1、西医妇科1，胎盘早剥妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3 种采用 sher 根据病情的严重程度，将胎盘早剥分为 3 度。度：胎盘早剥离面积小，有轻微腹痛或无腹痛，贫血不明显，子宫软，胎心音正常;度：胎盘剥离面积 1/3 左右，有持续性腹痛，有贫血貌，子宫有压痛，胎儿存活;度，胎盘剥离面积超过 1/2，持续腹痛伴或不伴阴道出血，贫血貌，有休克体征，子宫板样硬，无胎心音。不伴凝血功能障碍者属a,有凝血功能障碍者属b。【并发症】1弥散性血管内凝血：重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生 DIC，出现皮下、粘膜
2、、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，另有血尿、咯血及呕血现象，对胎盘早剥患者从入院到产后，均应密切观察，结合化验，积极防治。2 产后出血胎盘早剥可致于宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生 DIC，产后出 m 不可避免，必须提高警惕。3 急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生 D 陀均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。4 羊水栓塞胎盘早剥时，羊水可通过剥离面开放的子宫血管进入母血循环羊水中的有形成分形成栓子，栓塞肺导致羊水栓塞【处理】1 纠正休克 2 及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿生命，其预后与处理的及时性密切相关。(1)阴道分
3、娩：(2)剖宫产2，胎盘前置正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若妊娠 28 周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa） 。胎盘前置分为完全性前置胎盘（中央性） 、边缘性前置胎盘（边缘到达子宫颈内口，未覆盖宫颈内口）和部分性前置胎盘。 （胎盘组织覆盖宫颈内口）症状妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，体征子宫软，无压痛，大小与妊娠周期相符 根据失血量而不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克。除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有
4、时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。处理原则是止血补血。应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定。3，异位妊娠当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等；。异位妊娠 ：病因 1 输卵管炎症（是输卵管妊娠最主要的原因） 2 输卵管手术史 3 输卵管发育不良或功能异常 4 辅助生殖技术 5 宫内节育器 6 其他：盆腔内肿瘤，子宫内膜异位症，受精卵的游走。异位妊娠诊断依据:临床表现(1)症状：停经腹痛阴道流血晕厥与休克腹部包块体 (2)体征：
5、一般情况:出血较多者,呈贫血貌,休克时体温略低,腹腔内血液吸收时体温略高腹部有明显压痛 反跳痛 出血多时可叩诊移动性浊音 有些患者下腹可触及包块盆腔检查:未破裂者可触及胀大输卵管及轻度压痛 破裂者阴道后穹窿有触痛宫颈举痛，出血多时子宫有漂浮感 (3)辅助检查: 1HCG 测定 目前 ?-HCG 检测已是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者 HCG 水平较宫内妊娠为低。是保守治疗的重要评价指标 2B 超检查 3 阴道后穹窿穿刺 4 子宫内膜病理检查 5 腹腔镜检查 异位妊娠治疗原则:1）期待疗法 2)药物治疗 3)手术治疗 西医治疗方法及适应证 ： 1 ）药物治疗 适用于早期输卵管妊娠未
6、发生破裂或流产、要求保存生育能力的年轻患者。药物: 甲氨蝶呤 。 2 ）手术治疗 适应症： 1 生命体征不稳定或有腹腔内出血者 2 诊断不明确者 3 血 ?-HCG 值高或附件包块大者 4 期待疗法或药物治疗禁忌症者 5 随诊不可靠者 。 3 ）期待疗法 适应症 1 腹痛轻，出血少 2 随诊可靠 3 血 ?-HCG 值低于 1000U/L ，并持续下降 4 无输卵管妊娠破裂证据 5 附件包块 3cm 或未探及 6 无腹腔内出血。中医： 1 未破损型：活血化瘀，消瘀杀胚宫外孕 II 号方（赤芍 丹参 桃仁 三棱莪术）2 已破损型：活血祛瘀，回阳救脱 方药 宫外孕 I 号合生脉散（赤芍 丹参 桃仁
7、人参 麦冬 五味子） 输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占 60，其次为峡部，约占 25，伞部及间质部妊娠少见。【诊断】输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者 l 临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。1HcG 测定由于开展肛 HcG 检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。2 超声诊断 B 型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。3 阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。4 腹腔镜检查该检
8、查有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。5 子宫内膜病理检查 现很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除官内妊娠流产。输卵管妊娠的结果 1 输卵管妊娠流产（多发于壶腹部）2 输卵管妊娠破裂（峡部）3 陈旧性宫外孕 4 继发性腹腔妊娠。【鉴别诊断】输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别 期待疗法适应征：疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血 B-HCG1000U/L 且继续下降；输卵管妊娠包块直径3cm 或未探及；无腹腔内出血本人同意行期待治
9、疗。手术适应症 1 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 2 诊断不明确者 3 异位妊娠有进展者（如血 B-HCG 处于高水平，附件区大包块）4 随诊不可靠者 5 期待疗法或药物治疗有禁忌症者。 4，子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。由于宫平滑肌组织增生而成其问有少量纤维结缔组织。多见于3050 岁妇女，以 4050 岁最多见，20 岁以下少见。其发病率较难统计，根据尸检资料，35 岁以上妇女约 20有子宫肌瘤，园很多患者无症状，或因肌瘤很小，因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低。子宫肌瘤变性:玻璃样变，囊性变，红色样变，肉瘤样变，钙化。【肌癌变性】肌瘤失
10、去其原有典型结构时称肌瘤变性常见的变性有：1玻璃样变：最多见。肌瘤部分组织水肿变软，剖面漩涡状结构捎失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。镜下见病变区域肌细胞消失为均匀粉红色无结掏区，与无变性区边界明显。2、囊性变：继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，其问有结缔组织相隔，也可融合成一个大囊腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状。镜下觅囊腔壁由玻璃样变的胍瘤组织构成，内壁无上皮衬托。3红色变：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。肌瘤体积迅速改变。发生血管破裂，出血弥散于组织内。患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大等。肌瘤创面呈暗红色，如半熟的烤牛内，腥
11、臭，质软，漩涡状结构消失。镜下见假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞，并有溶血肌细胞减少，有较多脂肪小球沉积。4、肉瘤变：肌癌恶变即为肉瘤变。少见，国内资料发病率为0 4一 O8。多见于年龄较大妇女。因无明显症状，易被忽视。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，若绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。5钙化，多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变之后，分解成甘油三酯再与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，苏木素染色有探蓝色微细颗粒浸润。5，子宫内膜异位症子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子
12、宫被覆面以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。子宫内膜异位症临床表现及辅助检查:临床表现 症状：下肢痛，痛经（继发性痛经，进行性加重是典型症状）不孕。月经异常，性交不适。 体征：较大卵巢异位囊肿可扪及与子宫粘连得肿块囊肿破裂时，腹膜刺激症阳性，盆腔内异位症;子宫后倾固定;直肠子宫陷凹,宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节,一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。病变累及直肠阴道间隙时可在阴道后穹隆触及，或直接看到局部隆起的小结节或蓝色斑点。 辅助检查:B 超,血清 CAn5 测定,抗子宫内膜抗体腹腔镜检查。 子宫内膜异位症鉴别诊断：卵巢恶性肿瘤,盆腔炎性包块,子宫脉肌症。 子宫内膜异位症
13、治疗原则：缩去除病灶,减轻控制疼痛,治疗促进生育,预防减少复发。6，宫血症宫血症 又名功能性子宫出血，简称功血，是一种常见的妇科疾病，是指异常的子宫出血，经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，而是由于神经内分泌系统功能失调 所致。表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。根据排卵与否，通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类，前者最为多见，约占 8090， 主要发生在青春期及更年期，后者多见于生育期妇女。原因：功能性子宫出血，主要是由于神经系统和内分泌系统功能失调而引起的月经不正常。临床表现为不规则的子宫出血，月经周期紊乱，出血时间延长，经血量多，甚至大量出血或淋漓不止。功能性子宫
14、出血一般分三种类型： (1)青春期功能性子宫出血。月经初潮时，下丘脑垂体卵巢轴正处在逐渐成熟的过程中， 所以月经初潮两年内，月经周期不规则比较正常，一般能自行调整恢复。如果出血时间长，出血量多而造成贫血、头晕、心悸等症状，说明性腺轴还未完全成熟，容 易受营养、精神因素等情况影响。 (2)生育年龄妊娠妇女的功能性子宫出血。多属于排卵型，大都发生于产后或流产后的恢复期中。一般来说，育龄妇女的性腺轴应该处于稳定状态，发生异常的子宫出血多数是器质性病变，如炎症、赘肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位等，应及时到医院检查确诊。 (3)更年期功能性子宫出血。在无排卵型功能性子宫出血患者中，更年期功能性子宫出血比较多
15、见，但这个年龄的器质性病变也比较多，必须做病理检查。 症状：1、无排卵型功血临床表现可能闭经一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时，可造成严重贫血。2、 排卵型功血临床表现有规律的月经周期，但周期缩短，或经前数日即有少量出血，经血量可无变化。检查 1、无排卵型功血由于雌激素刺激，子宫可稍大，质较软，宫颈口松，宫颈粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齿状结晶，或不典型结晶。 2、基础体温单相型：子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。孕激素测定停留在增殖期的基础水平。排卵型功血经前期子宫
16、内膜活检可见腺体分泌不良或不均。间质水肿不明显。3、基础体温双相型，但上升缓慢，黄体期较正常短，一般在 10 天左右。由于孕期不足，往往形成不孕或早期流产。功能失调性子宫出血尤多发生于青春期（肾气未充天癸不平衡）和绝经过渡期妇女（下丘脑-卵巢-生殖轴未发育完善） 。功血临川表现及辅助检查：子宫不规则出血表现为月经周期紊乱，经期长短部一，经量不定或增多，甚至大出血，出血期间如腹痛，出血量多，时间长时继发贫血。辅助检查：子宫内膜取样、超声检查、宫腔镜检查、基础体温测定、激素测定、妊娠试验、宫颈细胞学检查、感染病原体检测、血红细胞计数及血细胞比容、血凝功能测定。 .功血鉴别诊断：异常妊娠或妊娠并发症
17、，生殖器官肿瘤、生殖器官感染、激素类药物使用不当、及宫内节育器或异物引起子宫出血、血液病、肝肾衰竭、甲亢、甲减。 治疗:止血治疗；诊断性刮宫；激素疗法。7, 卵巢肿瘤卵巢肿瘤发展缓慢，早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。故是最难早期发现的。是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一。卵巢肿瘤浆液性囊腺瘤占卵巢良性肿瘤的 25%（浆液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的 40%50%） 。透明细胞瘤良性罕见。子宫内膜样瘤良性较少见。纤维上皮瘤（勃勒纳瘤）多数为良性。卵巢肿瘤 转移途径：1、主要通过直接蔓延及腹腔种植为主 2、淋巴道转移也是主要途径。卵巢肿瘤中上皮性肿瘤分类:浆液性肿瘤，黏
18、液性肿瘤，子宫内膜性肿瘤，透明细胞中肾样瘤，纤维上皮瘤，混合型上皮瘤，未分化瘤，未分类瘤良性，交异性，恶性。 卵巢肿瘤常见并发症： 1.肿瘤破裂 可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂;或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹腔。 2.恶性变 卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。 3.感染 较
19、少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。 4.蒂扭转 较常见，为妇科急腹症之一。多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤，多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环卵巢肿瘤卵巢良性肿瘤和恶
20、性肿瘤的鉴别鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病 史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大体 症 单侧多， 活动， 囊性， 双侧多，固定，实性或半表面光滑，通常无腹水 实半囊性，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞一般情况 良好 逐渐出现恶病质B 型超声 为液性暗区，可有间隔 液性暗区内有杂乱光团、光带，边缘清晰 光点，肿块界限不清卵巢肿瘤治疗：首选手术治疗治疗原则：良性一经确诊，应手术治疗，手术方式个体化怀疑为卵巢瘤样变可作短期观疗恶性 CA 治疗以手术为主术后化疗，放疗的综合治疗手术目的卵巢 CA 首选治疗方法，诊断与分期 切除病灶，评价8, 产后出血胎儿娩出后 24（2h）小时内
21、出血量超过 500ml 者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症居我国目前孕产妇死亡原因的首位【病因】引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产遭裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，、软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。数分钟后出现阴道流血，色暗红，考虑胎盘因素，胎盘娩出后阴道流血较多，因考虑子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，考虑凝血功能障碍失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，因考虑隐匿性软产道损伤如阴道血肿产后出血诊断标准:临床表现:阴道多量流血，失血性休克。 诊断:测量失血量(称重法，容积法，面积法)产后出血原
22、因诊断(子宫收缩乏力，胎盘因素，产道裂伤，凝血功能障碍)。 治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。临床表现及治疗 ： (1) 子宫收缩乏力：阴道出血多，但常呈间歇性。治疗按摩子宫及应用子宫收缩剂（麦角新碱，缩产素）宫腔纱布填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎子宫切除。 (2) 胎盘因素：胎盘未娩出前出血治疗：胎盘已剥但未排出，用上述按摩子宫方法按摩子宫，轻轻牵拉脐带娩出胎盘；胎盘剥离不全、胎盘粘连，需探明宫腔情况，徒手剥离、取出胎盘；胎盘植入时采用手术切除子宫；胎盘部分残留行钳刮术。 (3) 软产道损伤：阴道出血不止，色鲜红。治疗宫颈裂伤：如撕裂浅，无活动性出血不需要缝合；出血多裂
23、伤深，需间断缝合阴道裂伤：从裂伤顶部开始缝合，不需遗留无效腔，也不能穿透直肠。会阴裂伤：正确辨认局部解剖关系，及时、正确进行修补缝合。 (4) 凝血功能障碍：出血不易止血，除子宫外保有全身其他部位出血。治疗:针对病因治疗，若血小板减少可输血小板，再生障碍性贫血可输新鲜血。并发症：1，贫血。2，感染。3，多脏器损伤。4，DIC.5，远期并发症：席汉氏综合征。晚期产后出血 分娩 24h 后，产妇在产褥期发生的大量子宫出血。中医称“产后恶露不绝” 。中医治疗：气虚：补脾益气，固冲摄血补中益气汤血瘀：活血化瘀，调冲止血生化汤 血热：养阴清热，安冲止血保阴煎。9，盆腔炎盆腔炎（Pelvic inflam
24、matory diseade，PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎（endometritis） 、输卵管炎（salpingitis） 、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA） 、盆腔腹膜炎（peritonitis） 。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。盆腔炎多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆腔炎。若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。按其发病过程、临床表现可分为急性与慢性两种。主要引起盆腔炎的病原体为：葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌、性传播的病原体（如淋菌、沙眼衣原体、支
25、原体、疱疹病毒） 。盆腔炎性疾病临床表现诊断：症状：下肢痛、发热、阴道分泌物增多、病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏。 体征：严重病例呈急性病容、体温升高、心率加快、下肢部有压痛、反跳痛及肌紧张、叩诊鼓音明显、肠鸣音减弱或消失。 诊断：依据病史、症状、体征、实验室检查（B 超 子宫内膜活检等） 。 【急性盆腔炎概述】 急性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的急性炎症，可局限于一个部位，也可几个部位同时发病。常见致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌及性传播病原体，如淋菌、支原体、衣原体等。经淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。常见急性子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵
26、管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎，严重者可引起败血症及脓毒血症。如不及时控制，可出现感染性休克甚至死亡。中医学称本病为“妇人腹痛” 、 “热人血室” 、 “产后发热” 、 “带下病” 、 “瘫瘕”等。病因病理：急性子宫内膜炎、急性子宫肌炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔结缔组织炎 急性盆腔腹膜炎 败血症及脓毒血症 【临床表现】 典型症状是发热，下腹疼痛拒按，白带量多，呈脓性。可伴乏力，腰痛，月经失调。病情严重者为可见高热、寒战、头痛、食欲不振。如有腹膜炎则出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。如有脓肿形成，位于前方可出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；位于
27、后方可出现直肠刺激症状，如里急后重、肛门坠胀、腹泻和排便困难等。出现脓毒血症时，常伴有其他部位脓肿病灶。 【诊断】 1、典型临床表现。 2、体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定。若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到增粗的输卵管，呈索条状，并有轻度压痛。若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧摸到囊性肿物，活动多受限。若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、有压痛。 3、妇科检查：阴道、宫颈充血，有大量脓性分泌物，宫颈举痛明显。子宫压痛，活动受限，输卵管炎时可触及到子宫一侧或两侧索条状增粗，压痛明显。结缔组织炎时，子宫一侧或两侧片状增厚，宫骶韧带增粗
28、，触痛明显。盆腔脓肿形成时，可触及边界不清的囊性肿物，压痛。 4、血常规检查：白细胞，10x109/L，以中性粒细胞升高为主。 5、B 超检查：示盆腔内有渗出或炎性包块。 根据以上五点即可诊断为盆腔炎，如后穹窿穿刺抽出脓液，即可进一步确诊。有条件的医院，可作血、宫颈分泌物培养或脓液培养，查明病原体，为临床诊断和治疗提供帮助。 慢性盆腔炎【慢性盆腔炎概述 】 慢性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜的慢性炎症。其主要临床表现为月经紊乱、白带增多、腰腹疼痛及不孕等，如已形成慢性附件炎，则可触及肿块。 病因病理：慢性子宫内膜炎 慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿【症状
29、】 全身症状多不明显，有时可有低热，易感疲劳。病程时间较长，部分患者可有神经衰弱症状。 【体征】 慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，可引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交、月经前后加剧。 盆腔炎感染途径：1 沿生殖器粘膜上行蔓延。2，经淋巴系统蔓,3，经血循环传播。4，直接蔓延。高危因素：1 年龄 2 性活动 3 下生殖道感染 4 宫腔内手术操作后感染 5 性卫生不良 6 邻近器官炎症直接蔓延 7 盆腔炎性疾病再次急性发作。病理及发病机制：1 急性子宫内膜炎及子宫肌炎 2 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。3 急性盆腔腹膜炎 4 急性盆腔结缔组织炎 5 败血症及脓毒血症
30、6 肝周围炎治疗：主要以抗生素为主，必要时手术治疗。10，宫颈癌早期诊断方法：宫颈和宫颈管活组织检查是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺步的方法。诊断方法：宫颈刮片是诊断宫颈癌最简单、主要的确诊方法。治疗方法：【处理】应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综台应用。1、宫颈上皮内瘤样病变确诊为 cIN I 级者，暂时按炎症处理，每 36 个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。确认为 c 刑级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每 36 个月随访一次。确诊为 cIN级者，主张行子宫全切术。年轻患者若
31、迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。2宫颈侵润癌(1)手术治疗：适应证：I。一。期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。I“期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。10 期：子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。I b 一。期：采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。(2)放射治疗：包括腔内及体外照射两方面：腔内照射多用后装治疗机，放射源为铯、铱(等。体外照射多用直线加速器、钴等。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为
32、辅。腔内照射用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处的病灶。放疗并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。近期反应一般多能白愈；远期反应均在 l3 年出现，主要为缺血引起直肠溃疡、狭窄及血尿，甚至形成直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘等。预防措施是避免放疗过量及正确放置放射源。(3)手术及放射综台治疗：适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。(4)化疗：宫颈癌的化疔主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。常用的有效药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿
33、嘧啶、博莱霉素、丝裂霉素、长春新碱等，其中以顺铂疗效较好。一般采用联合化疗。治疗鳞癌常用的有：PVB 方案(顺铂、长春新碱与博莱霉素)与 BII，方案(博莱霉素、异环磷酰胺与顺铂)。治疗腺癌有：PM 方案(顺铂与丝裂霉素)与 FP(氟尿嘧啶、异环磷酰胺与顺铂)。化疗途径可采用静脉或介入化疗(超选择性动脉灌注化疗)。11，流产妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者称流产。流产发生于妊娠 12 周前者称早期流产，发生在妊娠 12 周至不足 28 周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，本节内容仅限于自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的 15左右多数为早期流产。【临床表现】流
34、产的主要症状是阴道流血和腹痛。阴道流血发生在妊娠 12 周以内流产者，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎完全分离排出后，由于子宫收缩，出血停止。早期流产的全过程均伴有阴道流血；晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。流产时腹痛系阵发性宫缩样疼痛，早期流产出现阴道流血后，胚胎分离及宫腔内存有的血块刺激子宫收缩，出现阵发性下腹疼痛 t 特点是阴道流血往往出现在腹痛之前。晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血出现在腹痛之后。流产时检查子宫大小、富颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程
35、不同而异。2习惯性流产：指自然流产连续发生 3 次或以上者。近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。官颈内口松弛者于妊娠后，常于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，胎囊向富颈内口突出，宫颈管逐渐短缩、扩张。患善多无自觉症状，一旦胎膜破裂胎儿迅即排出。鉴别(1)先兆流产： 患者有停经史。 症状发生在妊娠初期。阴道少量出血，下腹或腰部稍感疼痛。 子宫颈外口无扩张现象。子宫大小与妊娠周期相符? (2)难免流产：
36、有停经史。 阴道流血量多，腹痛加剧。 子宫大小与停经月份符合或缩小。 宫颈口已开或有羊水流出。 相符或略小? (3)不完全流产： 有停经史。 阴道流血量多，可致休克、出血及继发感染。 胚胎及其附属物已部分排出。 宫颈口开大。 小于妊娠周期? (4)完全流产： 有停经史。 胚胎及其附属物已全部排出。 宫颈口已开全。 恶露于数日内消失。 正常或略大早产 妊娠满 28 周至不满 37 足周(196258 日)间分娩者称早产。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重为 10002499g，各器官发育尚不够成熟。早产占分娩总数的 5一 15。早产儿中约有 15于新生儿期死亡。除去致死性畸形，75以上围生儿死亡
37、与早产有关。【临床表现及诊断】早产的临床表现主要是子宫收缩最初为不规则宫缩并常伴有少许阴遭流血或血性分泌物，以后可发展为规则官缩，与足月临产相似。胎膜早破的发生较足月临产多。宫颈管先逐渐消退后扩张。分类：先兆流产：指妊娠 28 周前，出现少量阴道流血或 / 和下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宫大小与停经周数相符者。 难免流产 （胎堕难留或胎动欲堕）：指流产已不可避免，多由先兆流产发展而来，妊娠不能继续者。 不全流产（胎堕不全或殒堕不全）：指妊娠物已部分排除体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内，影响子宫收缩，致流血持续不止，甚至流血过多而发生休克。 完全流产（胎堕完全） : 指妊娠物
38、已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。稽留流产（胎死不下）：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。若胚胎在宫腔内死亡超过两个月仍未排出者称过期流产。特点：胚胎或胎儿死亡后子宫不爱增大反而缩小，早孕反应或胎动消失。 习惯性流产（滑胎）：指自然流产连续发生 3 次或三次以上者。12、避孕药种类：1、口服避孕药：短效片（复方炔诺酮片（避孕片 1 号） 、复方甲地孕酮片（避孕片 2 号）复方避孕片（0 号） 、长效片（复方左旋 18 甲长效避孕片、三合一炔雌醚片） 、探亲片（炔诺酮探亲片） 2、长效避孕针：复方避孕针（复方己酸羟孕酮注射液）、单孕激素避孕针（醋酸甲羟孕酮注射液） 3、缓释避孕药：皮下埋植剂（左炔诺孕酮埋置剂 I 型） 、阴道避孕环（甲硅环） 。机制：1，抑制排卵。2，改变宫颈黏液性状。3，改变子宫内膜形态与功能。4，改变输卵管的功能。避孕器：避孕套、阴道隔膜、宫颈套、宫内节育器（机制：1 杀精毒胚作用 2 干扰着床 3 左炔诺孕酮 IUD 的避孕作用） 。
