而基層的總額又不調整，那就等於在懲罰基層的醫師，所以從這種政策上調出來的錢是否應該回歸到基層醫療？ 然而，我們觀察到政策上做很多調整的時候（藥價調查、部份負擔調漲） ，健保
13、的目標好像不見了，從頭到尾就是為了錢的。如果 1507474健保資源分配的核心議題：台灣醫療改革基金會的觀點7.億元正如醫院協會所言：醫界的錢應回歸到原來的醫院總額。 醫改會的疑問是：那為什麼還要調藥價？反正錢都是醫界的，就讓他們自己分就好了，健保局也不用花力氣，檢查單位也不用花力氣，更何況每一年還增加 5%以下的成長率。 假如今年預算是 4400 億元，扣除去年多出的 150 億，應該是 4250 億元乘以 1.05，明年再以扣除之餘額乘以1.05。可是現在是用 4400 億元乘以 1.05，大家就可以想到那中間非常不公義的地方。目標導向的健保分配準則 、 以縮短社會落差為政策目標健保的分配
14、有幾個我蠻在意的原則，首先健保的分配準則是目標導向的，要講清楚目標是什麼？希望以縮短社會落差為政策目標，以祛除我們就醫的經濟障礙，不會因為窮，使得生命機會受到影響，基於此概念， 健康公平（health equality） 應該是健保一個很重要的目標。今年、去年、前年、大前年一路走下來，我們要知道健康公平有多少的貢獻（contribution ）是來自於健保，否則我們就白花力氣了。、 以減少就醫之社會成本為策略以減少就醫的社會成本為策略，就是資源分配的效率。在台灣，我們非常關心的是一人生病全家住院的情況，如果病人需要長時間住院，家人還要輪流安排時間到醫院照顧。而這些照顧者常常是從事生產的人，如果
15、民眾本身要花很多時間、精力去處理醫療上的問題，我們的國家整體生產力難道不會受到影響嗎？所以在思考整個醫療照顧的分配原則時，減少就醫成本應該是一個檢驗的標準。、 社會需求與醫療人力組合之間的契合75健保資源分配的核心議題：台灣醫療改革基金會的觀點757.醫界非常關心的是醫療人力失衡的問題，大家都擔心以後會沒有人要幫你開刀，沒有人要幫你接生小孩子，這些是不是咎由自取呢？不完全是。今天台灣整個人口結構的改變，除了老年人口比率增加外，我們的出生率是全世界最低的。要出生的這一批人是我們的未來，他們的照顧需求也應放在整個醫療資源分配的內容（context）裡面去思考。對於現在與未來之老年人、兒童與青少年之
16、間的需求怎麼平衡是需要蠻多智慧的。、 以正直、誠信、負責任為經營準則我們曾經為了藥品的問題在健保局與藥價小組之間作很多的溝通，我們認為專業知識和照顧是有價格的，醫師的診察費和醫師的處方、時間和人力成本的配備、全人照顧、藥材和衛材以及管理都是有價格的，這些都可以計算的。我們用許多力氣去推動醫院拿出帳目討論，他們說不可以，那是商業機密。而如果醫院的 8090%的經費是來自於公共政策，也就是健保資源的話，又有什麼理由認定那是個人經營的商業機密？各類醫療照顧是可計價的，利潤（profit margin）多少應該公開討論、接受公評的。到底合理範圍是什麼，在國際上有一個共識，台灣可不可以有？更重要的是應該
17、公開講出來到底是多少? 現在到底是賺多少總有個數字吧！我不相信在一個醫院管理者的立場，這個數字是不清楚的。教會醫院在作為一個管家，在正直、誠信原則底下，醫院的經營到底有些什麼樣的困境或被扭曲的地方，難道不應該談嗎？台灣醫療改革基金會醫改會是一個非常小的基金會，在衛生署下面，目前有 8 位全職工作同仁，所有的財源都來自於民間的募款。7676健保資源分配的核心議題：台灣醫療改革基金會的觀點7.醫改會的夢想在一個叫做台灣的小島上，那裡有秉持非營利精神經營的醫院，醫護人員擁有合理的報酬與尊嚴的工作環境，他們全心全意的守護著人們的健康，島上的每一個人都能享有以人為本的愛心療護，那是一個品質與正義的醫療環境 。六年間醫改會做了什麼？ 1、醫療專業照顧的義務。 2、正直的醫療環境 3、永續發展的醫療環境 4、督促政府盡責。我們在台灣所連結的消保會、司法系統、地方的衛生局、民間團體，都是在督促政府盡責裡。創立醫療改革基金會動機只是不同，並非對立。讓我們一起竭力追求公義與品質！
