1、环状软骨加压的临床应用1 牛顿/m2 = 1pa = 1 cmH2O = 0.75 mmHg2007 年 11 月 15 日 星期四 12:40 P.M.1961 年 Sellick 首先提出“环状软骨加压“(cricoid pressure，CP)方法（也称 Sellick 法），藉施压于环状软骨，使之压向脊柱，由此可压闭食管而防止胃内容物返流误吸入呼吸道，从而可达到预防吸入性肺炎的目的1，2。此后，在 CP 的基础上，麻醉科医生逐步采纳了“面罩吸氧去氮静脉麻醉药诱导肌松药环状软骨加压过度通气气管内插管“，即所谓“快速诱导插管“的序贯性操作方法，今已成为预防误吸的常规操作方法。本文就如何正确
2、应用 CP，以及可能发生的并发症等方面的研究进展综述如下。 1 CP 与压力 早期 Sellick 建议在麻醉开始时轻压环状软骨，待病人意识消失后再给予重压2。此后 Howells 等认为，欲做到完全压闭食管，至少需施加 40 N 的压力，建议 CP 压力以 44 N(4.1 kg)为宜3。实际上，早年 Spence 认为病人在全麻仰卧位下，甚至饱胃病人行急诊剖宫产，胃内压一般也不会超过 25 mmHg，虽琥珀胆碱肌颤可增高胃内压，但最高也很少超过 25 mmHg5。Wraight 等认为应用 4.1 kg 压力能使最高胃内压 59 mmHg 的 50病人，避免发生胃内容物返流4；34 N 压
3、力即能防止胃内压超过 30 mmHg 的病人发生返流4。Vanner 等表明加压30 N 能防止胃内压超过 25 mmHg 的病人发生返流6。随后 Vannar 对尸体研究,发现 20 N 压力能阻止胃内压 25 mmHg 时的食管液体返流，30 N 压力可阻止胃内压 40 mmHg 时的返流7。近年Vanner 推荐对清醒病人用 10 N 压迫环状软骨,待意识消失后压力可增大到 30 N，认为这是 CP 的合理压力8。2 CP 与气管插管 早年 Sellick 是在病人头颈部向后伸展位置(即“扁桃体摘除位“)下施行CP 插管2。以后，有人证实气管插管的体位以取枕部垫薄枕位(即 Magill
4、位)可使插管更为容易。但有些麻醉科医生认为在 Magill 位下施行 CP，不像扁桃体摘除体位者有效6；当病人处于Magill 位下施行 CP，容易促使头颈部屈向胸部，从而可导致喉镜显露声门发生困难。因此，Crawford、Yentis9,10认为需要用一只手或一些颈部支撑物将颈部撑起，再施行 CP。与此相反，Vanner、Cook11，12认为，颈部有无支撑物对喉镜显露声门并无明显的差别。上述几项研究的结果不尽一致，可能与所用的 CP 压力不同有关。Yentis10用 5055 N 的重压力施行 CP，而Vanner 和 Cook 只分别用 20 N 和 40 N 施行 CP。看来，用于 C
5、P 的压力应力求适当，这样才能使喉镜窥视声门不致发生困难；过高的 CP 压力可促使头颈部屈向胸部而发生喉镜显露声门困难。2000 年 Vanner 等13又报道 CP 用 30 N 向上和向后加压，比同等压力仅向后压迫环状软骨更有利于显露声门13。2000 年 Asai 表明，在置入喉罩后再施行 CP，可使经喉罩气管内插管发生困难；不用 CP 的插管成功率可高些，插管操作时间也短些21。2001 年 Hodgson22等发现，CP也妨碍施行光棒（lightwand）盲探插管，使插管时间显著延长，且首次插管成功率仅为 87。 3 CP 与肺通气 CP 不当可能造成喉部扭曲，尤其在压力过大或压迫方
6、向不正确时容易发生，由此反而使气道梗阻，通气困难。传统上使用 44 N 压力，容易引起环状软骨变形，使其前后径变小，甚至声带关闭而导致气管插管困难，同样肺通气也会发生困难。因此，目前认为 CP 压力应减小至 30 N，尽管如此仍然有可能引起环状软骨变形和声带关闭13。在 CP 30 N 或 44 N 压力下，如果发生气管插管失败，则首先必须保证肺通气。有报道在插管失败后仍使用 CP，其中60用面罩通气无困难，30可发生通气困难，9无法通气14，此时应立即减小 CP 甚至完全解除 CP 压力，如果面罩通气仍然困难，应改用其它通气方法（如喉罩通气道，环甲膜穿刺通气等）。在使用 CP 的同时，可成功
7、置入喉罩，但不用 CP 时置入喉罩可能更为容易些1519。喉罩不能防止胃内容物返流，但在置入喉罩后再用 CP（正确的压力为 30 N)时仍属有效20，但应高度警惕 CP 仍然会引起气道部分或完全梗阻。 4 CP 与食管括约肌张力 人在清醒状态下，食管上端括约肌的功能是防止胃内容物返流入咽部，但全麻诱导用药后食管上端括约肌张力即降低。因此，在病人意识尚未完全消失时应用 CP是最佳时机23。猪实验表明 CP 能降低食管下端括约肌张力(LESP)24。人研究表明 20 N 的 CP就可降低清醒病人的 LESP 和 LES 屏障压(barrier pressure)25，其原因可能与 CP 诱发清醒病
8、人咽反射或咽刺激，使 LES 松弛，从而降低了 LESP。LESP 和 LES 屏障压的降低与胃食管返流有关，但并不意味着 LESP 和 LES 屏障压降低就一定会发生返流26。近年研究表明，在健康清醒志愿者应用 44 N CP，胃食管返流的发生率不超过 20(95可信限)27。因此，可推断 CP 不会增加清醒空腹病人发生胃食管返流的危险。 5 CP 与术后恶心和呕吐 术后恶心和呕吐(PONV)一直是麻醉科医生所关注的问题。引起 PONV的因素较多，如年龄、手术类型、肌松药、吸入麻醉药、阿片类药、术后疼痛等28。麻醉面罩通气可引起胃胀气，也是引起 PONV 的常见原因29、30。Vanner
9、等研究显示，择期卵巢切除术病人因气管插管前面罩肺通气，可使麻醉结束后 2 h 内的 PONV 发生率有所增加，及至 6 h 时PONV 发生率显著增加31，此可能与胃肠壁扩张导致胃肠蠕动减慢或刺激呕吐中枢有关。胃胀气时，通过食管下段括约肌松弛引起自发返流，可增加返流误吸的危险。CP 能有效防止胃胀气32、33，可能与 CP 压闭食管、阻止面罩通气的气体进入胃有关。目前尚未证实减少胃胀气是否就能降低 PONV 的发生率。最近 Khan 等研究显示，麻醉诱导期应用 CP 者，麻醉苏醒后 6 h 内的 PONV 发生率无显著改变34。 6 CP 的临床应用 麻醉诱导前应安置胃管以尽量吸出胃内容物。留
10、置胃管不仅不会降低 CP 的效果，相反可能提高其效果，因进入胃内的残余液体和气体可经胃管排出，从而使胃内压减小到最低程度。将病人的头颈部置于 Magill 位下进行面罩吸氧去氮，在静脉诱导前、病人尚清醒时即可施行轻压力(10 N) CP，但必须确认麻醉者的手指确实是正确压在环状软骨上，同时又使病人耐受。尽管在病人意识消失前，静脉麻醉药即会降低食管上端括约肌张力，但 CP 可代偿此种张力降低。一旦病人意识消失，CP 压力应增至 30 N。当插管成功套囊充气后，应松开 CP。如果气管插管困难，不应松开 CP，而应调整喉镜位置向上和向后以改善视野13。麻醉者不能正确使用 CP 的压力，或将喉头推偏移
11、向一侧，常是造成插管困难的主要原因，此时应调整 CP。如果插管仍然困难，应毫不犹疑地改用面罩吸入 100氧并施行人工通气。如果面罩通气遇到困难，应降低 CP 压力；如果通气仍困难，应完全松开 CP；如果还不能通气，应根据情况置入喉罩或环甲膜切开置管通气。尽管 CP 的操作较为简单，但事实证明 CP 使用不正确可带来很多麻烦问题，如施压超过 20 N 可引起清醒病人不适、咳嗽和恶心14，还可引起吸人性肺炎或食管破裂7、35、36；对意识消失病人 CP 压力超过 40 N 可造成气道阻塞，还可能引起气管插管困难。因此，麻醉科医生必须重视掌握 CP 的施压技术，需要定期在秤重仪表上练习正确的施压，使自己手指的压力能自如控制在 5 N 左右为一档的范围37。另外，还有一种替代手控实施 CP 的机械装置，称 Cricoidyoke，可施压于颈前环状软骨处，但常因不能正确压迫环状软骨而效果不够理想，可能引起气管或喉部被推移向一侧，反而引起气管插管困难38。总之， CP 是一种降低误吸、提高麻醉安全性的有效技术，但如何去正确掌握 CP，需要麻醉科医生去认真学习，并进一步研究。
