1、血液科 12文件编号 DTG 06.13 南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）血液科诊疗常规文件 批准实施日期 20061027修订者 倪海雯 杨月艳 文件分发部门审定者 孙雪梅 血液科医生办公室，科技处，医务处版 本 04 版本日期 20100418复 审 本规程 1 年复审 1 次白细胞减少症和粒细胞缺乏症诊疗常规白细胞减少症（leucopenia）与白细胞缺乏症（agranulocysis）是为常见血液病。凡外周血液中白细胞数持续低于 4109/L 时，称之为白细胞减少症；凡外周血液中白细胞持续低于 2109/L，中性粒细胞绝对值低于 0.5109/L，甚至消失，称之为粒细胞缺乏症。两
2、者病因和发展机理基本相同，仅白细胞减少程度不同，现予以一并论述。本病以乏力或高热为主要临床表现，属于中医学的“虚损”、 “虚劳”或“温病”范畴。一、西医诊断（1）白细胞减少症：单纯白细胞减少症患者起病缓慢，症状轻。外周血白细胞数成人低于 4.0109/L，1014 岁低于 4.5109/L，59 岁低于 5.0109/L，5 岁低于 5.5109/L称为白细胞减少症。当外周血中性粒细胞绝对数在成人低于 2.0109/L 时，称中性粒细胞减少症。（2）粒细胞缺乏症： 当粒细胞严重减少，低于 0.5109/L 时，称粒细胞缺乏症。二、中医证候诊断（一）中医诊断：（1）发病特点：本病在发病前可有感染
3、病史，或有化学，物理因素接触史，有某些慢性病史，起病可急可缓，可轻可重。（2）证候特点以乏力头晕，腰膝酸软，心悸，食少，低热等虚弱表现为主症。大多数患者起病隐袭，病程较长，少数患者突然起病，病情较重。除上述表现外，可伴有寒战，高热，恶寒发热，咽痛，多汗等症状。（二）中医证型1. 气阴两虚 病情缠绵，面色少华，倦怠乏力，眩晕，心悸气短，五心烦热，舌淡红少津，脉细弱。2. 脾肾阳虚 神疲乏力，少气懒言，畏寒肢冷，纳差便溏，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡胖，苔白，脉细迟。3. 肝肾不足 眩晕，倦怠，烦躁，肢麻，腰膝酸软，少寐，舌红苔薄，脉细。4. 气血两燔 高热，寒战，头痛，大汗，口渴，烦躁，口腔咽部溃烂
4、，颌下颈淋巴结肿痛，舌绛红干，苔黄燥，脉弦数或洪大。三、鉴别诊断（一）西医鉴别诊断：（1）低增生性白血病：临床可见贫血、发热或出血，外周血常呈全血细胞减少，可以见到或不能见到原始细胞。骨髓增生递减，但原始粒细胞大于 30%。而白细胞减少则幼稚血液科 12细胞数少见，且无出血，无明显贫血现象。（2）再生障碍性贫血：起病或急或慢，多有出血、贫血表现，白细胞减少，尤以中性粒细胞明显，血小板及网织红细胞极度减少,骨髓呈三系细胞减少。而粒细胞缺乏症则发病急，无出血，贫血不显，白细胞分类以粒细胞极度减少，甚至完全消失，血小板及网织红细胞均正常，骨髓象呈粒系受抑，成熟障碍。（3）传染性单核细胞增多症：传染性
5、单核细胞增多症可见溃疡性咽峡炎，粒细胞减少，易与粒细胞减少症混淆，但传染性单核细胞增多症血片中可发现较多的异型淋巴细胞，且血清嗜异凝集试验阳性，不难与粒细胞缺乏症鉴别。（4）阵发性睡眠性血红蛋白尿及各种溶血性贫血除白细胞减少外，常伴有贫血、黄疸以及溶血试验为阳性，骨髓呈现红系增生性骨髓象，故不难鉴别。（二）中医类证鉴别：1. 肺痨：肺痨因正气不足，感染痨虫所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，主要表现为咳嗽，咯痰，咯血，潮热，盗汗，消瘦等，治以养阴清热，补肺杀虫为主；本病可由多种原因引起，一般病程较长，无传染性，可见脏腑气，血，阴，阳亏虚的一系列表现，以补虚为基本治则。2.
6、其他病证中的虚证类型：本病与内科其他病证中的虚证在临床表现，治疗方药方面有类似之处，但两者是有区别的。后者各以其病症的主要表现为突出表现，而本病则多表现为一系列精气亏虚的症状。3. 温病：当本证以高热，咽颊溃烂为主症时，应以温病相鉴别。温病为感受时邪，疫毒之气所致，具有传染性，患者症状相似。而本病为正气不足，感受外邪导致，虽然症状类似温病，但不具有传染特点。四、治疗（一）中医治疗1. 辨证施治：（1） 气阴两虚 治则益气养阴，方药选用生脉散加减：太子参 15 克，麦冬 10 克，五味子 10 克，黄芪15 克，黄精 10 克，鸡血藤 15 克，枸杞子 10 克。加减 阴虚重者加女贞子 15 克
7、，旱莲草 15 克。（2） 脾肾阳虚 治则温补脾肾，方药选用黄芪建中汤合右归丸加减：黄芪 15 克，炙甘草 5 克，鹿角胶10 克，鹿茸 10 克，陈皮 10 克，生姜 10 克，大枣 10 克，菟丝子 10 克，巴戟天 10 克，党参 10 克，白术 10 克。加减 胃纳差者加麦芽 10 克，砂仁 3 克。（3） 肝肾不足 治则滋养肝肾，方药选用六味地黄汤合一贯煎加减：山药 10 克，山茱萸 10 克，丹皮10 克，茯苓 15 克，泽泻 10 克，生地 10 克，牛膝 15 克，麦冬 10 克。加减 发热者加知母 10 克，黄柏 10 克，石膏 20 克。（4） 气血两燔 治则清热解毒凉血，
8、方药选用清瘟败毒饮加减：水牛角 15 克，石膏 25 克，知母 10 克，淡竹叶 15 克，黄连 3 克，黄芩 10 克，栀子 10 克，连翘 10 克。血液科 12加减 热象重者，水牛角用量可加大到 3060 克。药理研究具有升高白细胞作用的中药有：黄芪，鸡血藤，当归，补骨脂，黄精，龟板胶，石苇，炮甲珠，红参。而处方常用的党参，实验研究提示其可能有降白细胞作用，不宜使用。2. 中成药（1） 复方阿胶浆：适用于心脾两虚型，具有益气养血之功。每次 1 支，每日 3 次，口服。（2）血复生干浸膏：适用于血虚精亏型。每次 5g，每日 3 次。口服。（3） 中汇川黄液：适用于气虚血瘀型白细胞减少症，每
9、次 1 支，每日 3 次，口服。（4） 黄芪口服液：适用于脾虚型白细胞减少症，每次 1 支，每日 3 次，口服。（5） 益血生胶囊：适用于各型白细胞减少症，每次 34 粒，每日 3 次，口服。（6） 地榆生白片：适用于各型白细胞减少症，每次 34 粒，每日 3 次，口服。3. 外科疗法 脾切除 对 Felty 综合征和脾功能亢进者可考虑脾切除。（三）西医治疗1. 处理原则首先应查明引起白细胞减少或粒细胞缺乏的原因，及时停止接触有害的理化因素，停用有关的药物。由感染引起者应积极控制感染，继发于其他疾病者应积极治疗原发病，如有脾功能亢进者可考虑脾切除。易反复感染者应及时控制感染，并注意预防感染，用
10、 3过氧化氢与 1明矾漱口，防止口腔溃疡及齿龈炎。一旦发生感染，应及早使用有效的抗生素。对原因不明，白细胞减少不显著，病程较长，骨髓象基本正常者，随访观察，不须过多依赖药物治疗。多数患者呈良性过程。（1） 白细胞减少症：治疗的关键是积极寻找与去除致病因素，药物引起者应及时停药， 并予升白细胞药物（如鲨肝醇、利血生白安等） 、糖皮质激素等治疗。其他原因所致者，应选择相应的治疗方案，不可一概地用促白细胞生成之药，否则效果不佳。（2） 急性粒细胞缺乏症：一旦发热（ T38.5 ） ，在尚未获得细菌培养及药敏试验结果之前，应迅速给予经验性抗生素及粒（粒-单核）细胞集落刺激因子或成分输血治疗，且必须积极
11、抢救，严密观察，作好消毒隔离工作，预防感染。2. 药物治疗（1） 急性粒细胞缺乏症 住院治疗，采取严密消毒隔离措施，有条件者应住入层流无菌室。加强皮肤、口腔鼻咽部清洁护理。 选用氟哌酸、SMZco、庆大霉素等一至二种口服进行消化道灭菌。 基因重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF 或 GM-CSF）皮下注射。 体温超过 38.5应查找感染灶和予以细菌培养加药敏检查，并开始抗生素经验治疗，选用第三代头孢菌素单药应用，或氨基糖甙类+抗假单胞菌 -内酰胺类。若病原菌明确再行调整方案。 由于浓缩粒细胞输注不良反应多，应严格掌握适应证。只有当粒细胞0.510 9/L，有明显感染病灶，多种强有力的抗菌素治疗
12、后无效，才考虑使用粒细胞输注。（2） 白细胞减少症血液科 12注意预防感染。 再生障碍型可选用 VitB6、VitB 4、叶酸、鲨肝醇、利血生、碳酸锂、康力龙等药物中的 23 种，治疗 46 周无效改用另一组，或改用能提升白细胞的中草药治疗。 破坏过多型中如果为免疫性者可用强的松。脾功能亢进者可考虑切脾治疗。 分布异常型可不必治疗。（四）护理要点：1. 病室消毒与隔离：病室应定期空气消毒，限制探视，必要时给予保护性隔离，有条件者可住无菌室或层流室。2. 严密监测体温变化：注意观察体温变化和局部感染表现，发热时，及时留取血标本作病原学监测。当观察到出血与感染同时存在时，按医嘱给予足量有效抗生素和
13、静脉应用止血药物。五、疗效评述（一）疗效评价标准（张之南主编血液病诊断与疗效标准第二版）综合国内报道的资料中有关疗效标准，很不统一，有以提升白细胞数多少作为标准，有的则以提升百分比或倍数为标准。疗效判定时除了看白细胞数，还要看恢复到一定程度所需的时间。（二）预后判测白细胞减少及粒细胞缺乏症病因不同、分型不同、治疗措施不同，预后也不同。继发性白细胞减少如能及时发现，除去原因，采用适当治疗措施，多能恢复。原因不明慢性白细胞减少症，病程多为良性。循环池内白细胞减少者对机体亦无影响。在再生障碍性贫血，低增生性白血病，肿瘤化疗等原因导致的骨髓造血功能受抑者，预后与原发病的治疗有关。若由于白血病化疗后或其
14、他恶性肿瘤所致者或治疗失当，或突受内外之邪，极易因感染，而造成严重后果。对急性粒细胞缺乏症这种严重的内科急症，其极易因感染而死。对急性粒细胞缺乏症患者，如能早期诊断、尽快除去病因，早期无菌隔离、积极控制感染、度过由于粒细胞缺乏所致严重感染阶段，经过 23 周病情可以逐渐恢复。再生障碍型粒细胞缺乏者的预后较差，患者因持久缺乏粒细胞而致严重感染，常引起死亡。有警示作用，实事求是、防止疏漏；（三）疗效评述白细胞减少及粒细胞缺乏是临床上常见病，临床表现及预后有很大差异。近年来对其机制的研究，发现粒细胞生成障碍、破坏消耗过多及分布异常、释放障碍导致粒细胞减少。对此类病人，目前以升高白细胞的方法，如粒细胞
15、集落刺激因子的应用有较好疗效，但持续时间短，一般不能超过 2 周，且造价昂贵。中医药对急性粒细胞缺乏的感染期，虽不能单独应用，但和抗感染、输血结合起来大大缩短疗程，减少复发。在白细胞减少阶段，中药则有独特的优势。白细胞减少及粒细胞缺乏症的病因诊断及分型是重要的，一旦明确诊断，其治疗应充分发挥中西医结合的优势，急则治其标，缓则治其本的方法，以西医学手段将危重病人的死亡率降到最低限度，对慢性迁延病人，根据其病因病机，而辨证论治，并配合使用扶正固本中成药，使白细胞总数达理想水平。现代药理也证明健脾的中药能增强细胞核酸代谢和白细胞的生成及全身免疫功能，补肾有提高肾上腺皮质激素的作用，激发骨髓造血的功能，改善释放功能障碍，增强机体免疫功能。临床也证明补肾药尤其是补肾阴药具有升白细胞的功能。凡属骨髓粒细胞增殖、成熟、释放障碍者，宜选用人参、党血液科 12参、黄芪、白术、紫河车、覆盆子、补骨脂、骨碎补、黄精等。凡属血循环中性粒细胞边缘池异常者，宜选用鸡血藤、虎杖、丹参、乳香、没药、茴香等。但应在以下方面得到改善：辨病论治与辨证论治的结合性；临床科研设计可行性及可对照性；药物实验的加强；非药物疗法的探索。
