1、肺 炎 分 类 ： 按 病 因 分 类 1 细 菌 性 肺 炎 2 非 典 型 病 原 体 所 致 肺 炎 3 病 毒 性 肺 炎 4 真 菌 性 肺 炎 5 其 他 病原 体 所 致 肺 炎 6 理 化 因 素 所 致 的 肺 炎 。 按 患 病 环 境 和 宿 主 状 态 分 类1 社 区 获 得 性 肺 炎 2 医 院 获 得 性肺 炎 。 按 解 剖 分 类 1 大 叶 性 肺 炎 2 小 叶 性 肺 炎 3 间 质 性 肺 炎 。 肺 炎 的 治 疗 ： 抗 感 染 治 疗 是 最 主 要 环节 。 引 起 支 气 管 哮 喘 的 环 境 因 素 ： 1、 吸 入 性 变 应 原 ：
2、 尘 螨 ， 花 粉 ， 真 菌 ， 动 物 毛 屑 ， 二 氧 化 硫 ，氨 气 。 2、 感 染 ： 细 菌 ， 病 毒 ， 原 虫 ， 寄 生 虫 。3、 食 物 ： 鱼 虾 蟹 蛋 牛 奶 。 4、 药 物 ： 普 奈 洛 尔 （ 心得 安 ） 阿 司 匹 林 5、 气 候 改 变 ， 运 动 ， 妊 娠 。 支 气 管 哮 喘 典 型 症 状 ： 发 作 性 呼 气 性 呼 吸 困 难 或 发 作性 胸 闷 咳 嗽 伴 哮 史 鸣 音 。 在 夜 间 及 凌 晨 发 作 和 加 重 是 特 征 之 一 。咳 痰 ： 红 色 或 棕 红 色 ： 肺 结 核 、 肺癌 、 肺 梗 死 出
3、 血 ； 铁 锈 色 痰 ： 肺 炎 球 菌 肺 炎 ； 红 褐 色 或 巧 克 力 色 ： 阿 米 巴 脓 肿 ； 粉 红 色 泡 沫 痰 ：急 性 肺 水 肿 ； 砖 红 色 胶 冻 样 痰 或 带 血 液 者 ： 克 雷 白 杆 菌 肺 炎 ； 灰 黑 色 或 暗 灰 色 ： 各 种 肺 尘 埃 沉着 病 或 慢 支 ； 痰 有 恶 臭 ： 厌 氧 菌 感 染 。咯 血 ： 喉 及 其 以 下 呼 吸 道 或 肺 组 织 出 血 经 口 咳 出 。 分 为 ：痰 中 带 血 ， 少 量 ： 少 于 100ML/D， 中 等 ： 100-500， 大 量 ： 大 于 500 或 1 次 大
4、 于 300。 肺 炎 链 球 菌肺 炎 临 床 表 现 ： 1、 症 状 ： 典 型 表 现 为 起 病 急 骤 ， 畏 寒 或 寒 战 高 热 ， 体 温 可 在 数 小 时 内 达39-40， 呈稽 留 热 ， 或 高 峰 在 下 午 或 傍 晚 。 患 侧 胸 痛 明 显 放 射 至 肩 部 取 患 侧 卧 位 。24-48H 后 痰 呈 铁 锈 色 。 2、体 征 ： 急 性 病 容 ， 严 重 者 发 绀 ， 心 动 过 速 ， 心 律 不 齐 。 早 期 无 明 显 异 常 体 征 。 肺 实 变 时 触 觉 语颤 增 强 ， 叩 诊 为 浊 音 ， 听 诊 闻 及 支 气 管
5、肺 泡 呼 吸 音 或 管 样 呼 吸 音 等 实 变 体 征 。 消 散 期 闻 及 湿 啰 音 。3、 并 发 症 ： 严 重 时 感 染 性 休 克 。 尤 其 是 老 年 人 ， 高 热 胸 痛 咳 嗽 症 状 不 明 显 。 并 发 胸 膜 炎 时 多为 浆 液 纤 维 蛋 白 性 渗 出 液 ； 呼 吸 音 减 低 和 语 颤 降 低 多 提 示 胸 腔 积 液 ， 偶 可 发 脓 胸 。 肺 脓 肿 ， 脑膜 炎 ， 关 节 炎 。 诊 断 要 点 ： 寒 战 ， 高 热 ， 胸 痛 ， 铁 锈 色 痰 ， 鼻 唇 疱 疹 等 典 型 症 状 和 肺 实 变 体 征 ，结 合 胸
6、 部 X 线 。 病 原 菌 检 测 是 确 诊 的 主 要 依 据 。治 疗 ： 首 选 青 霉 素 G。 肺 炎 支 原 体 肺 炎 治 疗 首 选 药物 为 大 环 内 酯 类 抗 生 素 。 葡 萄 球 菌 肺 炎 ： 病 因 与 发 病 机 制 ： 金 葡 菌 致 病 力 最 强 ， 是 化 脓 性 感 染 最 主要 原 因 。 临 床 表 现 ： 痰 液 多 呈 脓 性 ， 脓 血 性 ， 毒 血 症 状 明 显 。诊 断 要 点 ： 白 细 胞 计 数 增 高 ， 中 性 粒C 比 例 增 加 ， 核 左 移 。 治 疗 要 点 ： 原 则 是 早 期 清 除 原 发 病 灶 ，
7、 强 有 力 抗 感 染 治 疗 ， 加 强 支 持 疗 法 ，预 防 并 发 症 。 首 选 青 霉 素 酶 的 半 合 成 青 霉 素 或 头 孢 菌 素 ， 如 苯 唑 西 林 钠 ， 头 孢 呋 辛 钠 等 。 联 合氨 基 糖 苷 类 增 强 疗 效 。 肺 结 核 ： 抵 抗 力 强 ： 将 痰 吐 在 纸 上 直 接 焚 烧 是 最 简 易 的 灭 菌 方 法 。肺 结 核 的传 播 ： 飞 沫 传 播 。 传 染 源 是 痰 中 带 菌 的 肺 结 核 病 人 ， 尤 其 是 末 经 治 疗 者 。结 核 的 基 本 病 理 变 化 是 炎 性渗 出 ， 增 生 和 干 酪 性
8、 坏 死 ， 以 破 坏 与 修 复 同 时 进 行 为 特 点 。肺 结 核 的 分 类 ： 1、 原 发 性 肺 结 核 ， X 线胸 片 为 哑 铃 型 阴 影 。 2、 血 行 播 散 型 肺 结 核 ， X 线 显 示 双 肺 满 布 粟 粒 状 阴 影 。 3、 继 发 型 肺 结 核 ，（ 浸润 性 肺 结 核 ： X 线 为 片 状 ， 絮 状 阴 影 ； 空 洞 性 肺 结 核 ； 结 核 球 ； 干 酪 样 肺 炎 ：X 线 呈 大 叶 性 密 度 均匀 的 磨 玻 璃 状 阴 影 ； 纤 维 空 洞 性 肺 结 核 ：X 线 见 一 侧 或 两 侧 有 单 个 或 多 个
9、 纤 维 厚 壁 空 洞 。） 4、 结 核 性胸 膜 炎 ， 其 他 肺 外 结 核 ， 菌 阴 肺 结 核 。肺 结 核 化 学 治 疗 的 原 则 ： 早 期 ， 联 合 ， 适 量 ， 规 律 和 全 程 治疗 。 肺 结 核 临 床 表 现 ： 1、 症 状 ： 长 期 午 后 低 热 。 咳 嗽 咳 痰 最 常 见 。 干 咳 或 有 少 量 白 色 黏 液 痰 。有 空 洞 形 成 时 痰 多 。 咯 血 ： 多 为 少 量 。 胸 痛 。 呼 吸 困 难 。2、 体 征 ： 渗 出 性 病 变 范 围 较 大 或 干 酪 样坏 死 时 有 肺 实 变 体 征 。 结 核 性 胸
10、 膜 炎 有 胸 腔 积 液 体 征 ， 支 气 管 结 核 可 有 局 限 性 哮 呜 音 。3、 并 发 症 ：自 发 性 气 胸 ， 脓 气 胸 ， 支 扩 ， 慢 性 肺 源 性 心 脏 病 。实 验 室 检 查 ： 1、 痰 结 核 分 枝 杆 菌 检 查 ： 是 确 诊肺 结 核 ， 制 订 化 学 治 疗 方 案 和 考 核 治 疗 效 果 的 主 要 依 据 。2、 影 像 学 ： X 线 表 现 如 原 发 综 合 征 呈 哑铃 状 阴 影 ， 纤 维 钙 化 的 硬 结 病 灶 表 现 为 密 度 较 高 ， 边 缘 清 晰 的 斑 点 ， 条 索 或 结 节 ； 干 酪
11、样 病 灶表 现 为 密 度 较 高 ， 浓 淡 不 一 ， 有 环 形 边 界 的 不 规 则 透 光 区 或 空 洞 形 成 等 。3、 结 核 菌 素 试 验 ： 硬 结小 于 等 于 4 为 阴 性 ， 5-9MM 为 弱 阳 ， 10-19 为 阳 ， 大 于 等 于 20 或 局 部 有 水 泡 或 淋 巴 管 炎 为 强 阳 。肺结 核 治 疗 原 则 ： 早 期 ， 联 合 ， 适 量 ， 规 律 ， 全 程 。常 用 抗 结 核 药 ： 全 杀 菌 剂 ： 异 烟 肼 INH， 利 福 平RFP； 半 杀 菌 剂 ： 链 霉 素 和 吡 嗪 酰 胺 。 抑 菌 剂 ： 乙 胺
12、 丁 醇 ， 对 氨 基 水 杨 酸 钠 。常 用 抗 结 核 药 不 良 反应 ： 1.异 烟 肼 INH 周 围 神 经 炎 ， 偶 有 肝 损 害 。 2.利 福 平 ： 肝 损 害 ， 变 态 反 应 。 3.链 霉 素 ： 听 力 障 碍 ，眩 晕 ， 肾 损 害 ， 口 周 麻 木 ， 过 敏 性 皮 疹 。4.乙 胺 丁 醇 ： 视 神 经 炎 。 肺 结 核 咯 血 治 疗 ： 痰 中 带 血 或 小量 咯 血 以 卧 床 休 息 ， 止 咳 ， 镇 静 为 主 。 用 氨 基 已 酸 ， 氨 甲 苯 酸 菜 ， 本 分 磺 乙 胺 等 止 血 药 。 中 等或 大 量 时 严
13、 格 卧 床 休 息 ， 垂 体 后 叶 素 5-10U 加 入 25%GS40 毫 升 ， 15-20 分 钟 缓 慢 静 注 ， 然 后 将 垂体 后 叶 素 加 入 5%GS 按 0.1U 公 斤 每 小 时 静 滴 。 COPD： 吸 烟 为 重 要 发 病 因 素 。 感 染 是 发 生 发 展的 重 要 因 素 。 COPD 长 期 家 庭 氧 疗 LTOT： 持 续 低 流 量 吸 氧 ， 1-2L/分 钟 ， 每 天 15H 以 上 ， LTOT 指征 ： 1、 氧 分 压 小 于 等 于 55MMHG 或 氧 饱 合 小 于 等 于 88%， 有 或 没 有 高 碳 酸 血
14、症 。 2、 氧 分 压 55-60或 氧 合 小 于 等 于 88%， 并 有 肺 高 压 ， 心 衰 所 致 的 水 肿 或 红 细 胞 增 多 症 。引 起 血 栓 的 高 危 因 素 ： 1、 长时 间 不 活 动 ， 如 长 期 卧 床 ， 治 疗 性 制 动 ， 长 途 旅 行2、 下 肢 骨 折 3、 大 手 术 术 后 4 有 静 脉 血 栓 栓 塞5、 恶 性 肿 瘤 ， 尤 其 是 胰 腺 和 前 列 腺 。6、 妊 娠 。 肺 栓 塞 体 征 ： 1、 呼 吸 系 统 ： 呼 吸 急 促 ， 发 绀 ； 肺部 可 闻 及 哮 鸣 音 或 细 湿 啰 音 2、 循 环 系
15、统 ： 颈 静 脉 充 盈 或 异 常 搏 动 ； 心 率 加 快 ， 肺 动 脉 瓣 区 第 二心 音 亢 进 或 分 裂 ， 三 法 瓣 区 收 缩 期 杂 音 ， 严 重 时 可 出 现 血 压 下 降 或 休 克 。3、 发 热 ， 多 为 低 热 。 肺 癌病 因 ： 1、 吸 烟 是 最 重 要 危 险 因 素 。 2、 职 业 致 癌 因 子 ： 石 棉 等 。 3、 空 气 污 染 4、 电 离 辐 射 5、 饮 食与 营 养 。 肺 癌 病 理 和 分 类 ： 1、 按 解 剖 学 部 位 分 ： 中 央 型 ， 周 围 型 2、 按 组 织 病 理 学 ： A 非 小 细
16、胞 肺癌 NSCLC。 鳞 癌 是 最 常 见 。 腺 癌 约 占 25%多 为 周 围 型 肺 癌 ， 血 行 转 移 较 鳞 癌 早 ， 易 转 移 至 肝 ，脑 和 骨 。 大 细 胞 癌 较 少 见 。 B 小 细 胞 肺 癌 SCLC 是 肺 癌 中 恶 性 程 度 最 高 一 种 。肺 癌 局 部 扩 展 引 起 的症 状 和 体 征 ： 胸 痛 ， 呼 困 ， 咽 下 困 难 ， 声 音 嘶 哑 ： 肿 瘤 直 接 压 迫 或 转 移 至 纵 隔 淋 巴 结 压 迫 喉 返神 经 多 见 左 侧 可 引 起 。 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 ，HORNER 综 合 征 。
17、肺 癌 综 合 治 疗 原 则 ： 1、 小 细 胞 ：以 化 疗 为 主 ， 辅 以 手 术 或 放 疗 。2、 非 小 细 胞 ： 早 期 以 手 术 。 肺 癌 引 起 的 疼 痛 护 理 ： 与 癌 细 胞 浸 润 ，肿 瘤 压 迫 或 转 移 有 关 1、 评 估 疼 痛 ： 胸 痛 的 部 位 性 质 程 度 及 止 痛 效 果 ， 疼 痛 加 重 或 减 轻 的 因 素 ，影 响 病 人 表 达 疼 痛 的 因 素 ， 疼 痛 对 睡 眠 ， 进 食 ， 活 动 的 影 响 。2、 避 免 加 重 疼 痛 因 素 ： 预 防 呼 吸 道感 染 ， 尽 量 避 免 咳 嗽 ， 必
18、要 时 给 止 咳 药 。 活 动 困 难 者 小 心 搬 动 病 人 ， 平 缓 变 换 体 位 。 指 导 和 协助 胸 痛 病 人 用 手 或 枕 头 护 住 胸 部 。3、 用 药 护 理 ： 疼 痛 明 显 影 响 日 常 生 活 应 及 早 使 用 止 痛 药 尽 量口 服 。 止 痛 药 剂 量 应 根 据 病 人 需 要 由 小 到 大 。 注 意 观 察 用 药 效 果 。 注 意 不 良 反 应 。4PCA5、 心 理 护理 。 通 气 /血 流 比 例 失 调 ： 正 常 人 安 静 时 约 为 4L/5L=0.8。 呼 衰 分 类 ： 1、 按 动 脉 血 气 ： 仅
19、有 缺 氧 ， 无CO2 潴 留 。 血 气 ： 氧 分 压 小 于 60， 二 氧 分 压 降 低 或 正 常 ， 常 见 于 换 气 功 能 障 碍 。2、 II 型 呼 衰 ： 既有 缺 氧 又 有 CO2 潴 留 ， 氧 分 压 小 于 60 二 氧 分 压 大 于 50， 肺 泡 通 气 不 足 致 。 呼 衰 临 床 表 现 ： 主 要 缺氧 和 CO2 潴 留 所 致 呼 困 和 多 脏 器 功 能 障 碍 。1、 呼 困 ： 多 有 明 显 呼 困 ， 三 凹 征 。2、 发 绀 是 缺 氧 的典 型 表 现 。 3、 精 神 -神 经 症 状 ： 肺 性 脑 病 。 4、 循
20、 环 系 统 表 现 5、 消 化 和 泌 尿 系 。 呼 衰 氧 疗 原 则 ： II 型给 予 低 浓 度 （ 35%） 持 续 吸 氧 ； I 型 高 浓 度 35%。 氧 合 指 数 （ PaO2/FiO2） ， 诊 断 ARDS 或 ALI的 必 要 条 件 ， 正 常 值 为 400-500mmHg。 ALI 时 小 于 等 于 300， ARDS 时 小 于 等 于 200。 心 血 管 病 分类 ： 1 病 因 分 类 ： 先 天 性 （ 法 洛 四 联 症 和 动 脉 导 管 未 闭 ） 和 后 天 性 （ 冠 心 病 风 湿 性 心 脏 病 原 发 性 高血 压 肺 源 性
21、 心 脏 病 病 毒 性 心 脏 病 贫 血 性 心 脏 病 心 血 管 神 经 症 ） 2 病 理 解 剖 分 类 ： 心 内 膜 心 肌 心包 或 大 血 管 的 特 征 性 的 病 理 解 剖 变 化 包 括 心 内 膜 病 （ 心 内 膜 炎 心 瓣 膜 狭 窄 或 关 闭 不 全 ）； 心 肌 病（ 心 肌 炎 症 肥 厚 缺 血 坏 死 心 室 壁 瘤 ）； 心 包 疾 病 （ 心 包 炎 症 积 液 缩 窄 ） 3 病 理 生 理 分 类 ： 如 心力 衰 竭 心 律 失 常 休 克 心 脏 压 塞 等 。 心 源 性 呼 吸 困 难 常 表 现 为 ： 1 劳 力 性 呼 吸
22、困 难 ： 在 体 力 活 动 时发 生 或 加 重 ， 休 息 后 缓 解 或 消 失 ， 为 左 心 衰 竭 最 早 出 现 的 症 状 。2 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 ： （ 特 征 性的 ） 病 人 在 夜 间 已 入 睡 后 因 突 然 胸 闷 气 急 而 憋 醒 ， 被 迫 坐 起 呼 吸 深 快 ， 轻 者 数 分 钟 至 数 十 分 钟 后症 状 逐 渐 缓 解 ， 重 者 可 伴 有 咳 嗽 咯 白 色 泡 沫 痰 气 喘 发 绀 肺 部 哮 鸣 音 ， 称 为 心 源 性 哮 喘 。3 端 坐 呼吸 ： 病 人 常 因 平 卧 时 呼 吸 困 难 加 重 而 被
23、迫 采 取 高 枕 卧 位 半 卧 位 或 坐 位 ， 因 抬 高 上 身 能 减 少 回 心 血量 并 使 横 膈 下 降 有 利 于 缓 解 呼 吸 困 难 。心 源 性 水 肿 的 特 点 ： 首 先 出 现 在 身 体 最 低 垂 的 部 位 ； 最 常见 的 病 因 是 右 心 衰 竭 。 用 指 端 加 压 水 肿 部 位 局 部 可 出 现 凹 陷 称 压 陷 性 水 肿 。慢 性 心 力 衰 竭 基 本 病 因 ：1 原 发 性 心 肌 损 害 （ 冠 心 病 心 肌 缺 血 心 肌 梗 死 心 肌 炎 心 肌 病 糖 尿 病 心 肌 病 ） 2 心 脏 负 荷 过 重 压力
24、负 荷 （ 后 负 荷 ） 过 重 ： 左 心 室 后 负 荷 过 重 常 见 于 高 血 压 主 动 脉 瓣 狭 窄 ； 右 心 室 后 负 荷 过 重 常 见于 肺 动 脉 高 压 肺 动 脉 瓣 狭 窄 肺 栓 塞 容 量 负 荷 （ 前 负 荷 ） 过 重 ： 见 于 心 脏 瓣 膜 关 闭 不 全 血 液 反 流如 二 尖 瓣 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ； 左 右 心 或 动 静 脉 分 流 性 先 天 性 心 脏 病 如 间 隔 缺 损 动 脉 导 管 未 闭 。 慢 性心 力 衰 竭 的 诱 因 ： 1 感 染 （ 呼 吸 道 感 染 是 最 常 见 最 重 要 的 ） 2
25、 心 律 失 常 （ 心 房 颤 动 是 诱 发 心 力 衰 竭的 重 要 因 素 ） 2 生 理 或 心 理 压 力 过 大 3 妊 娠 和 分 娩 4 血 容 量 增 加 5 其 他 （ 治 疗 不 当 等 ） 心 力 衰 竭 治疗 要 点 :病 因 治 疗 (基 本 病 因 的 治 疗 消 除 诱 因 )左 室 摄 血 分 数 降 低 病 人 的 治 疗 (1 药 物 治 疗 :利 尿 剂 ,肾 素 血管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 抑 制 剂 ,受 体 阻 滞 剂 ,洋 地 黄 ,腈 屈 嗪 ,硝 酸 异 山 梨 酯 2 运 动 锻 炼 ， 3 心 脏 再 同 步 化治 疗 4 室
26、 性 心 率 失 常 与 猝 死 的 预 防 ) 左 室 摄 血 分 数 正 常 病 人 的 治 疗 、 难 治 性 中 末 期 心 力 衰 竭 的 治 疗。利 尿 剂 的 种 类 :排 钾 类 (氢 氯 噻 嗪 ,吲 达 帕 胺 ,呋 塞 米 )保 钾 类 (螺 内 酯 /安 体 舒 通 ,氨 苯 蝶 啶 ,阿 米 洛 利 )洋 地 黄中 毒 :1 预 防 洋 地 黄 用 量 个 体 差 异 很 大 老 年 人 心 肌 缺 血 重 度 心 衰 肾 功 能 减 退 等 对 洋 地 黄 较 敏 感,应 严密 观 察 病 人 用 药 后 反 应 与 奎 尼 丁 ,胺 碘 酮 ,维 拉 帕 米 ,阿
27、 斯 匹 林 等 合 用 可 增 加 中 毒 机 会,在 给 药 前 应 询问 是 否 有 无 上 述 药 物 及 洋 地 黄 用 药 史 必 要 时 检 测 血 清 地 高 辛 浓 度 严 格 按 照 医 嘱 给 药 ,给 药 前 数 脉搏 ,当 脉 搏 小 于 60 次 /分 或 节 律 不 规 则 应 暂 停 服 药 或 告 诉 医 生 ， 用 毛 花 苷 丙 或 毒 毛 花 苷K 时 务 必 稀 释后 缓 慢 静 注 ， 并 同 时 监 测 心 率 ,心 律 及 心 电 图 变 化 。 2 观 察 表 现 :洋 地 黄 中 毒 最 重 要 的 反 应 是 各 类 心律 失 常 ， 常
28、见 为 室 性 期 前 收 缩 ， 多 呈 二 联 律 或 三 联 律 ， 其 它 如 心 房 颤 动 ， 房 室 传 导 阻 滞 等 。 胃肠 道 反 应 如 食 欲 下 降 ， 恶 心 ， 呕 吐 和 神 经 系 统 症 状 如 头 痛 倦 怠 视 力 模 糊 黄 视 绿 视 等3 中 毒 的 处 理 : 立 即 停 用 洋 地 黄 低 血 钾 者 可 口 服 或 静 脉 补 钾 ， 停 用 排 钾 利 尿 剂 纠 正 心 律 失 常 :快 速 性 心 律 失 常 可用 利 多 卡 因 或 苯 妥 英 钠 ， 禁 用 电 复 律 易 导 致 室 颤 ， 有 传 导 阻 滞 及 缓 慢 性
29、心 律 失 常 者 可 用 阿 托 品静 注 或 安 置 临 时 心 脏 起 搏 器 。 补 钾 的 方 法 :多 补 充 含 钾 丰 富 的 食 物 ， 如 鲜 橙 汁 ， 西 红 柿 汁 ， 香 蕉 ，枣 ， 杏 ， 无 花 果 ， 葡 萄 干 ， 梅 干 ， 马 铃 薯 ， 菠 菜 ， 花 菜 等 ， 必 要 时 遵 医 嘱 补 充 钾 盐 。 口 服 补 钾宜 在 饭 后 或 降 水 剂 与 果 汁 同 饮 ， 以 减 轻 胃 肠 道 不 适 ， 外 周 静 脉 补 钾 时 每500ml 液 体 中 KCL 含 量 不 宜超 过 1.5g。 心 房 颤 动 ： 1 临 床 表 现 ，
30、心 室 率 不 快 时 可 无 症 状 ， 多 数 病 人 有 心 悸 胸 闷 心 室 率 超 过150 次/分 时 可 诱 发 心 绞 痛 和 心 力 衰 竭 ， 心 脏 听 诊 第 一 心 音 强 弱 不 等 ， 心 律 极 不 规 则 ， 当 心 室 率 快 时 可有 脉 搏 短 绌 。 2 心 电 图 特 征 P 波 消 失 ， 代 之 以 小 而 不 规 则 的 等 电 位 线 波 动 ， 形 态 与 振 幅 均 变 化不 定称 f 波 心 室 率 通 常 在 100160 次 /分 ， 心 室 率 极 不 规 则 QRS 波 群 形 态 一 般 正 常 ， 当 心 室 率过 快时
31、， QRS 波 形 增 宽 变 形 3 治 疗 要 点 急 性 心 房 颤 动 ， 可 应 用 药 物 及 同 步 直 流 电 复 律 慢 性 房 颤 (阵 发性 房 颤 持 续 性 房 颤 口 服 普 罗 帕 酮 ， 永 久 性 房 颤 可 选 用 地 高 辛 ，受 体 阻 滞 剂 或 钙 通 道 阻 滞 剂 ， 控 制过 快 的 心 室 率 )室 性 早 搏 最 常 见 的 症 状 是 心 悸 。 1 心 电 图 特 征 ： （ 1） 提 前 发 生 ORS 波 群 宽 大 畸 形（ 2） 室 性 期 前 收 缩 与 其 前 面 的 窦 性 搏 动 之 间 期 恒 定 （3） 可 见 一
32、完 全 性 代 偿 间 歇 （ 4） 室 性 期 前 收 缩的 类 型 ： 二 联 律 ： 每 个 窦 性 搏 动 后 跟 随 一 个 室 性 期 前 收 缩 。 三 联 律 ： 每 两 个 性 搏 动 后 跟 随 一 个室 性 期 前 收 缩 。 2 治 疗 ： 胺 碘 酮 。 二 尖 瓣 狭 窄 ， 呼 吸 困 难 是 最 常 见 的 早 期 症 状 ， 听 诊:心 尖 区 可 有 低调 的 隆 隆 样 ， 舒 张 中 晚 期 杂 音 ， 在 三 尖 瓣 区 可 闻 及 全 收 缩 期 吹 风 样 杂 音 。主 动 脉 关 闭 不 全 ， 听 诊 :心尖 区 听 到 舒 张 中 晚 期 隆
33、 隆 样 杂 音(Austin-Flint 杂 音 )周 围 血 管 征 包 括 心 脏 活 动 的 点 头 征 ， 颈 动 脉 和 桡动 脉 扪 及 水 冲 脉 ， 毛 细 血 管 搏 动 征 ， 股 动 脉 枪 击 音 等 。冠 心 病 的 危 险 因 素 :1 年 龄 性 别 ， 40 岁 以 上 人群 ， 男 性 大 于 女 性 2 血 脂 异 常 ， 脂 质 代 谢 异 常 是 最 重 要 的 危 险 因 素3 高 血 压 4 吸 烟 5 糖 尿 病 和 糖 耐量 异 常 。 心 绞 痛 的 典 型 特 点 为 阵 发 性 的 前 胸 压 榨 性 疼 痛 ， 主 要 位 于 胸 骨
34、体 中 段 或 上 段 之 后 ， 放 射至 左 肩 等 。 主 要 临 床 表 现 为 发 作 性 的 胸 痛 。稳 定 性 心 绞 痛 治 疗 要 点 :1 发 作 时 的 治 疗 休 息 药 物 治疗 ， 宜 选 用 作 用 较 快 的 硝 酸 酯 制 剂 2 缓 解 期 治 疗 硝 酸 酯 制 剂 可 用 于 预 防 夜 间 心 绞 痛 发 生 受 体阻 滞 剂 钙 通 道 阻 滞 剂 抗 血 小 板 药 物 调 整 血 脂 药 物 3 经 皮 穿 刺 腔 内 冠 状 动 脉 成 形 及 支 架 植 入 术45外 科 治 疗 5 运 动 锻 炼 疗 法 不 稳 定 型 心 绞 痛 ：
35、表 现 1 原 有 稳 定 型 心 绞 痛 在 一 个 月 内 疼 痛 发 作 的 频 率增 加 ， 程 度 加 重 ， 时 限 延 迟 ， 诱 因 发 生 改 变 ， 硝 酸 酯 类 药 物 缓 解 作 用 减 弱2 一 个 月 之 内 新 发 生 的 较轻 负 荷 所 诱 发 的 心 绞 痛 3 休 息 状 态 下 发 作 的 心 绞 痛 或 较 轻 微 活 动 即 可 诱 发 ， 发 作 时 表 现 有ST 段 抬 高的 变 异 型 心 绞 痛 。 不 稳 定 型 心 绞 痛 分 组 ： 1 低 危 组 是 指 新 发 生 的 或 是 原 有 劳 力 型 心 绞 痛 恶 化 加 重 ，发
36、 作 时 ST 段 下 移 小 于 等 于 1mm， 持 续 时 间 小 于 20 分 钟 2 中 危 组 就 诊 前 1 个 月 内 (但 近 48 小 时 内未 发 作 )发 作 1 次 或 数 次 ， 静 息 心 绞 痛 及 梗 死 后 心 绞 痛 ， 发 作 时ST 段 下 移 大 于 1mm， 持 续 时 间 小 于20 分 钟 3 高 危 组 就 诊 前 48 小 时 内 反 复 发 作 ， 静 息 心 电 图 ST 段 下 移 大 于 1mm， 持 续 时 间 大 于 20 分钟 。 不 稳 定 型 心 绞 痛 治 疗 要 点 ： 1 一 般 处 理 ， 卧 床 休 息 13 天
37、 ， 床 边 24 小 时 心 电 监 护 给 与 吸 氧 2 止痛 ， 可 给 与 吗 啡 注 射 ， 硝 酸 酯 制 剂 含 服 或 持 续 静 滴 ， 直 至 症 状 缓 解 。3 抗 栓 (凝 )， 应 用 阿 司 匹 林 肝 素防 止 血 栓 形 成 4 急 症 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 心 绞 痛 的 用 药 护 理 ： 发 作 时 给 与 病 人 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 ，用 药 后 注 意 观 察 病 人 的 胸 痛 变 化 ， 如 不 缓 解 可 重 复 使 用 ， 发 作 频 繁 者 可 给 与 硝 酸 甘 油 静 滴 ， 控制 滴 速 防 止 低 血 压 。
38、 心 肌 梗 死 1 表 现 为 持 久 地 胸 骨 后 剧 烈 疼 痛 发 热 白 细 胞 计 数 和 血 清 心 肌 坏 死 标记 物 增 高 及 心 电 度 进 行 性 改 变 。2 症 状 ， 疼 痛 ， 最 早 出 现 的 最 突 出 的 症 状 全 身 症 状 胃 肠 道 症 状 心 律 失 常 ， 以 室 性 心 律 失 常 最 多 低 血 压 和 休 克 ， 心 力 衰 竭 ， 主 要 为 急 性 左 心 衰3 并 发 症 乳 头 肌5功 能 失 调 或 断 裂 心 脏 破 裂 栓 塞 心 室 壁 瘤 心 肌 梗 死 后 综 合 征 4 心 电 图 改 变 特 征 性 改 变
39、， ST5段 抬 高 ， 急 性 心 肌 梗 死 心 电 图 表 现 特 点 为 (1)在 面 向 透 壁 心 肌 坏 死 区 的 导 联 ST 段 明 显 抬 高 呈 弓 背 向上 形 ， 宽 而 深 的 Q 波 (病 理 性 Q 波 )T 波 倒 置 (2)在 背 向 心 肌 坏 死 区 的 导 联 ， R 波 增 高 ， ST 段 压 低 和 T波 直 立 或 增 高 动 态 性 改 变 ， 起 病 数 小 时 后 ST 段 明 显 抬 高 弓 背 向 上 ， 数 小 时 至 2 天 内 出 现 病 理 性Q 波 ， 为 永 久 存 在 。 定 位 诊 断 ： V1,V2,V3 导 联
40、示 前 间 壁 心 肌 梗 死 ， V3 到 V5 导 联 示 局 限 前 壁 心肌 梗 死 ， V1 到 V5 导 联 示 广 泛 前 壁 心 肌 梗 死 。 II、 III、 aVF 导 联 示 下 壁 心 肌 梗 死 ， I、 aVL 导 联 示 高侧 壁 心 肌 梗 死 ， V7V8 导 联 示 正 后 壁 心 肌 梗 死 ， II、 III、 aVF 导 联 伴 右 胸 导 联 ST 段 抬 高 ， 可 作 为 下壁 心 肌 梗 死 并 发 右 室 梗 死 的 参 考 指 标 。5 治 疗 原 则 是 尽 早 使 心 肌 血 液 再 灌 注 (到 达 医 院 后 30min 内 开始
41、 溶 栓 或 90min 内 开 始 介 入 治 疗 )以 挽 救 濒 死 的 心 肌 ， 防 止 梗 死 面 积 扩 大 或 缩 小 心 肌 缺 血 范 围 ，保 护 和 维 持 心 脏 功 能 ， 及 时 处 理 严 重 心 律 失 常 、 泵 衰 竭 和 各 种 并 发 症 ， 防 止 猝 死 。心 肌 梗 死 血 清 心肌 坏 死 标 记 物 增 高 ， 心 肌 肌 钙 蛋 白 I(cTnI)或 T(cTnT)起 病 34 小 时 内 升 高 ， cTnI 于 1124 小 时 到 达高 峰 ， cTnT 于 2448 小 时 到 达 高 峰 ， 肌 红 蛋 白 2 小 时 内 升 高
42、 12 小 时 内 达 到 高 峰 ， 肌 酸 激 酶 (CK)6小 时 升 高 12 小 时 达 到 高 峰 34 天 内 正 常 ， 肌 酸 激 酶 的 同 工 酶 (CK-MB)4 小 时 内 增 高 16 到 24 小 时 高峰 34 天 正 常 ， 天 门 冬 酸 氨 基 转 移 酶 (AST)610 小 时 升 高 24 小 时 高 峰 36 天 正 常 。 溶 栓 治 疗 的 护理 ： 1 询 问 病 人 是 否 有 脑 血 管 病 史 ， 活 动 性 出 血 和 出 血 倾 向 ， 严 重 而 未 控 制 的 高 血 压 ， 近 期 大手 术 或 外 伤 史 等 溶 栓 禁 忌
43、 症 。 2 溶 栓 前 先 检 查 血 常 规 出 凝 血 时 间 和 血 型 。 3 迅 速 建 立 静 脉 通 路 ， 遵医 嘱 应 用 溶 栓 药 物 ， 注 意 观 察 有 无 不 良 反 应 ，1） 过 敏 反 应 表 现 寒 战 发 热 皮 疹 等 ， 2） 低 血 压 3)出血 包 括 皮 肤 黏 膜 出 血 血 尿 便 血 咯 血 颅 内 出 血 等 一 旦 出 血 应 紧 急 处 理 。 3 溶 栓 疗 效 观 察 ： 根 据 下列 指 标 间 接 判 断 溶 栓 是 否 成 功 1） 胸 痛 2h 内 基 本 消 失 2） 心 电 图 ST 段 2h 内 回 降 50%
44、3） 2h 内 出现 再 灌 注 性 心 律 失 常 （ 4） 血 清 CK-MB 酶 峰 值 提 前 出 现 ， 冠 状 动 脉 造 影 直 接 判 断 冠 脉 是 否 再 痛 。高血 压 诊 断 标 准 ： 收 缩 压 大 于 等 于 140mmHg 和 （ 或 ） 舒 张 压 大 于 等 于 90mmHg。 高 血 压 并 发 症 ： 高血 压 危 象 高 血 压 脑 病 脑 血 管 病 心 力 衰 竭 慢 性 肾 衰 竭 主 动 脉 夹 层 。 高 血 压 眼 底 检 查 分 级 ： 级 ：视 网 膜 动 脉 变 细 反 光 增 强 ； 级 ： 视 网 膜 动 脉 狭 窄 ， 动 静
45、交 叉 压 迫 ； 级 眼 底 出 血 或 棉 絮 状 渗 出 级 ： 视 神 经 盘 水 肿 。 高 血 压 治 疗 原 则 ： 最 大 限 度 的 降 低 心 血 管 疾 病 的 发 病 和 死 亡 危 险 ， 在 治 疗 高血 压 的 同 时 应 干 预 病 人 存 在 的 危 险 因 素 ， 并 适 当 处 理 病 人 同 时 存 在 的 各 种 临 床 情 况 。降 压 药 的 种 类 ：1 利 尿 剂 ： 1） 噻 嗪 类 （ 氢 氯 噻 嗪 氯 噻 酮 ） 2） 袢 利 尿 剂 （ 呋 噻 米 ） 3） 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 （ 螺 内 酯 ）4） 保 钾 利 尿 药
46、（ 氨 苯 蝶 啶 阿 米 洛 利 ） 2受 体 阻 滞 剂 ： 普 萘 洛 尔 美 托 洛 尔 阿 替 洛 尔 3 钙 通 道 阻 滞剂 ： 硝 苯 地 平 氨 氯 地 平 维 拉 帕 米 地 尔 硫 卓 4 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ： 卡 托 普 利 5 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ： 氯 沙 坦 。 电 复 律 ： 适 应 症 ： 1 直 流 电 非 同 步 电 除 颤 ： 用 于 心 室 颤 动 。2 直 流 电 同 步 电 复律 ： 适 用 于 除 心 室 颤 动 以 外 的 快 速 型 心 律 失 常 。 禁 忌 症 ：1 有 血 栓 形 成 的 心
47、 脏 病 2 完 全 型 房 室 传 导阻 滞 的 房 颤 或 扑 动 3 病 态 窦 房 结 综 合 征 的 异 位 性 快 速 心 律 失 常4 洋 地 黄 中 毒 低 钾 不 用 。 鼻 出 血 的 预防 与 护 理 ： 1 防 止 鼻 黏 膜 干 燥 而 出 血 ： 保 持 室 内 相 对 湿 度 在50 60 左 右 ， 可 局 部 使 用 液 体 石 蜡或 抗 生 素 软 膏 。 2 避 免 人 为 诱 发 出 血 ： 指 导 病 人 勿 用 力 擤 鼻 。3 少 量 出 血 时 ， 用 棉 球 或 明 胶 海 绵 填塞 ， 无 效 可 用 0.1 肾 上 腺 素 棉 球 或 凝
48、血 酶 棉 球 填 塞 ， 局 部 冷 敷 ， 出 血 严 重 时 ， 后 鼻 腔 出 血 ， 用凡 士 林 油 纱 条 行 后 鼻 腔 填 塞 术 ， 术 后 定 时 用 无 菌 液 体 石 蜡 滴 入 ， 以 保 持 黏 膜 湿 润 ，3 天 后 取 出 。 贫 血的 分 类 ： 1 病 因 和 发 病 机 制 分 类 ： 红 细 胞 生 成 减 少 行 贫 血 （ 1） 造 血 干 细 胞 异 常 （ 再 障 白 血 病 骨髓 增 生 异 常 综 合 征 多 发 性 骨 髓 瘤 （ 2） 造 血 调 节 异 常 （ 淋 巴 瘤 转 移 癌 多 发 性 骨 髓 瘤 白 血 病 慢 性 病性
49、 贫 血 ） （ 3） 造 血 原 料 不 足 或 利 用 障 碍 （ 巨 幼 红 细 胞 性 贫 血 缺 铁 性 贫 血 ） 红 细 胞 破 坏 过 多 性 贫 血（ 各 种 原 因 的 溶 血 地 中 海 贫 血 失 血 性 贫 血 （ 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 友 病 外 伤 消 化 性 溃 疡 出血 功 能 性 子 宫 出 血 ）。 2 血 红 蛋 白 的 浓 度 分 类 ： 轻 度 90g/L 症 状 轻 微 中 度 60 90g/L 活 动 后感 心 悸 气 促 重 度 30 59g/L 静 息 状 态 下 仍 感 心 悸 气 促 极 重 度 30g/L 常 并 发 贫 血 性 心 脏 病 。 3 红细 胞 形 态 特 点 分 类 ： 大 细 胞 性 贫 血 （ 巨 幼 红 细 胞 性 贫 血 ） 正 常 细 胞 性 贫 血 （ 再 障 急 性 失 血 性 贫血 溶 血 性 贫 血 ） 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 （ 缺 铁 性 贫 血 珠 蛋 白 生 成 障 碍 性 贫 血 ） 4 骨 髓 红 系 增 生 情况 分
