1、编号：北京市老旧供热管网改造项目申报表所在区县 申报单位 年 月 日 2 申报老旧供热管网改造项目承诺书 表 1申报单位名称单位法人 联系电话项目负责人 联系电话项目联系人 联系电话申报承诺：1、我单位自愿申请参加北京市老旧供热管网改造，保证对所填报数据信息及相关材料属实；2、我单位愿意按照改造项目有关程序及要求实施改造，对改造安全、质量、进度及输送效率负责；3、我单位承诺保证除政府补贴资金以外项目配套资金的落实。申报单位法人（签字）：申报单位（盖章）：申报日期： 年 月 日 3 北京市老旧供热管网改造项目申报表 表 2名称地址供热单位负责人 电 话名称地址隶 属 关 系 央属 市属 区属 其
2、他所属产权单位法 人 代 表 电 话名称代码地址负责人 电 话锅炉房或热力站供热面积（M 2） 居民供热面积（M 2） 供热小区数（个）供热楼栋数 居 民 楼管线总长度（M）管 线 敷 设 时 间一次线长度（M）二 次 线 长 度（ M）室内线长度（M）供 热 户 数 （ 个 ）管线及用户情况室内线敷设方式 垂直单管系统 垂直双管系统申报改造项目共计 项， 包括： 更新外管线 改造外管线 更换阀门 加装平衡装置 加装楼栋计量表 室内管线更新 室内散热器更新 加装跨越管 加装温控阀 其他 改造理由 4 供热管线改造投资估算元投资估算（元）室内系统改造投资估算元投资资金估算总计元区县市政市容委审核
3、意见审核意见：（盖章）负 责 人： 年 月 日 5 区县发展改革委审核意见审核意见：（盖章）负 责 人： 年 月 日90 年代老旧供热管网改造项目认定审核表表 3（一式三份）申报项目供热单位实施改造申请申请意见：（申请报告可附后）（盖章）年 月 日 6 区县市政市容委供热主管部门认定意见：（认定报告可附后）（盖章）年 月 日市公用工程质量监督站认定意见：（认定报告可附后）（盖章）年 月 日市锅炉供暖节能中心认定、确认意见：（盖章）年 月 日市市政市容委供热管理办公室确认意见： （盖章）年 月 日 7 201 年度北京市老旧供热管网改造项目统计表表 4管道总长（米） 计划改造管道（米） 计划投资（万元）序号 供热单位名称锅炉房名称 小区名称小区数量（个）涉及供热面积（平米）涉及户数一次 二次 室内 一次 二次 室内 管网 室内12345678合计
