1、肺栓塞的诊治和护理叶国芳病例讨论男性,56 岁,因外伤致胫腓骨骨折行切复内固定术后 3 天,COPD 史年，今因突发呼吸困难,SaO2 下降至，急转监护室问题:你认为他可能患了什么病？慢支急发？肺不张？气胸？肺栓塞？肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺梗死：PE 发生肺出血或坏死者大块肺栓塞：栓塞 2 个肺叶或以上者,或少于 2 个肺叶伴血压下降者(90mmHg 或下降40mmHg15min 以上)非大块肺栓塞：一部分超声心动表现有右心室运动减弱USA:70 万/年新发病例， 20%死亡死因排序：肿瘤、心肌梗死、肺栓塞国外尸检发现：PE 临床漏检率 67%
2、，诊断正确率仅 1/311%死于发病后 1 小时内，89%活到 1 小时以上，但能得到正确诊断者仅 29%1819 年 Laennec 报告首例 PE,指出本病源于深静脉血栓（ DVT） 99%的栓子是血栓90%的血栓来自 DVT75%90PE 的栓子来源于下肢 DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉病例回顾查体：T38.5 HR136 RR43 BP78/45 SaO2 78%气管插管，呼吸机支持，Fio2100%，机控模式,可闻及哮鸣音和干湿罗音 ,下肢肿胀、压痛,颈静脉充盈,气管向患侧移位病例回顾肺动脉造影提示：右肺中下叶栓塞,D-di ug/dl（大于有
3、临床意义）心超提示肺动脉高压，右心室扩大 ABG: PH7.46 Pco2 28 po2 67 BE 3 HCO3 18辅助检查 ;肺动脉造影 EKG：螺旋 CT echoLabs: D-di 是最有希望的肺栓塞筛选方法，敏感度大于 90%，若结果小于 500ug/L,强烈提示无急性肺栓塞。ABG 显示低氧血症（76% ） ，低碳酸血症（93%问题 血栓是怎样形成的?1856 年 Rudolf Virchow 提出血栓形成的三个因素：血流停滞 血液高疑 血管内皮损伤 危险因素 年龄与性别，血栓性静脉炎、静脉曲张，心肺疾病，创伤、手术 肿瘤。制动过度，妊娠和避孕药 其他：肥胖、遗传问题：该病人的
4、危险因素是什么？外伤，手术，下肢制动，卧床及血液粘滞度高等问题：该病人呼吸困难的原因？病理变化呼吸困难的原因？呼吸功能改变 肺栓塞引起支气管痉挛使气道收缩，使肺通气量下降，引起呼吸困难。肺泡表面活性物质分泌减少，不能维持肺泡张力，发生肺萎馅。肺顺应性下降，又促进肺泡上皮通透性增加，引起弥散性肺水肿，通气和弥散功能下降。肺栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，致肺通气/灌注比严重失衡。问题：该病人血压低的原因？病理变化血压低的原因？血流动力学改变主要取决于栓塞肺血管的多少和患者心肺基础功能状态肺血流受损大于 25-30%，MPAP 可稍升高，大于 30-40%，右
5、室内压增高，大于 40-50%，右室充盈压增高,CI 下降，血压下降。大于 50-70%，出现持续性肺动脉高压，大于 80%，猝死临床表现猝死 急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰，低血压，肺梗死：突然呼吸困难，胸腔积液 胸痛，咯血不能理解的呼吸困难，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞，表现为重症肺动脉高压和右心功能不全病例回顾医嘱：药物： 、链激酶，用法：250000IU 静注 30 分钟，随后 100000IU/h，持续 24h 静滴。、尿激酶，4400IU/Kg、组织型纤溶酶原激活剂(tPA) 和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）50-100mg 持续静滴，第一小时
6、 40mg,后 2 小时内 40mg-60mg。 PE 溶栓治疗的指征：大块 PE(超过 2 个肺叶血管)； PE 伴休克；原有心肺疾病的次大块 PE 引起的循环衰竭者。溶栓治疗的禁忌证：绝对禁忌证 活动性内出血 ，近期的自发性颅内出血 相对禁忌证 ：控制不好的重度高血压(收缩压 180mmHg，舒张压110mmHg)大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10 天内 ) ，2 月内缺血性中风 ，10 天内胃肠道出血 ，15 天内严重外伤 ，1 月内神经外科或眼科手术 相对禁忌证： 近期心肺复苏 血小板90mmHgNS1500ML IVgtt QD问题：为何用肾上腺素？补液时须注意什么？
7、补液宜慢 强心升压（a.b 受体兴奋剂）第三天，病情好转，HR：73-109 次/分，BP：92-130/63-99mmHg ，RR ：15-26 次/ 分，气管插管呼吸机支持，CPAP 模式 FiO240，SaO295% 。复查心超提示：右心扩大，轻度肺动脉高压，溶栓治疗有效的指标，RR.HR 减慢.BP 升高，呼吸困难好转， ABG 改善，CXR 血流分布不均改善，ECHO 右室运动功能改善，肺动脉压下降，CI 升高三分治疗，七分预防预防针对易患因素和不同对象开展工作对下肢静脉炎、静脉曲张者，手术、药物、物理，安装下腔静脉滤器。避免长期卧床或下肢固定姿势不活动术后早期下床活动预防对慢性心肺
8、疾病或肿瘤患者，提高肺栓塞的警惕性必要时抗凝治疗高危患者行手术（髋关节置换术前或后） ，及早抗凝积极预防 PE 复发：充分抗凝和安装下腔静脉滤器下腔静脉滤网1967 年 Mobin-Uddin 首先报道了下腔静脉滤网(IVC)可预防 PE。PE 病人安置滤网的适应证为：(1)抗凝治疗禁忌而 PE 已证实；(2)尽管治疗充分但抗凝失败( 例如复发的 PE)；(3)在高危的病人中预防使用。IVC 滤网预防 PE 而不是预防 DVT,因此当滤网置入时 ,应使用肝素抗凝,以防止进一步血栓形成。外科取栓及导管取栓对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化的患者,可考虑外科取栓。对于一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局部溶栓的同时经导管去栓。
