1、?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号1住 院 病 历 姓 名 籍 贯性 别 现住址年 龄 工作单位 民 族 入院日期婚 否 病史采集日期职 业 陈述者主 诉现病史既往史：个人史：?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号2月经及婚育史：14 岁 2010-02-02，家族史：体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况：皮肤黏膜：全身浅表淋巴结：头部及其器官：眼：耳：鼻：口腔：颈部：胸部：胸廓：肺脏：视诊：触诊：?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号3叩诊：听诊：心脏：视诊：触诊：叩诊：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）（ ）听诊：腹部：视诊：触诊：叩诊：听诊
2、：肛门直肠外生殖器：脊柱四肢：神 经 系 统 检 查意识状态： 精神状态： ?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号4语言：自主言语 语言理解 记忆：短期 中期 长期智能： 定向力：时间 地点 人物（一）脑神经：嗅神经： 左 右 ；视神经：视敏度：近视力：左 右 ；远视力： 左 右 ； 视野：眼底：动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全； 眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜：向左，右侧，无； 瞳孔：大小：左 mm（）右 mm，位置 形状 光反射：直接：左 右 ；间接：左 右 ；调节反射：左 右 ；辐辏反射： ；眼球震颤：眼球运动：三叉神经：感觉：左 右 ；角膜反
3、射：直接：左 右 ；间接：左 右 ；运动：下颌偏向左， 右， 无； 嚼肌：左 右 ；颞肌：左 右 ；下颌反射：面神经：眼裂：左 mm（）右 mm， 鼻唇沟：左， 右侧， 相等，浅口角：左 右侧，相等、低； 闭目： 左 右 ；皱额： 佳、 左、右鼓气、露齿、吹口哨： 左 右 位听神经：耳语：左 右 ；Rinne 氏试验：左 骨导（= ）气导?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号5Weber 氏试验：居中、偏向左、右、不清；前庭功能：舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射： 左 右软腭动度：左 右 ； 悬雍垂：居中、 偏向：左、右侧副神经：胸锁乳突肌：左 右 ；斜方肌： 左 右 ；舌下神经：伸
4、舌偏向：左 、右、 居中； 萎缩： 左 右 ；舌肌纤颤：左 右 ； （二）运动功能： 肌肉萎缩： 无 部位：肌束颤动： 无 部位：肌力： 左： 肩关节 ；肘关节 ；腕关节 ；指关节 ；右： 肩关节 ；肘关节 ；腕关节 ；指关节 ；左： 髋关节 ；膝关节 ；踝关节 ；趾关节 ；右： 髋关节 ；膝关节 ；踝关节 ；趾关节 ；（级：正常肌力；级：能作抗阻力运动，力量较差；级：肢体能抬离床面；级：肢体能在床上移动，但不能抬起；级：有肌肉收缩但无肢体运动；级：完全瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动： 左 右指鼻试验：快复动作：快速轮替动作：肌反击现象： ?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号6跟膝胫
5、试验：闭目难立征 步态：（三）神经反射：（消失、降低、正常、活跃、亢进）浅深反射 左 右左 右腹壁反射：上（ 78） 肱三头肌反射（C 67）中（ 910） 桡骨膜反射（ 58）下（ 910） 膝反射（L 24）肱二头肌反射（ 56） 跟腱反射（S 12）锥体束征 Babinski 征 Gordon 征Oppenheim 征 Hoffmann 征脑膜刺激征 Kernig 征 Brudzinski 征颈强直其他：?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号7(四）感觉功能：浅感觉障碍图： 有 无深感觉：位置觉： 音叉震动觉： 节运动觉：皮层感觉： 皮肤定位觉： 两点辨别觉： 实体觉： 体表图形觉：其他：辅 助 检 查检查日期 项目 结果(检查号) 检查医院血常规粪常规CSFCT 或 MR其他?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号8首 次 病 程 记 录 病例特点：1. 患者初步诊断：医师签名：?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号92. 既往史 3. 主诉及现病史4 查体5 辅助检查初步诊断：诊断依据：鉴别诊断诊疗计划：医师签名?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号10
