1、- 1 -附件 1行政调解流程图申请行政调解对符合条件的在五日内启动行政调解进 入 行 政 调 解 室以 两 个 月 为 期 限 进 行 调 解 行政调解达成协议 行政调解达不成协议 双方签订行政调解协议书 调解终结结案归档 调解终结结案归档 告 知 当 事 人 申请行政裁决 申请行政复议 申请仲裁 提起诉讼- 2 -附件 2行政调解文书格式行政调解申请书 申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ，法人及社会组织的名称 、地址 、法定代表人姓名 职务 。被申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ，法人及社会组织名称 、地址 、法定代表人姓名 职务 。行政调解请求：
2、事实及理由： 特申请 予以调解。 申请人（签名） 年 月 日 - 3 -启动行政调解告知书行调启告字 号：于 年 月 日向本机关提出的关于 的行政调解申请，经审查，符合行政调解条件，因该事宜与你有关系，特告知你，并征求你是否愿意参加行政调解。本机关联系人： 联系电话： 筠连县卫生局年 月 日- 4 -行政调解不予受理告知书行调不受字 号：你（单位）因 于 年 月 日向本机关提交的行政调解申请，经审查，不符合受理条件，决定不予受理。请向 。 特此告知。筠连县卫生局年 月 日- 5 -行政调解立案通知书行调立受字 号：于 年 月 日向本机关提出的行政调解申请，经审查，符合行政调解条件，本机关已立案
3、受理并决定进行行政调解。请于 年 月 日 时在 参与行政调解。特此通知。筠连县卫生局年 月 日- 6 -行政调解立案受理登记薄 序号申请人 被申请人 案 由 受理时间结案时间结案方式备注7询问笔录事由： 时间： 地点： 被调查人： 工作单位及职务： 调查人： 工作单位及职务： 调查人： 工作单位及职务： 记录人： 工作单位及职务： 调查情况记录： 被调查人（签名） 调查人（签名） 记录人（签名） 8现场勘察记录事由： 时间： 地点： 勘察人： 工作单位及职务： 勘察人： 工作单位及职务： 记录人： 工作单位及职务： 现场勘察情况： 勘察人（签名） 被调查人（签名） 工作单位及职务： 记录人（签
4、名） 9证据登记保存记录事由： 时间： 证据登记保存情况记录： 调查人： 工作单位及职务： 调查人： 工作单位及职务： 被调查人： 工作单位及职务： 在场人（签名） 10行政调解会议记录事由： 时间： 地点： 参会人员基本情况： 记录人： 主持人： 调解情况记录： 参会人员（签名） 记录人（签名） 11行政调解协议书 行调协字 号当事人基本情况：申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ，法人及社会组织的名称 、地址 、法定代表人姓名 和职务 。纠纷概况： 经调解，双方当事人自愿达成如下协议： 履行协议的方式、地点、期限： 本协议一式 份，当事人、行政机关各持一份。 当事人（签名或
5、盖章） 调解员（签名） 筠连县卫生局 年 月 日 12终止行政调解通知书行调终字 号：于 年 月 日向本机关提出行政调解申请。本机关受理后，经多次调解，双方未达成协议。现本机关决定终止调解。请按 。特此通知。筠连县卫生局年 月 日13重大、疑难行政调解快报表行调快字 号：我单位于 年 月 日收到一重大、疑难矛盾纠纷的行政调解申请，现决定予以报告，请领导指示。具体情况如下：申请人：申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ，法人及社会组织的名称 、地址 、法定代表人姓名 职务 。被申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ，法人及社会组织的名称 、地址 、法定代表人姓名 职务 。行政调解请求： 事实及理由： 筠连县卫生局年 月 日
