1、1医院感染知识手册最新版医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测前 言医疗机构医疗器械和用品的灭菌质量，是病人健康和医疗安全的保障，这一切依赖于消毒供应中心每位员工高度的责任感，而责任心体现在工作人员必须熟练掌握清洗消毒和灭菌技术，严格每个工作环节的精益求精医疗机构医疗器械和用品的灭菌质量，是病人健康和医疗安全的保障，这一切依赖于消毒供应中心每位员工高度的责任感，而责任心体现在工作人员必须熟练掌握清洗消毒和灭菌技术，严格每个工作环节的精益求精。污染器械处理原则通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的可重复使用的器械、器具和物品应先消毒，再进行清
2、洗和灭菌。耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。特殊污染器械的消毒被朊毒体污染器械用品，浸泡于 1mol/L 氢氧化钠溶液内作用 60 min 后清洗，再用压力蒸汽灭菌，灭菌可选用 134-138，18 min，或 132，30 min，或 121，60 min。气性坏疽污染的器械用品，采用含氯或含溴消毒剂 1000 mg/L-2000 mg/L 浸泡30min-45min 后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂 5000 mg/L-10000 mg/L 浸泡至少60min 后，再进行清洗和灭菌处理。突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。污染物品处理流
3、程回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌污染物品回收。一次性使用物品原则上不由供应中心回收；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接放置于封闭的容器中，由 CSSD 集中回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由 CSSD 单独回收处理；不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收，避免反复装卸。 回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。污染物品分类应在 CSSD 的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。尽量不要直接用手进行分类
4、，防止职业暴露。锐利物品必须放在防刺容器内进行运输；污物器械要防止干燥，如不能在 1h-2h 之内及时清洗，须及时将血液等有机物冲净 或将物品浸于冷水或含酶液体中。物品清洗清洗就是通过物理和化学方法将被清洗物品上的污染物尽可能的清除干净。清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键。物品清洗清洗方法包括机械清洗和手工清洗。手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。 机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。2物品清洗精密机械的清洗，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行。清洗注意事项 清洗前避免污物变干，如污物已干、物品较复杂应预先用酶洗涤剂浸泡 2 min 以上；确保每次清洗彻底，关
5、节部分要全部打开，防止污物凝固影响以后清洗效果。超声波清洗 超声波清洗是利用超声波在水中振荡产生“空化效应”进行清洗的过程。适用于精密、复杂器械的洗涤，主要用于去除医疗器械内小的碎屑，因此超声清洗前必须先冲洗器械，初步去除污染物。清洗时清洗器内注入洗涤用水，并添加清洁剂。水温应45。应将器械放入篮筐中，浸没在水面下，腔内注满水。超声清洗时间宜 3min-5min，可根据器械污染情况适当延长清洗时间，不宜超过 10 min。清洗时应盖好超声清洗机盖子，防止产生气溶胶。应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。清洗步骤包括四个步骤：冲洗：使用流动水去除器械、器具和物品表面污物的过程。洗涤：使用含有
6、化学清洗剂的清洗用水，去除器械、器具和物品污染物的过程。漂洗：用流动水冲洗洗涤后的器械、器具和物品上残留物的过程。终末漂洗：用软水、纯化水或蒸馏水对漂洗后的器械、器具和物品进行最终的处理过程。清洗失败的常见原因 器械结构复杂：如有许多连接口、细长管腔、关节未完全打开、表面不光滑等。物品污染后放置过久或未及时冲洗。导致物品上有机物变干。未用多酶洗液浸泡。为保证去污彻底，复杂物品必须尽可能打开，用含酶洗涤剂浸泡后手工仔细刷洗。 消 毒清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。减少医务人员职业暴露，减少对环境的污染。首选机械热力消毒，也可采用取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒，如 7
7、5乙醇、酸性氧化电位水等。湿热消毒。湿热消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，如呼吸机管路等，湿热消毒温度应90，时间5min；。消毒后继续灭菌处理的，其湿热温度应 90，时间1min。湿热消毒的温度与时间温度 消毒时间 温度 消毒时间90 1min 75 30min、 80 10min 70 100min3物品干燥宜首选干燥设备进行干燥处理。根据器械的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度 70-90；塑胶类干燥温度 65-75 。无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。穿刺针、手术吸引头等官腔类器械，应使用压力气枪或 95乙醇进行干燥处理。不应使用自然干燥
8、方法进行干燥。器械检查与保养应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂物品包装物品包装包括：装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盆、盘、碗等器
9、皿，应单独包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采用保护措施。灭菌包重量和体积灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过 7 公斤，辅料包重量不宜超过 5 公斤。灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过 30cm30 cm25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过 30 cm30 cm50cm。包装方法及材料灭菌包装材料应符合 GB/T 19633 的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，
10、脱脂去浆、去色；应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。硬质容器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。封闭式金属储物盒其材料、设计、结构和表面应该有利于内部和外部的清洗及消毒灭菌。所有的内角应该呈圆弧状，储物盒或其零部件的材料不应使用带有静电感应的材料。储物盒应可安全堆叠装载，手柄设计应适合搬运。储物盒可使蒸气和/或空气自由流通，不变形，性能参数稳定。盖子和盖子上闩装置、触动显示封闭系统、灭菌剂孔、垫圈、堆叠适应性，在移动、转运和随后的储存中，可渗透垫圈、过滤器、阀门、弯曲、密封 生物屏障特性应符合有关规定。最大允许灭菌负载量为 10 公斤。寿命不少于 500 次使用循环的要求。垫圈的使用寿命周期
11、不少于 100 个使用循环或者 6 个月。 4包装方法灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。闭合式包装：由于关闭包装而没有形成密封的方法。例如反复折叠，以形成一弯曲路径。手术器械采用闭合式包装方法，应由 2 层包装材料分 2 次包装。密封式包装：使包装层间进行连接，密封可以采用诸如粘合剂或热熔法。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，多使用于单独包装的器械。封包要求包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松
12、紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5cm。 医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。压力蒸汽灭菌适用于耐湿、耐热的器械、器具和物品的灭菌。包括下排气式和预真空压力蒸汽灭菌，根据待灭菌物品选择适宜的压力蒸汽灭菌器和灭菌程序。压力蒸汽灭菌器灭菌参数。设备类别、物品类别温度 所需最短时间 压力下排气 敷料 121 30min 102.9kPa
13、器械 121 20min 102.9kP预真空式 器械、敷料 132-1344min 205.8kPa硬质容器和超重的组合式手术器械，应由供应商提供灭菌参数。压力蒸汽灭菌器操作程序包括：灭菌前准备、灭菌物品装载、灭菌操作、无菌物品卸载、灭菌效果的监测。灭菌前准备每天设备运行前应进行安全检查，包括灭菌器压力表处在“零”的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活、安全有效；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。进行灭菌器的预热。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D 试验。灭菌物品的装载应使用专用灭菌架
14、或篮框装载灭菌物品。灭菌包之间应留间隙，利于灭菌介质的穿透。宜将同类材质的器械、器物和物品，置于同一批次进行灭菌。材质不相同时，纺织类物品应放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放；利于蒸汽进入和冷空气排出。下排式压力蒸汽灭菌器中，大包宜摆放于上层，小包宜摆放于下层。下排式压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积 80。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超5过柜室容积 90；同时少于柜室容积的 10和 5。灭菌操作 应观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等
15、灭菌参数及设备运行状况。无菌物品卸载从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应30min 。每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。快速压力蒸汽灭菌适用于对裸露物品的灭菌。宜使用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品。快速 压力蒸汽灭菌方法可不包括干燥程序；运输时避免污染；4 小时内使用，不能储存。物品种类 灭菌时间下排气 预真空不带孔物品 3min 3 min 带孔物品 10 min 4 min不带孔+带孔物品 10 min 4 min无菌物品贮存灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存
16、放区。一次性使用无菌物品应取出外包装后，进入无菌物品存放区。物品存放架或柜应距地面高度 20 cm -25 cm，离墙 5 cm -10 cm，距天花板 50 cm。物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。无菌物品贮存有效期在环境温度低于 24 、相对湿度低于 70%。每小时换气次数 410 次的贮存条件下：使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为 14d；未达到环境标准时，有效期宜为 7d。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为 1 个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月；使用一次性纸塑包装的
17、无菌物品，有效期宜为 6 个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月。无菌物品发放无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。低温灭菌常用的低温灭菌方法包括环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和低温甲醛蒸汽灭菌法等。环氧乙烷灭菌适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。环氧乙烷作用浓度为 450mg/L-1200 mg/L，灭菌温度
18、 37-63 ，相对湿度 4080%，灭菌时间 1h-6h。6金属和玻璃材质的器械，灭菌后可立即使用。残留环氧乙烷排放应遵循生产厂家的使用说明或指导手册，设置专用的排气系统，并保证足够的时间进行灭菌后的通风换气。环氧乙烷灭菌器及气瓶或气罐应远离火源和静电。气罐不应存放在冰箱中。低温等离子体灭菌适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。过氧化氢作用浓度6mg/L，灭菌腔壁温度 45-65，灭菌周期 28min-75min。灭菌前物品应充分干燥。灭菌物品应使用专用包装材料和容器。灭菌物品及包装材料不应含植物性纤维材质，如纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉剂类等。 设备的检测与验证 清
19、洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测校验；热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测；低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。物品清洗质量的监测 日常监测：在包装时进行检查，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血污、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查： 每月应至少随机抽查 3 个-5 个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。清洗消毒器质量监测日常监测 ： 应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。定期监测：对清洗
20、消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；检测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。 清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。湿热消毒监测监测、记录每次消毒的温度与时间或 A0 值。 应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。检测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。化学消毒监测应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温
21、度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。化学消毒剂的监测可采用浓度试纸法或浓度滴定法。消毒效果监测7消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合 GB 15982 的要求。每次检测 3 件-5 件有代表性的物品。接触皮肤的：细菌菌落总数200cfu/g 或100cm2，致病微生物不得检出。接触黏膜的：细菌菌落总数20cfu/g 或 100cm2，致病微生物不得检出。灭菌质量的监测灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。
22、并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的 PCD 进行灭菌效果的监测。压力蒸汽灭菌的物理监测物理监测主要是灭菌工艺的监测，每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。 压力蒸汽灭菌的化学监测应进行包外、包内化学指示物
23、监测。每个灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。化学监测 3M 胶带 121 和 132 指示卡 BD 标准包 化学 PCD化学指示胶带（3M ） ：化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外 灭菌处理的标志,以指示是否经过灭菌处理。 记录作用: 种类 , 灭菌日期, 失效日期,， 操作者 ， 封包作用经卫生部批准,。 并在有效期内使用。长度(5 厘米或 3 个完整条) 化学监测化学指示
24、卡（121 和 132 卡）：以指示是否达到灭菌条件。将指示卡放入每一待灭菌的物品包中央 颜色变至规定的条件, 可认为该包灭菌合格须经卫生部批准使用注意事项: 不能用指示胶带代替， 放置避免与水接触。压力蒸汽化学监测B-D 试验： 预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌应每日开始灭菌运行前进行B-D 测试，B-D 测试合格后，灭菌器方可使用。B-D 测试失败，应及时查找原因进行改进，检测合格后，灭菌器方可使用。B-D 试验8包，可靠、方便、省时省力、稳定、B-D 试验包:测试:用标准包，134 3.54 分钟，每日进行一次。化学监测BD 试验（适用于预真空和脉动真空高压锅）必须空锅做, 锅应预热。
25、监测真空水平, 检查是否漏气,以检测灭菌器冷空气排除效果。无空气泄漏, 变色通过B-D 测试失败原因分析，真空泵效果下降、自控系统失灵, 抽气时间缩短、柜室密封性能下降, 不能维持规定的负压、空气起始温度低, 重力作用明显，送入蒸汽动能偏高, 将过多的空气挤入试验包，试验包与柜室容量相比过小, 产生小装量效应，B-D 试验未按规定进行。移动性多参数化学指示卡可精确反映关键参数、颜色移动,避免人为误差、变色完全:、121:12 分钟、132: 2 分钟。 -包内应用化学监测PCD 监测 :含有管腔和蒸气难以穿透的复杂器械，必须使用 PCD 管腔装置进行监测。压力蒸汽灭菌的生物监测应每周监测一次，
26、监测按照消毒技术规范的规定，将嗜热脂肪杆菌芽孢菌片制成标准生物测试包或生物 PCD，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。紧急情况灭菌植入型器材时，可在生物 PCD 中加用 5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。生物监测将生物指示物置于标准包的中心部位，经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经 561培养7d（自含式生物指示物按产品说明书执行） ，观察培养结果。结果判定：必须有阳性对照，如果一天内进行多次生物监测，且
27、生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。 阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。 快速生物监测3M Attest 290 自动阅读器： 1291（蓝帽）用于监测 132下排气锅和 1292（棕色帽）用于监测 121下排气和 132预真空锅。自动阅读器阅读由阳性的快速生物指示剂产生的荧光以提示灭菌过程失败。一旦发现结果阳性（）会即时显示。阴性（）结果显示需要整个培养过程。Attest 1291 需要 1 小时培养时间，Attest 1292 需要 3 小时。原理是利用细菌生长过程产生代谢酶，再以荧光显色，以便肉眼观察；嗜热脂肪杆生长过程可产生 -D 葡萄糖
28、酶与培养基中荧光素结合显色。压力蒸汽灭菌的监测9小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物 PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物 PCD 应侧放，体积大时可平放。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。压力蒸汽灭菌的生物监测灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌
29、器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌应进行 B-D 测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。低温灭菌的监测常用的低温灭菌监测包括环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌和低温甲醛蒸汽灭菌等。监测要求： 新安装、移位和大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法监测（重复三次） ，监测合格后，灭菌器方可使用。环氧乙烷灭菌监测物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭
30、菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。生物监测法：每灭菌批次应进行生物监测。EO 灭菌效果监测化学监测：包外：每包：包装材料上化学指示可代替包外监测EO 灭菌效果监测化学监测：包内：每包、中间或角最难灭菌的部位、多参数：湿度、浓度、温度和时间。EO 生物监测生物监测：生物指示剂是唯一有能力综合检测 EO 致死效应的方法，监测所用生物指示菌为枯草杆菌黑色变种芽孢。灭菌周期完成后应立即将生物指示物从被灭菌物品中取出， 361培养 7 天, 自含式 2 天, 快速型:4 小时 监测时间：每灭菌批次，植入物灭菌每锅，一定要等生物监测结果为阴性方可用。5 m） ，易感
31、者和感染者的距离小于 3 英尺时，可发生飞沫传播，或接触了被飞沫污染的表面后，再通过媒介间接地拨散到眼或粘膜中。媒 介 物 传 染 是指通过被污染的食物、水、血液、器械、物品传播疾病。 医源性传播在医院的检查治疗过程因使用未经严格消毒而又反复使用被 HBV 和 HIV 污染的医疗器械引起感染的，这个叫医源性传播，包括手术、牙科器械、采血针、针灸针和内镜等。 还可通过器官移植、人工受精等医源性传播途径引起感染。 血液和血制品传播传播乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等、输入含有病原体的血液和血液制品后，可引起输血后乙型、丙型肝炎、输血后梅毒和 HIV 感染的发生。 消化道传播甲肝、戊肝以及沙门氏菌、志贺氏
32、菌、轮状病毒等感染都是通过粪-口途径传播。母婴传播20母婴传播包括两方面的内容，一个是垂直传播，另外一方面就是水平传播。在宫内传播引起的感染只占 10%。主要是在围生期和出生后的密切生活接触导致的水平传播。一个大三阳母亲，孩子出生后被感染的可能性达到 90%95%，E 抗原阳性的乙肝母亲生下的孩子感染几率高。 虫 媒 传 染 是以吸血昆虫为传播媒介的一组传染病。如通过昆虫纲内的蚊（乙脑、疟疾、登革热） 、蝇（痢疾等消化道传染病） 、蚤（地方性斑疹伤寒） 、虱（流行性斑疹伤寒、虱传回归热）和蜘蛛纲内的蜱（森林脑炎、蜱传回归热） 、螨（姜虫病）传播疾病。 医务人员 职业暴露感染现状职业暴露现状 全
33、世界已确认有 57 例 HIV 职业暴露后感染病例。护士占 24 例，居职业第一位。几乎 100%的护士在职业生涯中有针刺伤的经历。国内几家医院调查资料显示，大约有78.4-81.9%的医务人员工作中有被锐器刺伤的历史, 针刺伤 5 次以上者达 17.9% 。2002 年健康报头版披露，某临床护士工作中被艾滋病患者使用过的输液针刺破皮肤，但至今国内还没有暴露后感染病例的报道。职业暴露感染可能性。世界卫生组织报道，被 HIV 阳性病人针刺伤后获得 HIV 的可能性是 0.2%-0.4%；受针刺伤感染 HBV 的可能性是 1940%;受针刺伤感染 HCV 的可能性是 0.26.0%医务人员 职业暴
34、露的常见原因利器刺伤 WHO 报导，在发展中国家和转型期国家每年大约要进行 160 亿次注射 ,增加了利器刺伤的机会。美国每年发生锐器伤 6080 万例，其中 70%未报告。护士利器伤害率明显高于医生，大约占 80%以上。医生平均每人每年被利器刺伤 1.07 次，护士平均每人每年损伤 2.88 次。 引起伤害的利器种类注射针头 29% 钢针 12%、静脉针 6% 骨穿针 3% 其他注射枕头10%）缝针占 17%、手术刀 7 % 玻璃 2%不明原因 6% 其他 8%。利器伤的主要环节 注射、抽血、静脉穿刺等操作时患者突然移动；采取标本将血液注入试管取下针头时；输液结束拔针后撕掉固定胶布时；将裸露
35、的针头拿到集中处置处分离针头和针管时；将针头重新套帽以及剪掉输液器针头时。开启封装药物的安瓿过程 血液体液意外喷溅 手术、抢救危重病人、护理大小便失禁患者、处理各种引流、采集各种血液、体液标本。工作中未能很好的采取防护措施，血液体液喷溅污染医务人员的眼结膜或口鼻粘膜。破损皮肤接触污染物 21手存在皲裂或微小破损、未戴手套、手套渗漏。防护意识欠缺 部分医务人员缺乏职业防护意识，不知道什么是标准预防，不清楚各项防护应采取哪些基本措施，以至在临床执行防护措施上漏洞百出，如接触污染物不戴手套，摘手套后不洗手；助产和牙科医生操作不戴护目镜；护理大小便失禁患者或清洗器械不穿防水隔离衣；意外发生职业暴露不知
36、如何进行处理。缺少合格的防护用品 部分医疗机构的领导对医务人员健康重视不够，防护设施或防护用品投入经费有限。未能及时提供合格的防护用品：如处理污染物没有合格的手套，手术室没有防刺穿的工作鞋，甚至个别基层医疗机构连最基本的洗手肥皂都不能充分满足。 工作节奏紧张 中国人口众多，三级甲等医院每天要接诊患者几千人，病人多、工作量大。加之目前医务人员短缺，临床医患比例失调，致使诊疗工作忙碌、节奏紧张。长年超负荷运转易导致身心疲惫，注意力不集中，是发生职业暴露和医疗差错的重要因素。危急忽略防护 急诊科每天接诊的大多是危重病人，为及时抢救生命，医护人员需要争分夺秒，危急情况下仔细防护往往不现实。违规操作 一
37、些医疗机构安全防护制度不健全，没有科学的操作技术指南；新上岗人员培训不到位或操作不熟练，或由于工作繁忙，或个别人违规操作，给使用过的针头复帽或人为的把针头折断和弄弯；操作时不戴手套、口罩；处理污染物品不注意必要的防护。上述行为，均可导致职业暴露的发生。影响职业暴露 感染的危险因素影响因素影响职业暴露感染的危险因素很多：暴露源血液病毒的滴度、暴露方式、暴露量大小。暴露时间、暴露后有无采取急救措施、接触皮肤粘膜的状态等。暴露源的病毒载量水平 常用 RT-PCR 方法进行病毒载量测定。是对 HIV 感染或 AIDS 病人体内游离病毒核酸 RNA 含量的定量测定。可以定量检测出每毫升血浆中 HIV-R
38、NA 的含量。暴露源的病毒载量水平一般分为轻度、重度和暴露源不明三类。轻 度经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低，暴露源为潜伏期感染者，无临床症状，CD4 计数正常，正接受抗病毒治疗且未产生耐药性，血液、体液离体时间较长（24 小时）为轻度类型。重 度22经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高，暴露源为艾滋病病毒感染者或晚期艾滋病病人，有临床症状、CD4 计数低者，为重度类型。暴露源不明不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。 暴露级别 艾滋病职业暴露级别共分三级。 一级暴露 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴
39、露量小且暴露时间短。二级暴露 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。时间短。三级暴露 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤(含有 HIV 血液和体液的空心针具深度刺伤皮肤或造成动静脉穿透伤，或 HIV 阳性血液、体液直接注入医务人员体内)，损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。暴露方式 是皮肤擦伤还是深部肌肉损伤、损伤器械上有无肉眼可见的血液、使用的损伤器械是否进入血管、是否
40、有血液直接注入身体。暴露时间 医务人员感染 HIV 病毒的危险最好以累计危险来表达。一次或累计暴露于患者的血液/ 体液时间长，如普通外科、妇产科、神经外科和整形外科有很高的暴露危险。国外研究估计，一个外科医师 30 年内，累计感染 HIV 病毒的危险为 0.54%。暴露后处理 HIV 暴露后处理（Post-Exposure Prophylaxis, PEP）指人体暴露于 HIV 污染的血液/体液后所采取的预防措施。暴露后处理包括：局部紧急处理、咨询评估、服用抗病毒药物进行预防性治疗。美国 CDC 调查显示，及时有效的暴露后处理可以使 HIV 感染率降低 81%。但 PEP 不能取代基本预防，它
41、只作为危险活动后的被动补救措施暴露状态 皮肤完好无损，没有暴露后感染发生的报道。皮肤有破损直接接触患者的血液、体液，发生感染的几率就高职业暴露防控措施对医务人员进行健康和安全教育；免疫接种；进行健康评估和人员工作安置的评23价；监测与工作相关的潜在感染危险因素；制定职业暴露和接触传染病的各种管理制度。对因职业或特殊情况可能受到传染的工作人员提供相关的防护措施；制定因传染病限制工作的原则，限制发生感染性疾病的工作人员从事相应的工作。建立职工健康档案，坚持记录健康状况；接受医务人员对感染有关问题的咨询，以及发生感染后对医疗机构的投诉。 -WHO安全教育防止锐器损伤；锐器和废器物的正确处理方法；保护
42、性着装和个人防护要求；意外的接种处理技术；消毒和灭菌方法。免 疫 接 种 用人单位应为劳动者免费接种乙肝疫苗。对医务人员进行持久免疫接种,对保护健康和控制感染是非常重要的。最佳免疫制剂的应用不仅能保护医务人员的健康，而且可以防止病人受到来自医务人员的感染 .决定进行接种的免疫疫苗种类应考虑下列因素：在已知区域内与某一病原体接触的危险性；职业性质；工作机构的规模和种类；制定暴露后政策 医院必须制定和实施特殊的暴露后政策，如人类免疫缺陷病毒（HIV） 、乙肝病毒、丙肝病毒、分枝结核杆菌、水痘带状疱疹病毒、戊肝病毒和狂犬病等。职业暴露防护措施（1）医务人员有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必
43、须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。（5）使用后的锐器应当直接进入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安
44、全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。卫生部职业暴露后处理 局部处理措施 立即用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水反复进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如 75%乙醇或聚维24酮碘溶液进行消毒，并包扎好伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。暴露后监测 为作好评估，首先要进行监测，监测包括基线监测和监测暴露源。基线监测 。基线监测是发生职业暴露后立即抽血进行相关抗体检测，以确定
45、在此次职业暴露前，本人未受感染，此后出现的感染与职业暴露有关。因此，职工发生职业暴露后，在进行局部紧急处理的基础上，应立即抽取被暴露者的血样（血清留样备用）做相应的本底检测，因为抗体基线检测十分重要，因为从 HIV 职业暴露到抗体产生至少要 2周时间，只有首次检测结果阴性，才能排除即往的 HIV 感染。如果暴露者即往有 HIV的化验结果，则应详细记录。暴露者分别在暴露后 1 个月、3 个月和 6 个月应追踪检测HIV 抗体。有条件可以进行核酸分析和病毒培养等进行早期诊断。监测暴露源 暴露源有已知检验结果，应详细记录。如暴露源没有血清学化验结果，最好做快速试验，如果暴露源有急性 HIV 综合征的
46、症状，应同时检测病毒载量。暴露后的评估 包括确定暴露级别、确定暴露源和接触者情况和确定职业暴露后药物预防方案。源患者评估：源患者的液体类型和职业接触类型，对已知源患者要进行病毒检测，对未知源患者进行感染风险评估；接触者评估：接触者的免疫水平；染风暴露后高感险 被含病人血液/体液的空心针具，如注射器、穿刺针刺伤。 深部肌肉损伤、损伤器械上有肉眼可见的血，或病人血液/体液直接注入医务人员体内；使用的损伤器械进入血管；暴露源为急性期 HIV 感染者或晚期艾滋病病人，感染源的病人病毒含量高。暴露后低感染风险完整皮肤较大面积和较长时间接触 HIV 阳性血液或体液。浅表皮肤被 HIV 污染器具碰撞致无出血
47、性轻微擦伤。HIV 污染的实心针刺伤表皮且无出血，如手术缝合针。皮肤黏膜轻微擦伤后接触暴露源为潜伏期感染者或病毒载量低，正接受抗病毒治疗且未产生耐药性者。血液/体液离体时间很长者（大于 24 小时） 。暴露后不会感染 经证实暴露接触的血液/体液为 HIV 阴性。完整无损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口接触 HIV 阳性血液/体液，并及时进行了冲洗消毒后。完整黏膜或皮肤黏膜结合部短时接触少量低滴度（HIV 的血浆浓度低于 1500 拷贝/ 毫升） HIV 阳性血液或体液。接触 HIV 感染者或艾滋病病人的尿液、汗液、泪液、乳液、粪便。预防用药发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防
48、性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者25发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内实施，最迟不超过 24 小时，即使超过 24 小时也应实施预防性用药。发生利器伤后病毒通过破损的皮肤进入体内，经过 35 天到达淋巴结，411 天 HIV 活跃复制并释放新的病毒颗粒到血液循环中。此期间为药物干预留下一个短暂的窗口期，在暴露后 24
49、小时内给予干预性抗病毒药物治疗 可以抑制病毒在最初感染的靶细胞或淋巴结中的复制，使预防或减少 HIV 的复制成为可能，从而预防或阻止全身性感染的发生。临床研究表明，医务人员发生 HIV 职业暴露后，平均 4 小时开始进行齐多夫定（AZT）治疗，结果使血清阳转的可能性降低了 81%。预防性用药包括基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。强化用药程序是在基本用药的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。基本用药方案和剂量：选用两种逆转录酶抑制剂联合应用。齐多夫定 AZT+拉米夫定 3TC （目前已有合剂双太芝） AZT 300mg/bid; 3TC 150mg/bid、拉米夫定 3TC+司他夫定 d4T 3TC 150mg/bid; d4T 30-40mg/bid强化用药方案和剂量在基本用药基础上任选一种蛋白酶抑制剂联合应用。茚地那韦 IDV 、800 m
