1、2007 年新生儿窒息复苏指南中国新生儿复苏专家组 虞人杰 叶鸿瑁 黄醒华 王丹华（整理）第一部分 指南目标和原则一、确保每次分娩时至少有 1 名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿，以完成向新生儿的平稳过渡。三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师，助产士（ 师）及麻醉师组成的复苏领导小组。四、在 ABCDE 复苏原则下，新生儿复苏可分为 4 个步骤：（
2、1）基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估；（2）人工呼吸包括面罩或气管插管正压人工呼吸；（3）胸外按压；（4）给予药物或扩容输液。第二部分 新生儿复苏指南一、复苏准备1. 每次分娩时有 1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。2. 复苏 1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各 1 人。3. 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。5. 检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。复苏器械2辐射台听诊器负压吸球一次性各号大小的粘液吸管、胎粪吸引管、带负压的电动吸引器面罩气囊复苏器足月儿、早产儿不同大小型
3、号的面罩氧气应有流量表和管子新生儿喉镜不同大小体重的气管内导管导管内导丝胶布、剪刀、注射器、针头脐静脉针头或脐静脉导管和插管包脐带夹胃管药物了解窒息高危因素1、产前因素母亲年龄35 岁或16 岁母亲患糖尿病母亲出血药物治疗药物（毒品）滥用死产史缺乏产前监护妊高症母亲患高血压贫血或同族免疫性溶血多胎小样儿早产儿/过期儿胎膜早破2、分娩过程中导致新生儿抑制或窒息的因素胎位异常感染产程过长破膜延长脐带脱垂母亲使用镇静剂二、复苏的基本程序 此程序贯穿复苏的整个过程。3评估主要基于以下 3 个体征：呼吸、心率、肤色。新生儿复苏具体流程见下图 1。大约耗时 出生后快速评估30S(A)30S(B)30S(C
4、)羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足月妊娠？是 常规护理保暖清理呼吸道擦干否保持体温摆正体位:清洁气道（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位常压给氧（必要时）评估呼吸、心率和肤色正常呼吸心率100 且肤色粉红密切观察呼吸暂停 或心率100 且肤色粉红持续监护心率60进行正压人工呼吸行胸外按压心率100 次/min54. 擦干：快速擦干全身；5. 刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部 2 次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。（三）气囊面罩正压人工呼吸1. 指征：（1）呼吸暂停或抽泣样呼吸；（2）心率 2 min）可产生胃充盈，应常规
5、插入是吸引口腔和气管否持续进行初步复苏的其他部分：清理口鼻腔分泌物擦干全身、给予刺激、重新摆正体位（必要时）吸氧图 2 胎粪吸引68F 胃管，用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解。新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用 90% 100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml） 。有条件最好配备压力表。要达到高浓度氧（90% 100%）需要连接储氧器。（四）喉镜下经口气管插管1. 气管插管指征：（1）需要气管内吸引清除胎粪时；（2）气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；（3）经气管注入药物时；（4）特殊复苏情况，
6、如先天性膈疝或超低出生体重儿。2. 准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（ 无管肩） 、不透射线和有 cm 刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号和插入深度的选择见表 1。表 1不同体重气管导管型号和插入深度（唇-端距离）的选择1000 2.5 62000 3.0 73000 3.5 8 3000 4.0 9 为上唇与气管导管管端的距3. 方法：（1）左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用 0 号，足月儿用 1 号）体重（g） 导管内径（ID）mm 唇-端距离 cm7的喉镜进行经口气管插管。将喉镜
7、夹在拇指与前 3 个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。（2）暴露声门，采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。（3）插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。（4）整个操作要求在 20 s 内完成并常规作 1 次气管吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用 Hemlish 手法，助手用右
8、手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压 1 次，促使呼气产生，声门就会张开。4. 胎粪吸引管的使用：用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3 5 s 将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。5. 判断导管管端位于气管中点的常用方法：（1）声带线法（导管声带线与声带水平吻合） ；（2）胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；（3）体重法：体重 1、2、3 kg
9、者，唇-端距离分别为 6、7、8 cm。头位改变会影响插入深度。6. 确定导管的位置正确方法：（1）胸廓起伏对称；（2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；（3）无胃部扩张；8（4）呼气时导管内有雾气；（5）心率、肤色和新生儿反应好转。（五）胸外按压1. 指征：100%氧充分正压人工呼吸 30 s 后心率 10 min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入 1 次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。3. 碳酸氢钠：（1）指征：在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。（
10、2）剂量：2 mmol / kg，用 5%（0. 6 mmol / ml）碳酸氢钠溶液 3. 3 ml / kg，用等量 5% 10% 葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（ 5 min） 。（3）注意：碳酸氢钠的高渗透性和产生 CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用；再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定；因有腐蚀性不能经气管导管给药。4. 纳洛酮：（1）指征：为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制；母亲分娩前 4 h 有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须要
11、建立和维持充分的人工呼吸。10（2）剂量：0. 1 mg / kg 经静脉、气管导管或肌肉、皮下给药。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发。（3）注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮（ 镇静剂）的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。5. 脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入 3. 5 F 或 5 F 的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。第三部分 产后新生儿复苏后监护需要复苏的新
12、生儿在生命体征恢复正常以后仍有可能恶化。下面介绍复苏后护理的三个等级：1、常规护理：近 90%的新生儿是健康足月儿。出生后，他们无需与母亲分离，接受复苏的最初步骤。把婴儿直接放在母亲的胸口，擦干全身，用毛巾包裹着就可以保持其体温。擦干婴儿的嘴和鼻子以清洁呼吸道。必须继续观察呼吸、活动和颜色以决定是否需要进一步行动。2、支持护理：有产前或产时危险因素，胎粪污染羊水，呼吸或活动抑制，皮肤青紫的婴儿在出生时会需要一定的复苏。这些新生儿应该在辐射热源下进行评估和初步处理，并接受恰当的最初复苏步骤。他们仍处于围产窒息所引发问题的危险中，在新生儿阶段应经常 进行评估。3、继续护理：需要正压人工呼吸或需要继
13、续更多复苏方式支持的新生儿有再次恶化和发生并发症的危险。应该在可以继续评价和监督的环境里照料这些新生儿，有必要转到新生儿室。转到新生儿室窒息复苏后高危儿至少观察三天并监测以下内容：A、放置辐射台上行心、肺、血压监护，皮肤温度维持在 36.5-37，观察有无硬肿发生。11B、观察呼吸情况，保证有效供氧。C、观察循环系统症状：如心率、血压、皮肤颜色等。D、观察神经系统症状，有条件者监测颅内压，注意有无颅内压增高症状，如肌张力、原始反射、意识状态、兴奋激惹或抑制等。临床疑似或 CT确诊 HIE 或颅内出血者应尽早处理。E、检测肾功能，记录首次排尿时间及尿量，必要时监测 BUN 及 Cr 等，以确定肾
14、功能的情况。F、重症窒息者赢连续监测大便 OB 三天，延迟开奶时间，注意有无呕吐、腹泻、腹胀和便血，必要时作 X 线检查，了解有无 NEC。喂养困难者静脉输液，持续 3 天不能喂养者可静脉搞营养以保证热卡摄入。G、疑有感染可能，曾行气管插管者，均应选用广谱抗生素预防感染。H、窒息后易发生低血糖、低血钙及低血钠等代谢和电解质紊乱，应予监测并给予相应治疗。监测血胆红素、血红蛋白、血球压积，以早期诊断高胆红素血症，红细胞增多症并及时处理。 第四部分 窒息并发症及继续监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（1）体温管理， （2）生命体征监测， （3）早期发现并发症。继续监测维持内
15、环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息所致的死亡和伤残。第五部分 接受复苏的早产儿尤需关注的问题一、体温管理：置于合适中性温度的暖箱。二、对 1500 g 的极低出生体重儿（VLBWI）尤 1000 g 的超低出生体重儿（ELBWI）因缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能立即需要气管插管进行肺泡表面活性物质（PS）防治。三、由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复12苏时注意操作轻柔。四、围产期窒息的早产儿易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察、适量喂养。五、早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，进行经皮氧饱和度或血气的动态监测及定时眼底检查随访。
