1、勘验检查笔录案由 勘验检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分天气情况 勘 验 地 点 勘 验 人 单位及职务 勘 验 人 单位及职务 当 事 人 单位及职务 组织代表 单位及职务 被邀请人 单位及职务 记 录 人 单位及职务 勘验情况及结果 勘验检查人(签名) 记录人(签名) 被邀请人(签名) 当事人(签名) （本页填写不下的内容或需要绘制勘验图的，可另附纸）编号： 字第 号路政管理许可申请表申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位： 许可申请栏申请人： 地址： 法人代表： 电话：联系人： 地址： 电话：申请地点： 道 路（路） 公路+ 米申请事由：申请地点线路示意图（包括公里桩号
2、及左、右侧位置）：（注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容：（注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。 ）时效： 申请实施起点时间：安全保障措施：修复、改建公路的措施或者补偿数额：许 可 审 批 栏项 目 数量 单 位 时 间 收费标准 金 额现场勘验审定项目 勘验或经办人： 年 月 日县（区）路政管理部门意见：经办人：年 月 日负责人：年 月 日上级行业主管部门意见：负责人：年 月 日备注：填 表 须 知一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否
3、则，本表无效。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、突起、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申 请人必须无条件拆除、搬造，其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其
4、他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。七、填写本表须用蓝色和黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。路政管理许可证路政许（ ）字第 号申请单位（个人）： 发证单位（盖章）： 发证时期： 年 月 日年 审 记 录年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日申请单位（个人）地址：许可项目及数量：安全保障措施及有关承诺：许可地点： 道 路 公路 米时效： 起止时间： 许可负责人： 经办人：地点：线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）路政管理部门意见：年 月 日主管部门意见：年 月 日使用须知：1、此证只限被许可单位（个人）使用。2、此证经盖章后生效，须保存备查，不得涂改、伪造、转让。3、持证单位（个人）须在规定时间进行年审。
