1、早产儿 临床问题与管理,桑植县人民医院儿科 石立平,早产儿定义,胎龄 37 周出生的新生儿 超未成熟儿，极早早产儿（EPI） Extremely Premature Infant胎龄 28 周,低出生体重儿（ Low Birth Weight - LBW）出生体重 2500克 极低出生体重儿（ Very Low birth weight - LBW）出生体重 1500克 超低出生体重儿（ Extremely Low birth weight - ELBW）出生体重 1000克,早产儿发生率,LBW VLBW ELBW 英、美 7% 1% 03% 我国 7.45% 0.69% 0.14% 部分地
2、区达8%-10%,早产儿概况,死亡率 12.7 20.8%不等 ELBW 1、70年代以前死亡率90 - 100%，围产儿死亡不包括 2、70 - 80 年代呼吸管理技术提高，存活增多 3、90年代发达国家，死亡率 20 - 30 %,出生前和出生时处理,1、了解病史； 2、积极复苏；,体温调节和保暖 呼吸和呼吸管理 脑损伤代谢紊乱 胃肠功能与营养问题 心血管问题,黄疸 早产儿视网膜病 ROP 感染 随访,早产儿常见问题及临床管理,一、体温调节与保暖,产热少： 基础代谢率低、肌肉活动少 缺乏棕色脂肪、糖原储备少 散热多：皮下脂肪少、体表面积大 体温调节功能差：缺乏寒冷发抖反应、汗腺发育不全易发
3、生低体温，导致寒冷损伤,产房温度26 28，湿度70% 出生后迅速将全身擦干，放在预热棉 毯中，不让患儿裸露，预热暖箱 出生时抢救必须在辐射加热床进行 根据中性温度设置暖箱温度 尽可能在暖箱中进行各种操作 注意头部的保暖,一、体温调节与保暖,不同体重新生儿中性温度,一、体温调节与保暖,日龄 1-10 11-20 21-30 30温度 35 34 33 32 湿度 100% 90% 80% 70%,一、体温调节与保暖,ELBW的暖箱温度和湿度,呼吸管理,1、一般吸氧：鼻导管吸氧、头罩吸氧、温箱吸氧；经皮氧饱和度维持在85%-93%之间，不宜超过95%； 2、持续气道正压呼吸：NRDS、湿肺、感染
4、性肺炎及呼吸暂停等； 3、机械通气：常频、高频；,二、呼吸问题与呼吸管理,1、呼吸窘迫综合征（NRDS） 2、呼吸暂停 （Apnea） 3、慢性肺部疾病（CLD）,CPAP对轻症或早期 RDS 可先用 CPAP压力以 4 5 cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）为宜；不要等到血气异常，及时使用CPAP可减少机械通气的使用；,二、呼吸问题和呼吸管理- NRDS,1、新生儿呼吸窘迫综合症 - NRDS,肺表面活性物质（PS）治疗,PS 药品：天然PS疗效比人工合成PS好 给药时间：早期给药 剂 量：每次100mg/kg左右 给药次数：如FiO20.5或MAP8 cmH2O， 应重复给药，间
5、隔时间约10-12小时,二、呼吸问题和呼吸管理- NRDS,给药方法气管内滴入气雾法？,肺表面活性物质（PS）治疗,二、呼吸问题和呼吸管理- NRDS,机械通气,CPAP无效或病情加重， 改用机械通气 常频通气 高频通气 给PS治疗者，PEEP 不宜太高，3-4 cmH2O，过高可导致气胸,二、呼吸问题和呼吸管理- NRDS,合并症治疗,合并症成为RDS 主要死因 感染、颅内出血、肺出血、PDA、 BPD、 肺动脉高压等,二、呼吸问题和呼吸管理- NRDS,2、新生儿呼吸暂停 - Apnea,加强监护 刺激呼吸 药物治疗 CPAP 机械通气 原发病的治疗,二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea
6、,药物治疗,氨茶碱：负荷量4 6 mg/kg、维持量每次 2 mg/kg半衰期短，需多次给药监测血浓度，保持在 5 15 ug/ml 不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血 高血糖,二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea,枸橼酸咖啡因优点：半衰期长，脂溶性高，透过血脑屏障快负荷量：20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg）维持量：5mg/kg，每天1次，静脉滴注血浓度：维持在1020ug/ml 纳洛酮：用于母亲产前（4-6小时）用过麻醉剂或经氨茶碱治疗后效果不理想者；,二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea,药物治疗,继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病如改善氧供、控制感染、纠正代谢紊乱、
7、 维持正常体温等,二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea,原发病治疗,CPAP频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，用鼻塞CPAP，压力3 cmH2O 机械通气呼吸暂停频繁发生CPAP无效呼吸机参数一般不需要很高,二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea,1、呼吸支持：尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，尽早撤离呼吸机2、限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小,3、慢性肺部疾病：支气管肺发育不良（BPD）,二、呼吸问题和呼吸管理 - CLD,3、糖皮质激素炎性反应在BPD发病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反应较多不宜常规使用激素预防BPD,二、
8、呼吸问题和呼吸管理 - CLD,4、抗感染机械通气及BPD常并发肺部感染而感染可促使BPD的发生和发展多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素 5、营养支持：,三、呼吸问题和呼吸管理 - CLD,三、早产儿脑损伤,1、颅内出血 2、脑白质损伤（PVL） 3、其他,发病率 15% 1500 g 尸检其发生率5070%80%发生在生后3天内、多在1周内早发： 24 48小时晚发： 2周以后,1、脑室周围、脑室内出血 - SEH/IVH （Subependymal hemorrage / intraventricular hemorrage),三、早产儿脑损伤- SEH/IVH,及时、准确地对早产儿进行复
9、苏、防止低氧和高碳酸血症 避免液体输入过多过快、渗透压过高 减少操作和移动、保持安静 生后常规用 VitK1 静脉滴注？ 药物预防？,三、早产儿脑损伤- SEH/IVH,防治,后遗症,病死率 脑室内出血 50%脑实质出血 75% 脑室扩张 神经发育预后： 取决于病灶的位置与轻重,三、早产儿脑损伤 SEH/IVH,2、脑室周围白质软化（PVL）,1、病史：早产、缺氧缺血、机械通气、低 PaCO2、低血压、感染等因素 2、后果：严重者发生脑瘫 3、影像学检查： 常规头颅B超检查CT或MRI检查,三、早产儿脑损伤 PVL,尚无有效的治疗方法，重在预防 定期随访头颅B超和神经行为测定、以利早期发现 强
10、调早期开始康复治疗，减少后遗症,三、早产儿脑损伤 PVL,四、代谢紊乱,低血糖症 高血糖症,血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定 早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂10%葡萄糖生后23小时开始喂奶,四、代谢紊乱 低血糖,1、低血糖症,静脉滴注葡萄糖血糖12 mg/kg.min仍不能纠正低血糖可加用氢化可的松 （5mg/kg.d) 病因治疗：对反复发生或顽固性低血糖症,四、代谢紊乱 低血糖,主要病因：静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症病 临床问题：尿糖和渗透性利尿，脱水，烦躁严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停,四、代谢紊乱 高血糖,2、高血糖症,防治
11、 监测血糖 根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度 控制非补液性液体葡萄糖的浓度和滴注速度,四、代谢紊乱 高血糖,血糖持续 15 mmol/L( 270 mg/dl ) 可用胰岛素皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg，q 6-12 h并密切随访血糖，防止发生低血糖症如用静脉注射： 0.02 0.1 u /kg h（必须严格控制）,四、代谢紊乱 高血糖,胰岛素应用,五、胃肠功能与营养问题,1、喂养不耐受、喂养困难 2、坏死性小肠结肠炎（NEC） 3、胃食管反流（GER） 4、微量营养素缺乏 5、代谢性骨病,能量摄入：开始 30 Kcal / kg d ，以后每天增加 10 Kcal / kg d
12、 需摄入120 150 Kcal / kg d 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配蛋白质 3 4 g/kg d、碳水化合物 8 22 g/kg d、脂肪 4 9 g/kg d 水： 正常 可耐受150 200 ml/ kg d疾病 控制在120 130 ml/ kg d 其它：同时补充维生素、微量元素等,五、胃肠功能与喂养问题,1、营养需求,经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好者 胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调者间隙胃管法：操作简单，可较快地促进肠道成熟持续胃管法：不易引起腹胀，常有不耐受、胃潴流经幽门喂养 非营养性吸吮,五、胃肠功能与喂养问题,2、肠道内喂养,母乳对早产儿更为有利、早产儿配
13、方奶但对超低出生体重儿，未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂无法母乳喂养者，选用早产儿配方乳,五、胃肠功能与喂养问题,乳类选择：,肠道外营养：对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养,五、胃肠功能与喂养问题,六、心血管问题,动脉导管的开放 心功能不全 肺动脉高压,六、心血管问题 - PDA,消炎痛静脉滴注或拴剂灌肠副作用: 肾功能损害、尿量减少、出血倾向 布洛芬首剂 10 mg/kg，第2、3剂每次 5mg/kg，间隔24小时静脉滴注， 副作用较消炎痛少 手术结扎,1、动脉导管开放（PDA）,六、心血管问题 - PDA,心肌收缩力较差，易发生心功能不全症状：肺水肿、呼吸困
14、难、病情加重治疗：保护心肌，限制液体量多巴胺，多巴酚丁胺,六、心血管问题 心功能不全,2、心功能不全,1、治疗原发病 2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒 3、改善循环功能 4、吸入一氧化氮（iNO）：注意不良反应 5、硫酸镁首剂200mg/kg，缓慢静脉滴注（30min）维持量2030mg/kg.h，浓度5%监测肌张力、血压、心率、呼吸等,六、心血管问题 - PPHN,3、肺动脉高压,减少医源性失血 给重组EPO 防治，H 或 ivgtt，疗程4周 同时给维生素 E 10 mg/d，分2次口服 元素铁 1mg/kg.d 可防止早产儿迟发性贫血,七、早产儿贫血,七、早产儿贫血,输血指征抽血量
15、5 10%Hb 4% ， 可推迟输血,七、早产儿贫血,八、早产儿黄疸,应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法,不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准,出生 24h 48h 72h 出生体重 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 1000g 15 57 57 79 7 910 10001500g 16 59 69 813 9 1115 15002000g 16 510 610 1015 1012 1517 20002500g 17 511 712 1217 1214 1618,八、黄疸,九、早产儿视网膜病（ROP）,1、诊断 （1）视网膜发育未成熟是根本
16、原因 （2）宫内感染、长时间吸入较高浓度氧、休克等亦是重要发病因素 （3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率越高，在ELBW发生率可达50-60%,2、防治 （1）必须严格控制吸入氧浓度和持续时间， 经皮血氧饱和度不宜超过95% （2）对极低出生体重儿，应在生后第 3-4 周开始常规进行眼底检查,九、ROP,如无ROP病变，隔周查1次，到矫正胎龄42周如发现 I 或 II 期ROP病变，需每周查2次 如发现 III 期域值病变，需激光或冷凝治疗如发现 IV 期病变需行巩膜环扎手术,九、ROP,十、感染问题,极低出生体重儿 发生败血症高达16.4% 长期住院者 30%,十、感染问题,1、临床表现不典型，病情进展很快、常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡 3、辅助检查血培养、CRP、血常规、血气分析、尿培养、胸片等,1、预防为主严格消毒隔离制度，尽可能避免接触患儿医务人员必须洗手, 减少侵袭性操作 2、尽可能获得细菌学资料根据病原特点和药敏结果选用抗生素,十、感染,随 访,重点是神经系统的发育、早期发现问题、早期干预治疗,总 结,早产儿尤其是ELBW问题将是新生儿领域研究的重要课题 体现了围产医学的水平 提高生存率及生存质量,
