工 程 基 本 情 况工程名称施工单位工程地点安全报监书编号项目负责人 专职安全员建筑面积 结构形式层数 开、竣工时 间轻伤人次 损失工作日 经济损失重伤人次 损失工作日 经济损失死亡人次 损失工作日 经济损失施工单位自评：项目负责人： （ 章 ）年 月 日注： 一、工程施工结束后，竣工验收前，必须到建设安全监督管理机构申请建设工程安全生产评定。申请竣工验收时，必须提供评定报告。二、建设工程安全生产评定将作为企业资质和安全生产许可证管理、项目经理安全考核的重要依据。三、申请安全评定时，必须提供如下资料：1、 建设工程安全报监书 ；2、施工单位对工程项目的安全生产自评报告；3、工程安全技术管理资料；4、安全监督管理机构下达的法律文书。一、建设单位（ 章 ）年 月 日二、勘察单位年 月 日三、设计单位年 月 日相关安全责任单位意见 四、监理单位（ 章 ）总监理工程师 年 月 日
