1、预激综合征：临床心电图的当前观点365 医学网 2014-04-02 发表评论 分享作者：刘仁光 张英杰（辽宁医学院附属第一医院）预激综合征的心电图改变极易误认和掩盖心肌梗死、束支阻滞和心室肥大，临床阵发性心动过速反复发作和猝死的潜在危险，多年来一直倍受临床关注。近年随导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速获得根治，同时对预激综合征的临床心电图表现：PR 间期、 波、对 QRS 终末向量和 PJ 间期的影响、ST-T 改变和临床心动过速等方面都有了进步认识。这些新认识有助预激综合征复杂心电图分析和临床处理。1PR 间期缩短的认识预激综合征房室间有两条传导路径（正路和旁路），PR 间期是代表快的
2、一条径路下传心室的时间。（1）PR 间期缩短（0.12s）是旁路下传心室快于正路的表现；此时 PR 间期代表经旁路下传心室的时间，包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。在心电图分析中应注意下列两点：当旁路距起搏点较近时（如靠近旁路的房性异位心搏），房内传导时间明显缩短,可使 波重叠在 P 波上，PR 间期缩短至难以分辨和测量，此时极易将房性早搏误认为室性早搏（见图 1）。 正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依 PR 间期和 P 与 QRS 的关系做诊断，见图 2）。对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。图 1 房性早搏 波重在 P波上使 PR 间期无法测
3、量，易误认为室早图 2 预激综合征掩盖一度房室阻滞 (在预激间歇时示 PR 延长)（2）PR 间期不缩短（甚或延长）不能排除预激综合征，如隐匿性、潜在性、不完全潜在性预激综合征；少数显性预激旁路下传心室时间0.12s，PR 间期不短有 波，此时易误诊为心肌梗死。2对 波的认识 波是激动通过旁路较正路预先传入心室，引起部分心室肌提早缓慢除极的表现。 波的大小（时间）：取决于旁路与正路下传心室的时差。差值小 波不明显，无 波不能排除旁路前传预激心室，如不完全潜在性预激综合征（见下文）。 波的结束：代表正路传入心室的开始，并不代表旁路预激心室的结束（见图 3，此时旁路继续缓慢除极心室被正路快速除极心
4、室掩盖）。图 3 显性预激综合征机制示意图A.旁路预激心室形成 波；B.正路下传心室开始快速除极， 波结束( 旁路继续预激心室被掩盖) ；C.旁、正两路共同除极心室结束形成单源性心室融合波( 在形成 波的同时影响波形和终末向量)。3对最大向量和终末向量的影响(1)影响最大向量和终末向量近年研究表明典型预激综合征的 QRS 波群是经旁路和正路下传心室形成的单源性心室融合波。显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量（形成 波），并且影响最大向量和终末向量。临床早已注意到预激综合征可产生酷似心室肥大样心电图改变，但预激综合征对终末向量的影响直到近年才被临床关注。1999 年 Lau 等曾报道 3
5、例预激综合征终末向量改变的病例，并提出 V1 呈 rSr有助左（后、侧）旁路的诊断。 2004 年我们对照分析 129 例显性预激综合征消融旁路术前、术后心电图，观察到 129 例均有终末向量改变，且终末向量改变与预激向量和旁路的位置有关。在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索。(2)以终末向量改变为主要表现的预激综合征当旁路下传心室时间等于或略慢于正路时，仍能使旁路连接部位心室肌预先除极（与正常比），形成心室融合波。此时，PR 间期正常，无 波，终末向量和波形改变（通过与心动过速对照）成为旁路预激心室主要表现，我们暂称之为不完全潜在性预激综合征（见图 4）。诊断：窦性心律
6、无典型预激心电图表现，但 QRS 终末向量与 AVRT发作时不同（排除差异传导）；抑制正路（如用 ATP）或做心房调搏诱现 波，或心内电生理检查证实靶点 V 波与体表 QRS（无 波）最早起点接近同时出现有助明确诊断。图 4 不完全潜在性预激综合征机制示意图A.正路下传略快于旁路（PR 间期正常，无 波）；B. 旁路传入心室使连接点处心室提早除极；C.正、旁两路共同除极心室结束，形成单源心室融合波(以终末向量和波形改变为主要表现) 。随着“不完全潜在性预激综合征” 的明确，依旁路的前传功能和心电图表现可将预激综合征分为 4 种类型，详见表 1。使我们进步认识到： 波是旁路前传心室快于正路的表现
7、，QRS 终末向量改变是旁路前传心室的标志。表 1 四型预激旁路前传功能和心电图表现4对 PJ 间期的影响（1）不延长 PJ 间期且可能缩短 PJ 间期预激综合征 QRS 增宽是旁路提早除极心室所致，但不延长心室除极结束时间（不延长 PJ 间期），PJ 间期延长已公认是束支阻滞与预激综合征的鉴别要点。我们近年研究进步证实预激综合征不仅不延长 PJ 间期，且可能缩短 PJ 间期（旁路使正路最后除极部位心室肌提早除极时）。特别是当并旁路同侧束支阻滞时，不仅可掩盖束支阻滞的波形，同时可使 BBB 延长的 PJ 间期缩短到正常范围。提示预激综合征 PJ 间期正常虽有助与束支阻滞鉴别，但不能排除合并束支阻滞（当 AVRT 呈旁路同侧束支阻滞，尤其是250ms ，猝死风险低，宜结合消融并发症风险、心脏病情况和预激对心功能的影响综合分析决定选择消融治疗方案。相关阅读： 首个年轻预激综合征患者治疗专家共识发布关键词： 预激综合征 心电图 波
