埋 地 管 线 施 工 放 线 测 量 记 录GD3010220单位（子单位）工程名称所属子分部（系统）工程名称/分项（子系统）工程名称相关的施工部位（层、区、段、房、室）总承包施工单位 项目负责人专业承包安装单位 项目负责人施工执行的技术标准（含企业的工艺规程、工法等）名称及编号与检查项目相关的设计文件（图）名称及编号埋设管线名称/型号、规格标高（m）测量仪名称/型号/规格 /精度 测量基准点坐标平面坐标位置 标高（m）管线段编号 里程标志桩号横向（X） 纵向（Y） 地面 管（线） 底管线埋设净深（m）备注（含说明、示图、照片等）：项目测量负责人（签名） 测量人员（签名）测量单位检查确认结果项目专业质量检查员（签名）： 年 月 日 专业工长（施工员） （签名） 检查测试负责人（签名）专业承包安装单位检查评定结果项目专业质量检查员（签名）： 年 月 日 专业监理工程师（签名）：监理（建设）单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人签名）： 年 月 日 注：本表插入的说明、示图、照片等，如幅面不能容纳（或无法表达清楚） ，则可随本表之后作为本表的附件。
