1、借电子病历之手 成以人为本之事随着 IT 技术的快速发展、因特网的广泛应用、海量存储器和高速处理器的出现以及医院信息系统（HIS）使用范围与规模的不断扩大，电子病历应运而生。电子病历是从更深层次上保证 HIS 发展的基础，也是计算机应用面向临床发展的迫切要求，同时，电子病历能够真正体现以病人为中心的服务功能，因而大力发展电子病历是医院信息管理的必然发展趋势。一、我国医疗信息化仍处于起步阶段 国内的医疗信息化可以分为三个阶段：第一阶段是医院信息系统（HIS），主要以财务系统信息化为主，目前国内 70%80%的医院仍处于这一阶段；第二阶段是医院应用系统，加入一些临床的应用，如电子病历、健康体检等，
2、现在国内有 20%左右的医院正在向这一阶段转变；第三阶段是公共卫生区域信息化，包括若干医院之间的体系共享以及中小城市或大城市某区域间的共享，可能涉及居民档案、突发卫生事件等等。由于受资金和管理模式的影响，我国医院信息化建设总体上比较落后，目前还处于起步阶段。一般而言，目前大型医院都在积极推进临床 IT 应用，如医生工作站、护士工作站，与国外的先进水平十分接近。但是，IT 年度预算占医院年收入的比例在 0.5%1%，处于明显偏低的水平。由于人员培训等方面的滞后，HIS 实际应用的情况却并不乐观。 二、电子病历概述 （一）概念 电子病历作为信息技术和网络技术在医疗领域应用的产物， 其涵义与功能必定
3、随着信息技术、网络技术的发展及社会对医疗保健需求的发展而发生变化。 电子病历确切意思是电子化的医疗记录(electronic medical record，EMR)、电子健康记录( electronic health record， EHR)、基于电子计算机的病人临床记录(computer-based patient record，CPR)、电子病人记录(electronic patient record，EPR)、电子医疗保健记录(electronic healthcare record，EHCR)等，在国内俗称“电子病历”。电子病历是由一系列关于个人健康资料的数字化档案库(reposito
4、ry)构成，如病人的身份确认、病历记载、实验室检验、影像诊断报告、处置、治疗、用药等信息。通过信息网络，临床医生可以在任何地点、任何时间获取病人健康的相关信息，以避免重复检查、重复诊断、重复用药，同时计算机系统可以根据病人的历史信息，提示医生临床用药和处置的合理性，以提高临床检验、处方、处置的效率，避免医疗差错，提高医疗质量，节省医疗费用。电子病历的推广规范了医生的医疗行为，提高了整体医疗水平。特别是它对减轻医生的作业强度，降低医院管理成本有明显的作用，它的推广也使医疗系统的信息共享成为现实。 “电子病历”是一个目前还在不断完善的新概念。不同国家、机构对 EHR 的定义都不相同。2003 年
5、7 月起，国际标准化组织卫生信息技术委员会(ISO/TC215WG1)就开始组织起草EHR 定义、范围和用途(ISO/DTR20514 EHR definition，scope and context)的草案，对 EHR 的认识也在不断完善。ISO/TC215 对 EHR 的定义， 简单地说是健康记录档案库 (repository of health record) 与计算机处理（in computer processable form）的结合。2004 年 1 月多伦多会议的 ISO/TC215 第 3 版草案只强调两种 EHR，一种是基础和通用的 EHR (basic generic EH
6、R) ，另一种是集成医疗与健康保健行为信息的 EHR( integrated care HER，ICEHR)，简称集成的 EHR。2004 年 5 月华盛顿会议的第 4 版草案定义了三种 EHR，即基础和通用的 EHR，能共享的 HER(shareable EHR)，集成的 EHR。其相互关系是:先有集成的 EHR，然后有能共享的 EHR，最后才有基础和通用的 EHR。第 4 版草案对能共享的 EHR 定义为:遵从共同逻辑信息模型的 EHR。对 ICEHR 的定义为：健康信息可以安全地储存、传递，并能被多个授权用户接收电子档案库，同样需要遵从共同的逻辑信息模型，但可以不依赖国家和地区的 EHR
7、 信息系统。ICEH 的基本功能是:连续、有效、高质量地收集和保存过去的、现在的和将来的健康保健信息。根据 ISO/TC215 对三种 EHR 的最新定义，实现“电子病历”的真正功能是一项巨大的工程，目前还没有一个国家建成基础和通用的 EHR 系统，少数发达国家和地区在试验能共享的 HER。 （二）效益评估 1. 节约医疗费用：美国具有世界上最庞大的医疗市场，每年吸引资金约 17，000 亿美元，但效率低下，其临床信息化水平也落后于某些西方国家，如加拿大、澳大利亚。仅有15% 20%的临床医生，20%25%的医院使用了电子病历。他们面临的主要问题是:高昂的费用、缺乏标准、隐私保护、电子病历的投
8、资方和受益方的利益分配等棘手问题。如果以现有电子病历的使用单位带来的效益为出发点，假定 90%的医疗机构采用电子病历，由于缩短住院时间、及时护理、合理用药和放射诊断，每年可节省门诊和住院费用 770 亿美元。2. 保障用药安全：根据美国计算机医嘱登记系统(CPOE)统计和文献报告的药物不良反应率估计，如果采用电子病历，对于 100 床位以上的医院，通过减少药物配伍禁忌、药物过敏反应和不合理用药，CPOE 估计每年可以减少 20 万个药物不良反应事件，而且主要是65 岁以上的老年人。这部分人群虽然只占全人口的 13%，但却是住院病人的主要构成部分，且最容易受到药物不良反应的伤害。美国每年大约有
9、800 万门诊不良反应病例，其中有1/3 到 1/2 是可以预防的，2/3 的药物不良反应是可以通过 CPOE 预防的。由于减少了药物不良反应产生的复诊和其他就医，每个病例可以节约 1，0002，000 美元。 3. 增进群体健康：电子健康记录至少通过两个途径增进群体的健康水平，一是疾病预防评估，一是慢性病管理。电子健康记录增进健康主要是通过信息交换、不同部门之间的协同、综合评估和辅助决策。另一个方面电子健康记录在提高卫生服务质量方面有很大潜力。对于短期预防的服务来说，电子健康记录系统可以通过病人资料的积累，如年龄、病史等，可以综合集成基于循证医学的预防保健措施方案。电子病历系统可以提示医生进
10、行常规的预防保健工作，并提醒患者实施有计划的保健。有研究显示，1987 至 2000 年期间，卫生费用增长的一半来自于 15 种慢性病，其中 5 种慢性病就占了 31%。慢性病管理要将重点放在具有潜在慢性病风险的人群，为他们提供强化干预、监测病情、发现病人、改进生活行为、调整治疗方案，延长生命，减少并发症，避免疾病急性期的高额费用。在美国，如果 100%的慢性病病人加入电子化的慢性病管理，由于专科医生与病人之间及时地协同干预而减少的门诊量、住院时间和急性发病率降低，大约每年节省 1，470 亿美元。对于病人行为的干预，现在病人对医生建议的依从性大约是 10% ，预计通过电子病历的提示、辅助决策
11、和医患之间消息发送等功能，至少可以使这个比例提高到 20%。据此推算，由此带来的长期效益可以每年净结余卫生费用 400 亿美元。 4. 方便病人：病人去就诊时，不需要再提供他们的个人资料，诸如过敏史、药物史、医疗史，因为通过电子病历系统很容易获取这些信息。如在急诊室，一位患有慢性病和记忆困难的老人可以授权他的医生从他最近住院的其它医疗机构获取他的医疗信息，从而避免在下一步治疗时所用的治疗措施和当前所用药物之间存在的潜在的、致命的药物交互作用。 5. 生物反恐：不明原因的、突发性发热和咳嗽的三个病人，如果出现在独立的急诊室，可能并不会引起注意，但电子病历的实时症状监测功能会把这种集中出现的突发性
12、发热和咳嗽趋势立刻报告政府疾病控制官员，由他们向公众发出可能会出现的疾病爆发或生物恐怖袭击的警告，彻底杜绝了生物恐怖紧急情况下的数据层层报告所造成的信息失真和时间延误的问题。 （三）存在问题 目前国内外的电子病历均有一定的局限性，主要问题如下:1.电子病历缺乏行业规范标准。2.具体应用没有体现出计算机化、量化、数据库的优势，不利于信息的管理、传递与共享。3.无纸化病历的病人隐私保护问题，尚无切实可靠的保障措施。4.电子病历与 HIS和互联网( IT) 尚未有机整合等等。这些问题部分制约了电子病历的开发与应用。但也有些问题已得到解决，如无纸化病历的病人签名问题目前的解决方案有:一是电子病历打印后
13、的纸张病历签字，效力等同于传统手写病历。二是中华人民共和国电子签名法已获得通过，因此，给电子病历的发展带来了曙光。电子病历是连接 HIS 与 IT 的纽带，只有能在临床各科通用、国内外通用的电子病历才能实现这一功能。 国内的 HIS 仍以面向医疗管理和经济管理信息为主，而非病人本身的原始信息和系统完整的信息。今后，在建立 HIS 时，必须考虑三方面的要求: 首先要建立目前急需的项目，如医生工作站、护士工作站等临床一线工作需要的项目。而医生工作站的重点是 ECPR 的规范应用问题。其次是很快就会有的需求，例如医院与医院之间的沟通和数据共享等。最后就是将来应该考虑全国联网和国际联网等。卫生部的医院
14、信息系统基本建设规范已经明确规定，医疗信息化建设的重点不是医院管理的信息化，而是临床工作的信息化， 应将信息技术真正应用到疾病诊断与治疗中去。因此，目前首当其冲的任务之一就是建立医生工作站的 ECPR 等，以促进病历信息的共享。 三、标准不统一是实现信息共享的最大障碍 电子病历是数字化医院的基础，数字化医院简言之就是通过网络共享信息。构建信息共享的网络是大势所趋。众多专家指出，推进信息共享是当前乃至今后一个时期我国医疗卫生信息化建设的大方向。网络共享信息的首要条件就是要遵守统一的指挥语言。否则，即便网络之路四通八达，结果还只能是各进各的“库” 数据库，各回各的“岛”信息孤岛。调查研究发现，标准
15、不统一是阻碍我国医院信息系统发展的主要因素。无论是电子病历、远程医疗，还是区域医疗、电子商务，在我国卫生信息标准化程度比较低的情况下实施难度都很大。医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因，造成 HIS 大量低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享等问题，而且对 HIS 的进一步发展产生了潜在危害。电子病历、医学图像系统和远程医疗的发展更需要加强医院信息标准化建设。 事实上，由于卫生信息标准化滞后于医院信息化应用，已经给医院信息化带来了困难。所以，国家卫生部门应加紧卫生信息标准制定的工作，尤其要加快制定出与疾病诊治有关的临床数据标准，如疾病诊断术语、临床操作术语、病情的定量描述、辅助检查结果
16、的表达术语和分类代码标准等，并以法规的形式下发。临床数据标准的制定是件复杂的工作，而标准制定后对标准的维护更是不容轻视。 医学是个不断发展的学科，医学的术语标准也就不可能固定不变，所以还需要有一个权威的部门或协会之类的机构，对医学术语标准不断进行维护及发布，以保证标准的连续性、完整性、科学性、先进性，电子病历的最大优点是信息共享，如果标准的维护不一致，也有可能造成共享信息中的混乱，给电子病历的实现带来麻烦。 四、展望 电子病历带来的是看病方式的改变，看病手段的改变，医生观念的改变。与包括挂号系统、门诊收费系统等很多以临床为中心的信息系统不同，电子病历强调的是以患者为中心，将患者作为所有医院活动
17、的切入点，医院的所有决策、变动都要第一手体现在患者的病历上。电子病历只是一种手段，它最终改变的，是医院的工作作风，带来的是以患者为本的服务态度。 毋庸置疑，电子病历不仅是一个记录本，还是一个信息高度集成的系统，电子病历实质上是医院医疗工作的全面信息化，是整个医疗卫生行业的全面信息化。电子病历的实现是一个长期的发展过程，尤其是它的发展在很大程度上也依赖临床信息系统的发展。因此电子病历建设需要完善的临床信息系统作为基础，而临床信息系统发展的最高阶段是实现具有完整临床信息的电子病历。专家指出，集成平台是实现标准整合的一个非常有效的手段，如果医院能够通过集成平台实现与各信息系统的有效集成，医院无疑掌握
18、了信息系统发展的主动权。根据我国卫生系统的现状以及国家卫生系统信息化的发展规划，国家卫生信息网建设的总体目标是：建成一个覆盖中央-省-市（地）-县（区）四级卫生系统的网络通信传输系统，提高卫生信息质量，加强卫生事业的宏观管理、科学决策及重大灾害的应急应变指挥能力。相关厂商和专家经过了两三年的推动，2007 年利用集成平台来整合医院内部系统或医院之间系统将有所突破。 相关链接 1、上海市长宁区社区卫生信息管理新模式 （1）CHSS 唤醒健康档案 上海市长宁区形成了 HIS 系统、LIS 系统、RIS 系统、PACS、CIS、CHSS（社区居民健康档案信息管理系统）系统“六位一体”的社区卫生信息管
19、理的新模式。 2004 年起，长宁区在全区部署实施 CHSS 系统，通过 VPN 专线网络涵盖 60 个站点（其中社区服务站点 42 个），包括核心档案的 9 个专业档案（老年专项、计划免疫、儿童保健、妇女保健、传染病管理、肿瘤管理、高血压管理、糖尿病管理、体检信息），覆盖全区 38万人口，“沉睡”的档案活了。通过长宁区社区服务中心 HIS 系统与 CHSS 系统的对接，实现社区卫生服务中心与社区服务站点的信息互通，避免数据的重复录入，消除了信息孤岛。在 HIS 系统的基础上通过信息化手段进一步支撑社区服务中心的“六位一体”功能。 社区居民健康档案管理系统的建立打破了以往孤立的、静态的健康信息
20、收集和上报模式，实现了以人为本、以保障居民健康为宗旨的健康信息和疾病监测预警运行模式。目前，上海很多区县都在建设社区卫生“1+nx”模式，“1”就是居民健康档案，nx 是多项针对“六位一体”设置的功能模块，以人生命全过程为核心来整合居民各方面的健康信息。 一方面，长宁区通过 CHSS 与 HIS 对接，实现健康信息与门诊、住院信息的互通，资源共享，协同工作；另一方面，长宁区通过 TIS（全科团队管理）系统建设来“保鲜”健康档案数据库，推进社区卫生服务改革。长宁区对社区卫生服务中心的组织管理和服务模式实行全面改革，从内部设置全科服务团队。针对全科团队，长宁区首创开发实施了 TIS 系统，通过系统
21、，全科团队在居民家中就可以调阅病人的 HIS 就诊信息和 CHSS 健康档案，可以进行家床病史、健康档案、查阅区域内双向转诊信息等，使居民足不出户就可以充分享受到“六位一体”的服务。另外，该系统可以为全科团队提供工作安排提示、工作规范查询、药品配伍禁忌提醒等服务，做到运用信息化手段实现“三站式”服务的同时，通过统计、查询等功能提升管理能级。TIS 系统的建立标志着长宁区社区卫生三级式信息服务体系已经形成，信息化手段已经支撑起社区卫生“三站式”服务。 （2）内外兼修整合多重平台 长宁区于 2006 年 4 月份完成了双向转诊信息平台、双向转诊平台。双向转诊平台为三级医院、二级医院、社区服务中心之
22、间提供一个信息交互的平台，实现了病史资料、检验检查报告、健康档案等信息的医院之间的共享，充分利用医院的优势资源，实现检验检查报告的医院间互认，避免重复检查，减轻患者负担。而双向转诊信息平台既有各个社区卫生服务中心团队医务人员的基本情况（包括年龄、联系方式等），还有二、三级医院相关的专家资料，比如各医院的特点和专长、专家医生的介绍资料等，这些内容都可以供社区居民查询。长宁区的社区医疗服务有着全盘规划，今年将重点搭建一些共享平台，进一步实现数据集成，协同工作的目的。目前在建的系统包括区公共卫生突发事件应急指挥系统、医疗机构综合监管系统、区疾病预防控制监测预警系统、区公共卫生监督管理信息系统、区医疗
23、护理质量监控平台、区医疗机构药品网上采购政府监管系统等，通过这些平台来实现管理、分析、决策、应急指挥等功能。一方面打通各系统平台的壁垒，实现数据畅通交流，解决各种技术障碍；另一方也是关键一点是要建立好协调机制、指挥机制以及长效运作机制，确保大平台的顺畅运转。 2、到 2020 年，香港将有机会成为全球首个全民拥有电子病历的地区。届时每位香港市民都会有一个个人电子病历，有关纪录包括过去的注射、身体检查、药物过敏、病理学及数码 X 光检验结果等，电子病历还会将病人的血压、体重及胆固醇水平等数据与健康指标相比较及提供预警。有关部门现正加速推行临床医疗管理电脑系统的第版，让医管局储存的病人资料可在香港普遍使用。此外， 2020 年的香港病人将享有更多的服务选择。为此，特区政府在医疗服务方面将大力推行防病计划以减少住院，同时扩充社区精神健康服务，并优先发展基层健康护理新模式、设立次急症服务、推出更多公私营合作计划等。
