1、臺北縣 95 年第四屆超極盃全國極限運動大賽活動計畫一、 比賽宗旨：為推廣極限運動並提升國內極限運動水準，及提倡國內正當休閒運動風氣。二、 指導單位：行政院體育委員會三、 主辦單位：臺北縣政府四、 承辦單位：臺北縣立樹林體育場五、 協辦單位：臺北縣體育會極限運動委員會六、 比賽日期：95 年 11 月 19 日（日）七、 比賽地點：臺北縣立樹林體育場-極限運動場八、 比賽項目：（一）直 排 輪：公園賽（二）滑 板：公園賽（三）極限單車：BMX 20”公園賽（四）極限單車：BSX 26”公園賽九、 報名費：新台幣 200 元整。十、 報名方式：1. 請於 95 年 11 月 10 日前將報名表郵
2、寄或傳真至臺北縣立樹林體育場。郵寄地址：臺北縣樹林市水源街 81 號 林慶豪先生收傳真電話：（02）868634432. 報名費請於報名時一併繳交，匯款帳號：台灣銀行樹林分行 074038094452，請保留單據正本，影印本報名時一並繳交或以現金袋郵寄至臺北縣樹林市水源街 81 號 林慶豪先生收（恕不接受現場報名） 。十一、 比賽規則：（1） 各單項比賽時間為 60 秒，選手於時間內完成自選動作。（2） 初賽：每位選手有一回合出賽機會，最佳前 10 名晉級決賽。（3） 決賽：晉級選手有二回合出賽機會，採其中最佳回合成績計算。十二、 獎勵：各組錄取前六名第一名頒發獎盃、獎狀及禮券 3000 元。
3、第二名頒發獎盃、獎狀及禮券 2500 元。第三名頒發獎盃、獎狀及禮券 2000 元。第四名頒發獎牌、獎狀及禮券 1500 元。第五名頒發獎牌、獎狀及禮券 1000 元。第六名頒發獎牌、獎狀及禮券 500 元。十三、 注意事項：1. 報到時間：08:2009:20。2. 開幕典禮：09:30（所有報名選手均須參加） 。3. 極限運動比賽選手必須全程穿戴合格護具參賽，否則以棄權論。4. 若遇天候等不可抗拒之因素而無法如期舉行比賽，所有賽程將順延至 11 月 26 日舉行，主辦單位將於本場網站及其他相關網站公告，選手亦可來電確認，所有公告以樹林體育場發布之為準，選手若因延期而無法參賽，恕不退費。十四
4、、 競賽流程：08:2009:20 極限運動選手報到09:2009:30 選手集合09:3010:00 開幕典禮（Opening Ceremony）10:0010:15 練習時間（Practive Time） 直排輪公園賽（Inline Park）10:1511:00 初賽時間（Prelim Contest） 直排輪公園賽（Inline Park）11:0011:15 練習時間（Practive Time） 滑板公園賽（Skateboard Park）11:1512:00 初賽時間（Prelim Contest） 滑板公園賽（Skateboard Park）12:0013:00 午 餐（Lun
5、ch）13:0013:15 練習時間（Practive Time） BSX 26”公園賽（BSX Park）13:1514:00 初賽時間（Prelim Contest） BSX 26”公園賽（BSX Park）14:0014:15 練習時間（Practive Time） BMX 20”公園賽（BMX Park）14:1515:00 初賽時間（Prelim Contest） BMX 20”公園賽（BMX Park）15:0015:10 練習時間（Practive Time） 滑板公園賽（Skateboard Park）15:1015:30 決賽時間（Final Contest） 滑板公園賽（S
6、kateboard Park）15:3015:40 練習時間（Practive Time） 直排輪公園賽（Inline Park）15:4016:00 決賽時間（Final Contest） 直排輪公園賽（Inline Park）16:0016:10 練習時間（Practive Time） BSX 26”公園賽（BSX Park）16:1016:30 決賽時間（Final Contest） BSX 26”公園賽（BSX Park）16:3016:40 練習時間（Practive Time） BMX 20”公園賽（BMX Park）16:4017:00 決賽時間（Final Contest） B
7、MX 20”公園賽（BMX Park）17:0017:30 裁判會議（Judges Meeting）17:3018:00 頒獎暨閉幕典禮（Award & Closing Ceremony）臺北縣 95 年度第四屆超極盃全國極限運動大賽報名表年齡 (Age) 檢錄編號 (Reg No.) 姓氏(Last Name) 名字 (First Name) 綽號 (Nickname) 生日 日 (day) 月 (month) 年 (year) 性別 預賽編號 決賽編號(Date of Birth) (Gender) / PRELIMS BIB NO. FINALS BIB NO.身分證字號(ID No.)
8、 地址 比賽項目(Address) Sport(please tick the appropriate column)電子信箱(Email) 直排輪公園賽 (Inline Park)醫療保險資料 (Medical Insurance Information) 滑板公園賽 (Skateboard Park)保險公司名稱 Insurance CompanyBSX 26”公園賽（BSX Park）保險證號碼 Policy No.BMX 20”公園賽（BMX Park）緊急聯絡人 (Emergency contact)姓名 (Name) 姓名 (Name) 關係 (Relationship) 關係 (
9、Relationship) 電話(Contact No.) 電話(Contact No.) 聯絡電話 住家(home) 公司(office) 行動電話 (handphone) 傳真(fax)(Contact Nos.) 請確實於下列所有方框中勾選你現在或曾經已有的狀況(Please describe if you ever or having the following conditions:藥物過敏 Drug Allergies 脊椎背部疼痛 Spine/Low Back/Neck Pain 近期有手術開刀 Recent Surgery腹部疼痛 Abdominal Pain 腎、膀胱疾病 K
10、idney/Bladder Problems 暈眩、暈倒 Dizziness/Fainting腦震盪 Concussions 聽力障礙 Hearing/Ear Problems 皮膚過敏 Skin Disorders貧血 Sickle Cell 食物過敏 Food/Insect Allergies 重大傷害 Major Injury關節炎 Arthritis 高血壓 High Blood Pressure 膝蓋重傷 Knee Injury糖尿病 Diabetes 關節疼痛 Joint Pain/Swelling 頭痛 Headaches癲癇症 Epilepsy 視力矯正 Corrective
11、Lenses氣喘 Asthma 飲食不正常 Eating Disorders無 None請確定以上資料是否正確 by signing below I certify that the above information is true and complete. 其他 Other: 簽名 signature /日期 date (一)報名聯絡處： 臺北縣立樹林體育場 Tel:02 8685-9766 Fax:02 8686-3443 承辦人： 林慶豪、許文彬臺北縣極限運動委員會 Tel:02 8521-8656 Fax:02 8521-8859 承辦人： 林宏儒(Dino)(二)報名日期自即日起
12、至 11 月 10 日止，報名表格若不敷使用，煩請自行影印。(三)參賽者於比賽當天上午檢錄時必需繳交本報名表及切結書一份(未成年需由監護人簽名) 。(四)11 月 19 日大會特派免費遊覧車接送，中南部選手請就近與專車聯絡人登記臺北縣 95 年度第四屆超極盃全國極限運動大賽參賽切結書立切結書人 同意參加臺北縣 95 年度全國極限運動大賽，願遵從下列條文守則：1. 參加比賽之選手，於比賽場中練習或正式比賽中皆需配戴安全帽、護具等相關安全裝備。2. 本人保證身心健康，自願參加比賽，競賽中若發生任何意外事件，本人願負全責，主辦單位已投保責任保險，如發生事故之傷害，若為主辦單位疏失所致，均由保險公司負
13、責協商理賠事宜，本人願放棄上訴抗辯權，亦不得藉他人上訴抗辯。3. 本人保證身心狀況健康適合參加比賽，並同意遵守規定穿戴防護措施，並瞭解參賽之活動涉及之風險，如骨折、個人傷害等及其他不可預測之風險，本人願意承擔前述所有之風險，如有任何財產或身體之損害如疾病、傷失、損壞、索賠、責任與費用，負起個人應負的責任。4. 本人參加本活動期間所受到任何傷害、疾病或可能遇到之狀況，以致本人失去行為能力，本人授權醫療人員進行任何需要之急救、藥物治療、醫療或手術。如本人無法立刻填寫醫療相關表格，本人授權醫療人員代表本人填寫與醫療有關之准許表格、同意書或其他文件。5. 本人同意這份切結書所提及之棄權暨免責條款，其目的與台灣法律許可之範圍並無牴觸，任何經法院判定無效或無法執行之條款，都不會影響其他任何條款之效力與強制力。6. 本人已閱讀並了解這份切結書後簽完這份文件，本人就已放棄相關實質權利，本人乃自願簽署這份文件。此致 臺北縣立樹林體育場立書人：監護人： （未滿 18 歲之選手必須徵得家長同意並簽章）出生日期： 年 月 日身分證字號：聯 絡 地 址：電話：中 華 民 國 95 年 月 日
