1、临床路径责任分解临床路径条款 达成措施123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231 将推进规范诊疗、 临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。441 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。4411 有临床路径工作组织体系，将实施“ 临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。442 根据本院医疗资源情况，以常 见病、多 发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质
2、量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院 执行文件，实施教育培训。4421 遵照循证医学原则， 结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。一、质控科：（一）文件：（1）关于成立临床路径管理委员会的通知（2）关于修订临床路径管理实施方案的通知（3）关于修订医院诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案的通知。（4）制定临床路径开发与实施的规划和相关制度（5）制定临床路径与单病种质量管理目标与绩效考核标准；（6）制定医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、多部门间和科室间的协调机制（7）制定临床路径文本和单病种质量管理标准（8）制定医疗、护理、质控等部门的联席会议制度（9）制定临床路径激励措施（10）
3、制定临床路径患者知情同意书（二）培训：（1）进行“临床路径与 单病种 质量管理” 教育、培训与考核，包括患者的知情同意。（二）材料：（1）每季度对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改 进。（2）临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组的名册、工作职责及活动记录（每季度进行活动并记录）（3）定期召开医疗、护理、质控等部门的联席会议（一季度）有会议记录，对存在的问题与缺陷进行总结分析，并有改进措施。（3）每月收集、记录各科室在实施中存在的问题与缺陷二、临床科室：（一）材料：（1）临床科室制定临床路径实施小组的名册、工443 在医院信息系统中建立实
4、时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4431 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。444 建立临床路径统计工作制度，定期 对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、 药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。4441对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手 术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。445 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4451对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进
5、行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准446 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。作职责并每月进行活动记录。（2）临床科室根据临床路径开发与实施的规划和相关制度组织落实。（3）临床科室制定本科室临床路径与单病种质量管理目标与绩效考核标准；（4）收集、记录科室在实施中存在的问题与缺陷形成记录资料（临床）（5）临床路径实施过程和效果的评价分析，有分析、统计资料和整改提高意见。（二）培训：（1）临床科室医护人员对本岗位相关临床路径工作流程熟练知晓三、协助科室：1、信息科：（1）建立临床路径与单病种质量管理平台实时监测（2）有单病种质量指标信息台账2、病案管理科：（1（ 建立临床路径统计工作制度（2（ 建立单病种质量指标上报制度（3（ 建立临床路径监测范围规定与程序制度（监测范围：平均住院日、住院费用、 药品费用、非预期再手术率、并 发症与合并症、死亡率等指标）（4（ 每季度进行监测信息汇总与分析，有持续改进措施。（5（ 有卫生经济学分析评估（疗效、费用、成本）（6（ 建立信息指标统计来源和方法。3、投诉中心：（1）临床路径管理满意率调查表（医务人员、患者）（2）临床路径与单病种质量管理依从性监控
