1、诊断学重点内容绪论1、症状概念: 患者主观感受到的异常或不适 ,如头痛,发热,眩晕等.主诉: 迫使病人就医的最明显 ,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.，3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状 ;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅 ;3)实验诊断,如三大常规:尿常规; 血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断; 肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断; 放射性核素诊断;6)病历与诊断方法第一篇 常见症状1、体征:医师客观检查到的病态表现 ,如心脏杂音,腹部
2、包块,皮疹等，2、发热:(高热持续期热型有: 稽留热,弛张热,间歇热)1)正常体温:正常人腋测体温 3637左右.发热时,体温每升高 1,脉搏增加 1020 次/分.2)稽留热:体温持续于 3940以上,达数日或数周,24 小时波动范围不超过 1.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3)弛张热:体温在 39以上,但波动幅度大,24 小时体温差达 2以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期5)发热的原因:感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源
3、细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.原因不明发热6) 以发热为诉的问诊要点:(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时 ,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊
4、疾病 右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛会阴部;阑尾炎转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症4 胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病变;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等胸痛问诊要点:1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4）胸痛的持续时间5）胸痛的诱因和缓解因素6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等5,胸痛常见病因的鉴别:特点 胸壁疾病 胸膜
5、病变 心绞痛,心肌梗死 食管,纵膈疾病部位 固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质 隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间 不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(30% 60%尿胆红素 - + +尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失ALT,AST 正常 明显增高 可增高ALP 正常 可增高 明显增高其他 溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变结合胆红素(conjLtgated b
6、mrubin，CB)非结合胆红素(unconjugated bilirubin，UCB)总胆红素(TB)25,膀胱刺激症:尿频,尿急,尿痛26, 抽搐与惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.27,意识障碍分类及表现:A. 觉醒障碍: 嗜睡, 表现为持续性睡眠; 昏睡, 表现为熟睡状态; 昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)B. 意识模糊, 表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.C. 意识内容障碍: 谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语; 醒状昏迷,表现为
7、觉醒状态存在,而意识内容丧失.28、嗜睡与昏睡的区别区别 嗜睡 昏睡意识障碍程度 最轻, 处于病理的睡眠状态,持续性睡眠近乎不省人事,处于熟睡状态,唤醒所需刺激 轻刺激,如推动或唤醒 不易唤醒,强刺激可唤醒醒后 醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡29,浅与深昏迷的区别区别 浅昏迷 深昏迷意识障碍程度 意识大部分丧失 意识全部丧失对刺激反应 强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛反射 角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反
8、射,眼球运动等都消失,可出现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)第二篇 问诊1、主诉的定义和组成: 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因2、现病史问诊内容: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括： 起病情况与时间; 主要症状特点; 病因和诱因; 病情的发展与演变; 伴随症状; 诊治经过; 病程中的一般情况等/第三篇 检体诊断1、 体检基本方法:视诊.触诊 .叩诊.听诊和嗅诊五种.2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊 (包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;
9、冲击触诊)3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊 .4、 叩诊音包括:清音,过清音 ,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)5、 正常血压,临界高血压，高血压，低血压类别 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg)正常血压 140 90低血压 ，左气胸及胸腔积液）49、心脏听诊部位:二尖瓣区 ;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区.50: 心脏听诊内容:心率;心律; 心音;额外心音; 心脏杂音;心包摩擦音51.早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱.52. 房颤的体征:其听诊特点为: A.
10、心律绝对不规则,B. 第一心音强弱不等 C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症53.二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动;三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.54、第一、二心音的鉴别:区别点 第一心音 S1 第二心音 S2声音特点 音强,调低,时限较长 音弱,调高,时限较短最强部位 心尖部 心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关系 与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系 S1 与 S2 之间的间隔(收缩期)简短S2 到下一心动周期 S1 的间隔(舒张期) 较长55、第一心音增减
11、意义: Sl 增强：常见于 A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C. 发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.S1 减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭56.第二心音增减的意义: 第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响 s2 的主要因素.S2 增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等s2 减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.57,钟摆律:
12、 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而与 S2 相似,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊 S1,S2 酷似钟摆”滴答” 声,又称“钟摆律”.胎心律: 当钟摆律超过 120 次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.58、第二心音分裂的听诊特点及临床意义:生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现分裂。尤其在青少年更常见。通常分裂：临床上最为常见的分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间
13、缩短，主动脉瓣关闭时间提前。 （肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）固定分裂：指分裂不受吸气、呼气、的影响，分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其分裂的时距比较固定。反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，59、奔马律:在 S2 后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的 S1,S2 组成类似马奔跑时的蹄
14、声,称为奔马律. 60、开辫音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后 0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.61.心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.62.主要额外心音比较:鉴别 S3 舒张早期奔马律 二尖瓣开放拍击音心包叩击音最响部位 心尖部及其内上方心尖部及其内上方心尖部和胸骨左缘第 3,4 肋间或两者之间心尖部和胸骨下端左缘处最响体位 左侧卧位 平卧或左侧卧位 平卧位或坐位 体位无影响出现时间 第二心音后0.120.18s第二心音后 0.15s 第二心音后约0
15、.07s第二心音后约0.1s声音性质 低调,音弱,占时约 0.05s低调,音较响,心率快高调,清脆,拍击样中调,有时尖锐响亮呼吸的影响 呼气末最响 呼气末最响 呼气时增强 呼气末,压迫肝脏后更响产生机制 心室快速充盈期,心房内血液快速流入心室,引起心室壁的震动心室快速充盈期,心房内血液快速进入扩大的张力很差的心室,引起病变的二尖瓣突然开放受阻或突然短暂的关闭而产生的振动心室快速充盈期,心室舒张被迫骤然停止所引起的心室壁震动心室壁的震动加强临床意义 儿童及 30 岁以下的年轻人严重心肌损害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情况器质性二尖瓣狭窄且瓣叶尚好缩窄性心包炎,也可见于心包积液(舒张早期
16、奔马律特征 有心率多超过 100 次/分; 又称室性奔马律;常见于严重心肌损害)63、杂音的特性与听诊要点：1)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关. 2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.5)体位,呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时 ,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音(呼气时杂音变小,见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全)64、器质性与功能性杂音的区别鉴别 器质性心脏收缩杂音
17、功能性心脏收缩杂音部位 任何瓣膜听诊区 肺动脉瓣区或心尖部持续时间 长，长占全收缩期，可遮盖S1短，不遮盖 S1性质 吹风样，粗糙 吹风样，柔和传导 较广而远 比较局限强度 常在 3/6 级以上 一般在 2/6 级以下心脏大小 心房，心室增大 正常(心尖区全收缩期杂音在 III 级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全)65.心脏杂音产生的机制： 1)血流加速 2)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄 3)瓣膜关闭不全： 4)异常血流通道 5)心腔异物或异常结构 6)大血管瘤样扩张66、Austin Flint 的定义:主动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音,称为奥-弗
18、杂音.67. Grahan Steell 定义:杂音频率高,叹气样,柔和,递减型,卧位吸气末增强,紧接 S2 肺动脉瓣成分后出现,常伴 P2 亢进,称为格-斯杂音.68,连续性杂音的意义:常见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤破裂.69,心包摩擦音: 心包炎时心包脏层与壁层由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙,在心脏舒缩过程中互相摩擦而产生振动传至胸壁,以听诊检查到的即为心包摩擦音.见于结核性,化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎,也见于风湿性病变,急性心肌梗死,尿毒症,心包肿瘤和系统性红斑狼疮等非感染性情况.70.周围血管征有哪些？特点如何？ 水冲脉：脉搏骤起骤落
19、、犹如潮水涨落、故各水冲脉。检查：握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。 （发热.主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血） 枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。 （主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血） Duroziez 双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹风样杂音即 Duroziez 杂音。 （主动脉瓣关闭不全） 毛细血管搏动征：涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管
20、搏动征。 （主动脉瓣重度关闭不全）71、异常脉搏: 水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等; 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等. 重搏脉: 正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病 奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.72.肝-颈静脉反流征: 患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围,如见患者颈静脉充
21、盈度增加,称为肝-颈静脉征阳性 ,亦称腹颈- 静脉回流征阳性 .提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.73.毛细血管搏动征:用手指轻压病人指甲床末端 ,或以干净玻片轻压病人口唇粘膜,如见红白交替的,与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象,称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全.74、二狭，二闭，主闭（周围血管体征） ，主狭的综合体征病变 视诊 触诊 叩诊 听诊二尖瓣狭窄二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形心尖部 S1 亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2 亢进,分
22、裂,肺动脉瓣区Grahan Steell 杂音,三尖瓣收缩期杂音二尖瓣关闭不全心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大心尖部 S1 减弱,心尖部有 3/6 级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖 S1,P2 亢进,分裂,心尖部有 S2主动脉瓣狭窄心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤心浊音界向左下扩大心尖部 S1 减弱,A2 减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至 S2 逆分裂主动脉瓣关闭颜面较苍白,颈动脉搏动明心尖搏动向左下移
23、位并呈抬举性,心浊音界向左下扩大,心腰心尖部 S1 减弱,A2 减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型不全 显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征有水冲脉 明显,呈靴形 舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有 Austin-Flint 杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音心包积液前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音75.心力衰竭的定义以及左右心
24、衰竭时的症状以及体征心力衰竭：在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量排少，不能满足机体代谢雪要的一种综合征。左心衰竭表现(症状）主力、劳力型或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。(体征) 主要为肺淤血的体征 视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。 B.触诊：严重有可出现交替脉。 C.叩诊：除合并病症外，通常无特殊发现。 D.听诊：第一心音减弱, 心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺 A 瓣第二音亢进，根据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的对称性湿
25、罗音，可伴有少量，啸鸣音。右心衰竭表现（症状）腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。（体征）主要是体循环淤血的体征： 视诊：示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。 触诊：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿，严重者可有全身浮肿。 叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征 听诊：由于右心室的扩大不可在胸骨左缘 45 肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。76、腹部九分法:.用两条水平线和两条垂线将腹部划成 9 个区.上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线,下水平线为两侧髂前上棘连线.两条垂直线为通过左右
26、髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线. 左上腹部:胃,脾,结肠脾曲 ,胰尾,左肾上腺,左肾 左侧腹部,降结肠,空肠或回肠,左肾下部 左下腹部,乙状结肠,女性左侧卵巢及输卵管,男性左侧精索,淋巴结 上腹部:肝左叶,胃幽门端 ,十二指肠,胰头和胰体,大网膜,横结肠,腹主动脉 中腹部:大网膜,下垂的胃或横结肠 ,十二指肠下部,空肠或回肠,输尿管,腹主动脉,肠系膜及淋巴结 下腹部,回肠,输尿管,乙状结肠,胀大的膀胱,增大的子宫 右上腹部;肝右叶,胆囊,部分十二指肠 ,结肠肝曲,右肾上腺,右肾 右侧腹部: 升结肠,空肠,部分十二指肠 ,右肾下部 右下腹部:盲肠,阑尾,回肠下端 ,淋巴结,女性右侧卵巢及
27、输卵管,男性右精索77. 蛙腹 腹腔内有大量积液时,乎卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移78.舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱 ,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状79、腹壁静脉方向（上，下腔梗阻，门脉高压，正常） 正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。 门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。 上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。 下腔
28、静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。80、腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）腹膜刺激征: 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛 ,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重要体征检查方法 意义板状腹 腹肌反射性痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎揉面感 全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,如面团感见于结核性腹膜炎压痛点 压痛局限于某一部位 某些病变特征性表现反跳痛 检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛趋于稳定,然后将手突然抬起,此时如患者感觉腹痛骤
29、然加剧,并有痛苦表情提示炎症已及腹膜壁层麦氏点 位于右髂前上棘与脐连线外 1/3 与中 1/3 交界处麦氏点压痛见于阑尾病变胆囊点 位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处 胆囊病变81、腹部包块的检查内容: 位置，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度,及与邻近器官关系(腹部皮肤出现玫瑰疹见于伤寒; 腹痛向右肩放射为胆囊炎)腹部触诊的方法和注意事项， 触诊时，患者一般采取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。肝脏，脾脏触诊时还可以采取侧卧位；肾脏触诊时还可以采取坐位或立位；触诊腹部肿瘤时，可采取肘膝位。医生应位于患者
30、右侧，面对患者，前臂与腹部表面呈一水平；触诊时指甲剪断，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区，一般自左下腹开始逆时针方向对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察患者的表情，以进行比较；对精神紧张或有痛苦者，可采取边触诊边与患者交谈的方式，转移其注意力以减少腹肌紧张。82、液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体83、肝脏触诊应注意哪些内容？答： 大小. 质地. 表面形态于边缘. 压痛. 搏动. 肝区摩擦感. 肝震颤。84.肝触诊的方法，正常大小 （单手） (1)并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧 ,并非三指尖端.(2) 检查腹肌发达者时,右手宜置于腹直肌外缘稍外
31、处向上触诊 (3)吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,这样才可能触到肝缘 (4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时,如右腹部较饱满,亦应考虑肝脏巨大 (5)如遇腹水患者,深触诊法不能触及肝脏时,可应用浮沉触诊法 腹部叩诊时,正常成人肝界:匀称体型者,正常肝上界在右锁骨中线第 5 肋间,下界位于右季肋下缘右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约 911cm;在右腋中线上,肝上界位在第 7 肋间,下界相当于第 10 肋骨水平;在右肩胛线 上,肝上界在第 10 肋间,下界不易叩出. 正常人肝下界呈实音.肝浊音区叩诊见于肝硬化. (肝脏高度肿大,质坚硬,表面凹凸不平 ,应首先考虑为肝癌)85、莫菲
32、氏征检查方法及意义:莫菲氏征检查方法: 医师将左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处,然后嘱患者缓慢吸气.在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,称莫菲征阳性. 莫菲氏征阳性:见于急性胆囊炎 ;胆总管渐进阻塞征:见于黄疸进行性加深86. 脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义A. 脾脏肿大的测量： 第 I 测量（甲乙线）：指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。 第 II 测量（甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。 第 III 测量（丁戊线）：指脾右缘与前正中线的距离。B. 脾脏肿大的分度： 轻度肿大：脾缘不超
33、过肋下 2CM（一般质地柔软） （急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾。脑出血等） 中度肿大：脾缘超过肋下 2CM 至脐水平线以上，为中度（一般较硬） （肝硬化、疟疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE 等） 高度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线。即巨脾（质地硬） （慢粒白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、等）87、泌尿系有炎症时的压痛点 季肋点：第 10 肋骨前端; 上输尿管点：; 中输尿管点：相当于输尿管第二狭窄处; 肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角(肋脊角) 的顶点 肋腰点第十二肋骨与腰肌外缘的夹角顶点肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患如肾盂肾炎,肾脓肿和
34、肾结核等常出现的压 痛部位.88、肝上界位置: 匀称体型者正常肝上届在右锁骨中线第 5 肋. 浊音宽度: 右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约 911cm(肝浊音界消失提示急性胃肠穿孔)89.脾界浊音宽度: 正常脾浊音区在该线上第 911 肋间,宽约 47cm.90.胃泡鼓音区(traube)明显扩大见于: 幽门梗阻.(十二指肠溃疡好发于球部;患者胃酸正常)91. 移动性浊音及腹水: 腹腔内游离液体在 1000ml 以上,因体位不同而出现浊音区变动的现象,称为移动性浊音及腹水.(腹水叩诊腹中部为鼓音 ,两侧为浊音)92.移动性浊音及腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别A.患者仰卧位时,卵巢囊肿所致的浊音
35、常位于腹中间 ,而鼓音在腹两侧,与腹水相反;B.尺压试验:当患者仰卧时,医师将一硬尺横置于腹壁上 ,两手将尺下压,如尺发生节奏性跳动,则为卵巢囊肿;如尺无此种跳动,则为腹水 .(腹部弥漫性膨胀见于卵巢囊肿)93、振水音的意义: 若在空腹或餐后 68 小时以上者仍有此音,则提示胃内有液体潴留,见于胃扩张,幽门梗阻及胃液分泌过多等.94.腹部听诊内容:肠鸣音;振水音;血管杂音; 摩擦音;搔弹音 .95、肝硬化肝功能失低偿期，门脉高压的全身综合体征:腹水 是肝硬化最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化)静脉侧支循环的建立与开放 (1)经胃冠状静脉,食管静脉,奇静脉而入上腔静脉. (2)经再通的脐
36、静脉,腹壁静脉,胸廓内静脉与上腔静脉相连 (3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合 脾肿大及功能亢进 有显著而固定的压痛96、胃肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎时的综合体征:(全腹腹壁板硬见于:急性弥漫性腹膜炎) 典型的腹膜刺激征-腹壁紧张 ,压痛,反跳痛及板状强直 有较多液体时,呈移动性浊音 叩诊肝浊音区缩小或消失 听诊肠鸣音减弱或消失97、匙状甲： 指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血,高原疾病98. 杵状指 (趾 ): 末端指节明显增宽,增厚,指甲从根部到末端呈拱形隆起.与肢体末端慢性缺氧,代谢障碍及中毒性损害有关常见于支气管扩张,支气管肺癌,
37、慢性肺脓肿,发绀型先天性心脏病.(慢性心功不全)99. 颅神经分布及其核位置 1)嗅神经， 传导嗅觉感受器在鼻粘膜 ;核位于大脑颞叶； 2）视神经， 传导视觉，感受器在视网膜;核位于大脑枕叶； 3）动眼神经，滑车神经，展神经，共同支配眼球运动;其核分别位于中脑和脑桥； 4）三叉神经，传到感觉为主，头面部；其核位于脑桥 5）面神经，主要支配面部表情肌及舌前 2/3 的味觉;其核位于脑桥； 6）位听神经，感受器在内耳;其核在中枢颞叶； 7）舌咽神经和迷走神经，舌咽神经分布在舌后 1/3 和咽部，软腭和咽肌。迷走神经广泛分布于内脏；其核均接受双侧大脑皮质支配. 8）副神经，分布于胸锁乳突肌和斜方肌;
38、其核受大脑双侧脑神经支配 9)舌下神经,分布于舌肌;其核只受对侧大脑皮质运动区的支配.100.嗅神经,视神经,位听神经为单纯感觉神经;动眼神经,滑车神经,展神经,副神经和舌下神经为单纯运动神经;三叉神经,面神经,舌咽神经和迷走神经为混合神经.区别中枢型面神经麻痹和周围型面神经麻痹(共同点: 鼻唇沟变浅, 口角下垂, 不能吹口哨和鼓腮)鉴别 中枢型面神经麻痹 周围型面神经麻痹原因 为核上组织(皮质等)受损引起 面神经核或面神经受损引起总体表现 病灶对侧颜面下部肌肉麻痹 病灶同侧全部面肌麻痹从上到下表现 鼻唇沟变浅,露齿时口角下垂,不能吹口哨和鼓腮不能皱额,皱眉,闭目,角膜反射消失,鼻唇沟变浅,不
39、能露齿,鼓腮,吹口哨,口角下垂;舌前 2/3 味觉障碍意义 脑血管病变,脑肿瘤和脑炎 受寒,耳部或脑膜感染,神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹101.区别上、下运动神经元瘫痪(即中枢性瘫痪和周围性瘫痪)鉴别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪瘫痪分布 范围较广,偏瘫,单瘫,截瘫 范围较局限,以肌群为主肌张力 过高 过低或缺失病理反射 有 无肌萎缩 不明显 较明显肌束颤动 无 可有深反射 亢进 减弱或消失102.肌力及肌力的分级肌力:指肢体随意运动时肌肉收缩的力量 . 肌力的分级采用 6 级分级法: 0 级 完全瘫痪. l 级 肌肉可收缩,但不能产生动作 . 2 级 肢体在床面上能移动,但不能抬离床面. 3
40、级 肢体能抬离床面,但不能抗阻力. 4 级 能作抗阻力动作,但较正常差. 5 级 正常肌力103、肌张力，震颤（静止性，运动性，粗颤与细颤）震颤：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。分类： 静止醒震颤：静止时表现明显，而在做意向性动作时则减轻或消失，常伴有肌张力增高。见于震颤麻痹。 动作性震颤：系动作时发生，愈近目的愈明显。见于小脑疾患。 老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。 扑翼样震颤:将患者两臂向前平举 ,使其手和腕部悬空,可出现两手快落慢抬的动作,与鸟扑翼相似.主要见于肝性脑病(即肝性脑病 ),也可见于肺性脑病和尿毒症 .104、共
41、济运动的检查方法和意义检查方法:1指鼻试验 2跟一膝一胫试验 3其他 快复轮替动作;对指试验;闭目难立试验意义:A.小脑性共济失调,多见于小脑肿瘤,小脑炎等;B.感觉性共济失调,多见于感觉系统病变,如多发性神经病,脊髓亚急性联合变性,脊髓空洞症及脑部病变等;C 前庭性共济失调,多见于 Meniere 病,桥小脑角综合征等105、生理反射:生理反射即浅反射 ,是刺激皮肤或粘膜引起的反射,健康人存在,故称生理反射.(包括角膜反射,腹壁反射,提睾反射)106.病理反射（巴氏征）的意义（锥体束损伤，上运动神经元瘫痪）: 指锥体束病损时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射.如巴宾斯基征巴宾
42、斯基征检查方法:患者仰卧 ,髋.膝关节伸直,医师以手持患者踝部,用叩诊锤柄末端的钝尖部在足底外侧从后向前轻快迅速划至小趾根部,再转向拇趾侧.正常出现足趾向趾面屈曲,称巴宾斯基征阴性107、脑膜刺征 脑膜刺激征: 指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛,当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象. 表现(或检查法): 颈强直 ;凯尔尼格征; 布鲁津斯基征 临床意义: 见于各种脑膜炎 ,蛛网膜下腔出血,脑脊液压力增高等第五篇 实验室检查血液1、 血常规内容:血红蛋白测定.红细胞计数.红细胞平均值测定和红细胞形态监测;白细胞计数及其分类计数;血小板计数.血小板平均值测定和血小板形
43、态检测2,血液三大系例正常值: 血红蛋白测定:男:120160g/l; 女:110150 g/l; 新生儿:180190 g/l红细胞计数: 男:(4.05.5)x1012/L(400 万500 万/mm3) 女(3.55.0) x1012/L; 新生儿:(6.07.0) x1012/L(两者临床意义基本相同,降低见于贫血 ,白血病等) 白细胞总数: 成人:(410)x109/L (400010000)/mm3; 儿童:(512) x109/L 新生儿:(1520) x109/L (伤寒病不引起白细胞总数增多)白细胞分类计数:N 中性粒细胞 0.510.75(中性杆状核 0.010.05,中性
44、分叶核 0.500.70); E 嗜酸性粒细胞 0.0050.05; B 嗜碱性粒细胞 00.01; L 淋巴细胞 0.200.40; M 单核细胞 0.030.08 血小板计数 PC/Plt : (100300)x109/L (生成障碍见于急性白血病); 血小板平均容积 MPV :711fl(减低见于白血病); 血小板分布宽度:15%17%; 血小板粘附率 PadT:62.5%+8.61%(降低见于急性白血病); 3、绝对性红细胞增多见于:慢阻肺 ;慢性肺心病;发绀型先天性心脏病;肝细胞癌;肾癌等4.碱性点彩红细胞的出现提示红细胞再生加速且紊乱,见于增生性贫血,骨纤维化,铅中毒等5. 中性粒
45、细胞增减意义A.中性粒细胞增多:生理性中性粒细胞增多：（剧烈活动、饱餐、高温、严寒、 ）病理性中性粒细胞增多：反应性增多与异常增生性增多。反应性增多： 急性感染或炎性(常见原因 ,而化脓性感染为最常见原因) 广泛得组织损伤或坏死 急性大出血.溶血(白细胞增多可作为早期诊断内出血的参考指标) 急性中毒,如有机磷农药中毒 恶性肿瘤,如胃癌,肝癌等 其他,如器官移植排拆异常增生性增多：。粒细胞白血病：急性。慢性;骨髓增殖性疾病：真性 RBC(红细胞)增多症，原发性 PLT(血小板)增多症，骨髓纤维化症B.中性粒细胞减少 某些感染,如最常见的病毒感染,或见于伤寒; 某些血液病,如再生障碍性贫血或骨髓纤
46、维化等 药物或理化因素等,如服用抗甲状腺药物; 自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮; 脾功能亢进等6,中性粒细胞中毒性(病理形态 )改变见于: 大小不均 空泡形成 中毒颗粒 核变性7、中性粒细胞核左移，核右移 中性粒细胞核左移: 周围血中杆状核增多,并可出现晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等细胞,称为核左移. 中性粒细胞核右移: 正常人血中的中性粒细胞以 3 叶为主,若 5 叶者超过 0.03,或中性粒细胞分叶过多,大部分为 45 叶或更多(以至 15 叶), 则称为核右移. 常见于巨幼细胞贫血,恶性贫血,预后不良.8、E 的增减意义A, 嗜酸性粒细胞增多: 变态反应性疾病: 如支气管哮喘 ,酸性粒细胞
47、增多症,银屑病,过敏性支气管炎等; 寄生虫病: 如蛔虫病,肺吸虫病 某些血液病,如慢性粒细胞白血病,嗜酸性粒细胞白血病等; 其他,如恶性肿瘤,肾上腺皮质减退症B, 嗜酸性粒细胞减少:见于伤寒 ,休克,应激状态等 (伤寒病白细胞分类中最具诊断意义的改变是:嗜酸性粒细胞减少)9、淋巴细胞增多见于: 感染性疾病,如麻疹,传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,结核病等 某些血液病,如急慢性淋巴细胞白血病 急性传染性疾病恢复期10. 异形淋巴细胞增多 : 主要见于病毒感染性疾病,如传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,风诊,某些细菌感染,立克次体,螺旋体病等.(伤寒的血象学特点有:白细胞减少; 嗜酸性粒细胞减少
48、或消失;中性粒细胞减少或消失)11. 网织红细胞 (Rct)计数: 成人:0.0050.015(0.5%1.5%), 绝对值(2484)x109/L; 新生儿:0.030.06(3%6%) 网织红细胞减小 表示骨髓造血功能减低 ,见于再生障碍性贫血,骨髓病性贫血.12.红细胞沉降率(ESR),即血沉,指一定条件下红细胞沉降的速度. 成年男性:015mm/h;成年女性:020mm/h13,血沉增快意义:A.生理性增快,见于妇女月经期妊娠 ,年老等B.病理性增快: 各种炎症,如风湿热;活动性结核 , 损伤及坏死,如手术后,急性心肌梗死(心绞痛时,血沉正常) 恶性肿瘤; 高蛋白血症,如多发性骨髓瘤,
49、感染性心内膜炎,系统性红斑狼疮,肾炎,肝硬化等 贫血(贫血时红细胞与血红蛋白下降的程度不完全平衡是出于:贫血类型的不同.)14,Hct:红细胞比积 PCV,又称红细胞比容 Hct. 红细胞比积增加见于真性红细胞增多症和各种原因所致的血液浓缩,如脱水,大面积烧伤; 红细胞比积减小见于贫血和稀血症.15,红细胞平均值测定:血细胞分析仪法 :MCV:80100fl; MCH:2734pg,MCHC:320360g/L(MCV 为红细胞平均体积; MCH 为红细胞平均血红蛋白量 ; MCHC 为红细胞平均血红蛋白浓度)16,贫血的形态学分类类型 MCV MCH MCHC 病因正常细胞性贫血80100 2734 320360 再生障碍性贫血,急性失血,急性溶血,白血病大细胞性贫血100 34 32036
