1、放 射 源 出 口 审 批 表申请文号： 受理编号： 批准文号：环辐审 号出口单位填写 出口委托单位填写单位名称(盖章)：证书编号：通讯地址：邮编：:经办人：电话/传真：单位名称(盖章)： 证书编号： 通讯地址：邮编：:经办人： 电话/传真：使用国家（地区） 使用单位出口理由： 销售 国外使用 退回产源国 其他 附件： 1.出口单位许可证 2. 国外用户合法持源文件 3.出口单位和国外用户单位协议 4. 放射源说明文件 5.其他 放射源是否返回国内 是 否放射源清单（总计 枚）序号 核素 出厂日期出厂活度(Bq) 标号 编码类别产源国家(地区) 产源单位 用途Mn-54,Co-60,Cs-13
2、7 3.71E+15 1234567 AM10CS000001 远距放射治疗装置环境保护部审批意见: 同意出口 不同意出口（另附理由）(盖章)经办人： 日期：填表说明：1本表一式 3 份，出口单位 2 份，出口委托单位 1 份，有效期为 6 个月。2本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，每页并加盖出口单位和出口委托单位公章。3出口活动完成 20 日内，出口单位和出口委托单位应分别向所在地省级环境保护部门备案。中华人民共和国环境保护部监制 共 页 第 页第一联 出口单位办理海关手续第二联 出口单位留存，办理环保备案及相关行政管理部门核查手续第三联 出口委托单位留存，办理环保备案手续
