1、血透患者动静脉内瘘的护理目的 探讨血液透析患者动静脉内瘘的护理特点及要求，总结内瘘护理经验，以提高患者动静脉内瘘护理的质量。动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，只有加强对内瘘的护理，才能提高血透治疗的效果，延长患者的生命。血液透析是慢性肾功能衰竭患者延长生命、提高生存质量的一种方法，而动静脉内瘘是维持血透患者进行治疗的生命线，其完好无损和充分充盈直接关系到血透时的血流量，进而影响血透质量，因此，对内瘘的保养和护理显得尤为重要。 一、 术前护理1. 心理护理 血液透析患者为慢性患者，需要长期接受血液透析治疗。患者因担忧经济情况及手术效果，术前常出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。我们必须耐心、细
2、致的做好解释安慰工作，及时解答患者提出的各种问题，使患者意识到手术的必要性，让患者以积极的心态接受了手术及血液透析治疗。2. 血管护理 早期护理干预极为重要。应注意保护患者的左上肢血管，避免在左上肢血管上穿刺输液、测血压，以保护皮肤的完整与清洁，并告诉患者保护好血管就是保护自己的生命线，为血液透析做好充分的准备。二、术后护理1. 术侧肢体注意保暖 由于寒冷对血管刺激较大，容易发生血管痉挛，需保持术后室内温度在 2025，温度达不到时局部用烤灯照射或热水袋保暖等方法可以得到缓解。2. 抬高患肢 由于患肢静脉回流受阻，患者会有不同程度的水肿，指导患者适当抬高患肢稍微超过心脏位置，在睡觉时不能压迫术
3、侧的肢体，不穿过紧的衣服，不提重物；指导患者加强手腕部锻炼，鼓励其行内瘘侧手及手臂运动；敷料包扎要松紧适宜，以利静脉回流，禁止在造瘘侧肢体测血压、采血、输液等护理后，肿胀都在术后 57d 消退。3 .密切观察动静脉内瘘 观察内瘘是否有搏动、杂音等，可以用食指和中指在吻合口的近心端静脉处摸到搏动和震动，此时可教会患者和家属掌握对内瘘的监测技术，如触电感觉、打雷声等，并注意观察敷料有无渗血渗液情况。未闻及血管杂音、血管震动不明显、杂音不清时，及时通知医生，打开创口，去除吻合口血凝块，解除局部压迫。4 .术后 术后 3d 内应避免血液透析，或进行低流量无肝素透析，以防止术后出血。术后 46 周内瘘成
4、熟后方可使用。 （促使内瘘尽快“成熟”。一般需要 46 周成熟，而血管差的最好在术后 8 周成熟后方可使用。如果早期穿刺使用，发生皮下出血较多，可缩短瘘的寿命。4 周使用造瘘口，结果引起瘘口闭塞情况。如何使内瘘尽快“成熟”，在术后 12 周后，伤口无渗血，无感染，愈合好的情况下，做健“瘘”操1 ；每天用术侧手捏握橡皮健身球 34 次，每次 10min；也可用止血带在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次 1520min 松开 1 次，每天可重复 3 次；可每天热敷或将前臂浸入热水中23 次，每次 520min。以上方法可单独使用，也可混合使用，均有助于内瘘“成熟”。 ）三、 穿刺护理1.
5、选择血管 动脉穿刺点宜选择吻合口上 34 处，根据血管充盈程度决定顺血流方向还是逆血流方向，静脉端应顺血流方向。护士经过先确定血管通畅，有震颤和杂音后再行穿刺，确保穿刺成功和血流量充沛。2. 穿刺 消毒待干后，戴无菌手套，先穿动脉，再穿静脉，穿刺两点应相距510mm。不得盲目穿刺，要仔细摸清血管方向走行再穿刺，保证一针见血，避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血。穿刺成功后针眼处盖纱布块，并固定。3. 针眼和穿刺部位护理 透析过程中要注意观察针眼处是否有渗血，穿刺部位是否疼痛、是否肿胀。经过调整穿刺针固定的位置，嘱患者避免穿刺肢体大幅度活动，以防针头脱出松动，或重新穿刺，局部给予积极处理后能得
6、到缓解和控制。四、透析结束后护理1.穿刺点护理 血液透析结束后，要特别注意内瘘的通畅情况。由于动脉化的血管压力高，透析结束后穿刺点若处理不好，可能发生渗血或血肿，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析完毕拔针后护士迅速用纱布球按压穿刺点，以适度力量按压穿刺部位，达到止血效果，对发生渗血的患者经更换纱球重新调整按压点或延长按压时间后达到很好的止血效果，对已发生血肿的患者给予局部加压及 24h 后局部热敷或局部使用喜疗妥等治疗和护理后血肿消退，内瘘使用良好。 （透析结束拔针后将一块 3cm3cm 大小的纱布团在针眼处按压 1520min，再用弹力绷带缠绕，松紧适宜，以不渗血及能触及震颤和听到血管杂
7、音为宜，23h 后酌情去掉纱布。透析次日，用温水湿敷或浸泡内瘘侧上肢 2030min，每日 2 次，同时可应用“喜疗妥”软膏涂穿刺点及内瘘口，以促进血液循环，软化穿刺点，延长内瘘使用寿命。 ）2. 适度运动 透析结束 24h 内勿剧烈运动上肢。局部勿热敷，防止血管破裂出血。24h 后，适度运动手掌，以抓握动作和握橡皮圈为宜，促进血液循环，防止血管栓塞，保证内瘘血运丰富。同时内瘘肢体避免负重和压迫，防止堵塞。五、 常见并发症的防治与护理1 .出血 主要发生在术后早期，以渗血为主。大多数尿毒症患者伴有凝血障碍和出血倾向。加上动静脉内瘘手术的创伤，以及术后肝素的应用，皮下可有少量渗血，如果加压止血方
8、法不当，可致出血。需加强观察术后伤口处的渗血渗液情况，减少或避免肝素的使用，听诊血管杂音，发现异常及时报告医生处理后，避免了严重后果的发生。2. 手术侧肢体肿胀 是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧支循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。通过指导患者抬高手术侧手臂，促进静脉回流，术后第 2 天开始锻炼术侧手臂，加强手腕部锻炼，鼓励其行内瘘侧手及手臂运动，活动手指，做握拳运动，保持正确的睡眠姿势，不穿过紧的衣服，敷料包扎松紧适宜，禁止在造瘘侧肢体测血压、采血、输液等，护理后肿胀都在57d 后自行消退。3. 血栓形成 其原因多在手术操作时损伤了血管内膜、血管扭曲、以及包扎过紧、术后感染、低血压等
9、因素造成，尤其是高龄患者血管弹性差，血液粘稠度高。长期应用激素的患者以及糖尿病患者内瘘术后易形成血栓和吻合口狭窄。如发现内瘘血栓形成，如杂音消失、搏动、震颤消失，护士立即通知医生，每天检查内瘘吻合口，遵医嘱用抗炎抗凝药物和增加血管弹性药物，及时纠正低血压状态，穿刺时应尽量使用一次性穿刺针，以免针尖不锋利，损伤内瘘，必要时由医生手术取出血栓等护理后内瘘可以继续使用。4 动脉瘤形成 一般发生在术后数月至数年，主要在动脉化的静脉上形成，为假性动脉瘤。通过加强护士理论和操作技术的培训，正确掌握新形成的内瘘的使用时机，掌握正确的穿刺要点，提高穿刺水平，力争一针见血，避免反复在一个部位静脉穿刺，造成血管壁
10、的损伤，以防止动脉瘤的发生。通过手术切除后内瘘可继续使用。5.感染 慢性肾功能不全患者多伴有贫血和营养缺乏，造成机体抵抗力差，对感染的防御力低下易发生感染。护理上通过加强吻合口的护理，穿刺时严格执行无菌操作规程，不在皮肤破损感染处或原血痂处继续穿刺，遵医嘱局部或全身使用抗生素的处理后感染得到很好的控制，内瘘使用良好。血液透析是目前尿毒症患者最常用最重要的血液净化方式，而动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，因此，医护人员和患者都应象爱护生命一样爱护内瘘。如果长时间使用一个通畅的内瘘，既能避免因反复造瘘给血透患者带来的痛苦和经济负担，又能保证充足的血液量，达到一个理想的透析效果。因此，护理人员
11、应做充分的术前准备，术后应注意观察，正确指导患者保护好内瘘，尽早进行有益的功能锻炼，使内瘘早日“成熟” ，把握好内瘘的启用时机，科学地使用内瘘，熟练掌握内瘘的穿刺方法，严格无菌操作，避免内瘘感染，密切观察透析过程，结束后给予正确的按压方法，消除引起血栓等的一切不利因素，注意保护血管，延长内瘘使用寿命，同时还应做好患者的健康宣教，使患者养成良好的生活习惯，保持乐观的情绪，提高自我的护理能力。只有这样才能减少血液透析并发症的发生，保证透析质量，从而提高患者的生活质量及生存时间。做好卫生宣教工作，教会患者保护自身内瘘。做到：(1)透析前保持手臂整洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染。(2)教会病人定时检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压，防止闭塞。如有闭塞现象，及时与医生联系处理。(3)患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂2 。内瘘口使用与保护需要医护人员和患者相互配合，只有理想的动静脉内瘘，才能获得足够的血流量，以保证有效的血液透析，从而提高患者的生存质量及存活率。
