1、Case 1 肺炎病例摘要男性,23 岁,工人,因高热、咳嗽 5 天急诊入院。患者 5 天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达 40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素止咳、退热剂 3 天后不见好转，体温仍波动于38.5至 40，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史家族史无特殊。查体：T 39， P 100 次/分, R 20 次/分, BP 120/80mmHg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（） ，气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂
2、音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。实验室检查：Hb 140g/L, WBC 12109/L， N 82%, L 18%, PLT 180109/L;尿常规（） ；粪便常规（） 。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性） 。其诊断依据是：（1） 病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。（2） 左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。（3） 血 WBC 增高，中性粒细胞比例增高。2. 鉴别诊断（1）其它类型肺炎 干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌；葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性；革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊
3、断。（2）急性肺脓肿 早期不易鉴别诊断，但随病程进展会咳出大量浓臭痰。（3）肺癌 多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：（1）X 线胸片，可见左肺炎症阴影。（2）痰直接涂片或培养细菌学检查 可证实致病菌。4.治疗原则（1）抗菌药物治疗 首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。（2）对症支持治疗。肺癌病例摘要男性，58 岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰 2 个月，痰中带血 1 周入院。患者 2 个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘液，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药
4、，疗效不显著。1 周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟 30 余年，每日 1 包左右。近 5 年从事室内装修业务，经常检查装修情况。查体： T 37, P 82 次/分, R 20 次/分，BP 124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，气管居中，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率 82 次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。辅助检查：Hb 120g/
5、L, WBC 8.1109 /L,胸部 X 线片示，右上肺前段有一约 3cm4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。分析步骤：1.诊断及诊断依据 这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：支气管肺癌（原发性） 。其诊断依据是：（1（ 老年男性，有长期吸烟史及有机溶剂挥发气体吸入史。（2（ 有持续 2 个月的刺激性咳痰史，及近期咯血史，伴有右胸闷痛。（3（ 右上肺可闻局限性干啰音，此处右上叶前段 X 线片显示较典型的病变。2.鉴别诊断（1）肺炎，起病急骤，有畏寒发热等症状。（2）慢性气管炎，持续时间久，抗菌药物一般有效。（3）肺结核，年轻时患病较多，病灶密度高，有时可有钙化
6、点或有空洞，或有纤维包膜，边界清楚。3.进一步检查（1）胸部 CT 片 进一步鉴别，并了解淋巴结转移及支气管阻塞情况，提供治疗依据。（2）纤维支气管镜及活检，协助诊断。（3）痰脱落细胞检查，或癌胚抗原（CEA）检测，供诊断参考。（4）腹部 B 超，除外肝转移，提供治疗参考。4.治疗原则（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等，综合治疗。高血压病病例摘要男性，56 岁，干部，因间断头晕、头痛 1 年余来诊。患者于 1 年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则
7、完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压 140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟 30 余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。查体： T 36, P 80 次/分, R 18 次/分, BP 145/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（） ，腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。实验室检查： Hb 135g/L, WBC 6.0109/L, N 70%, L 30%, P
8、LT 205109/L;尿常规（） ，粪便常规（） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。其诊断依据是：（1）病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压家族史。（2）查体血压 145/95mmHg，达到级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。（3）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。2.鉴别诊断 需与继发性高血压鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，继发性高血压均可查到引起高血压的原因，不难鉴别。3.进一步检查（1）确定高血压危险度分层的检查血脂、血糖、肾功能、
9、X 线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。（2）除外继发性高血压的检查如血钾等。（3）动态血压监测有条件者可用仪器自动监测 24 小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。4.治疗原则（1）非药物治疗包括合理膳食、减轻体重、适当运动、气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。（2）降压药物治疗需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。冠状动脉粥样硬化性心脏病病例摘要男性，55 岁，工人，因胸骨后持续性疼痛 3 小时紧急入院。患者于 3 小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病
10、史，无药物过敏史。吸烟 20 余年，每天 1 包，不嗜酒。查体：T 36.8， P 100 次/分， R 18 次/分, BP 130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，未闻及杂音和心包膜擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：ST 、。avF 升高呈弓背向上型，QRS 、avF 呈 Qr 型，T 波倒置和室性期前收缩。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能级。其诊断依据是：（1）典型
11、心绞痛而持续 3 小时不缓解，休息与含化硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 。（2）查体有期前收缩，无心力衰竭表现。（3）心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。2.鉴别诊断（1）心绞痛疼痛持续时间短，多在 15 分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。（2）主动脉夹层疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助诊断。（3）急性心包炎 疼痛常与发热同时出现，早期即有心包膜擦音，心电图无异常 Q 波。3.进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：（1）继续心电图检查，以观察其动态变化。（2）血清心肌酶和肌钙蛋白 T 测定。（3）化验血脂、血糖、肾功能和血电解
12、质。（4）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。（5）恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。4.治疗原则（1）监护和一般治疗 包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。（2）接触疼痛用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。（3）溶栓治疗 发病在 6 小时内（本例 3 小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠状动脉造影与冠状动脉内溶栓。（4）消除心律失常 首选利多卡因（5）抗凝治疗 溶栓后用肝素抗凝，口服阿司匹林。结核病病例摘要男性，30 岁，技师，因低热伴咳嗽 1 个月来诊。患者于 1 个月前受凉后出现
13、低热，下午明显，体温不超过 38。咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（具体未测量） ，二便正常。既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。平时不吸烟，有肺结核接触史。查体： T 37.8, P 86 次/分, R 20 次/分, BP 120/80mmHg。一般情况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（） ，气管居中。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。实验室检查： Hb 13
14、0g/L， WBC 9.0109 /L, N 68%, L 32%, PLT 138109/L, ESR 35mm/h；尿常规（） ，粪便常规（） ，PPD 试验强阳性。分析步骤：1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：右上叶侵润型肺结核。其诊断依据是：（1）病史中有低热、咳嗽、咳少量白色粘痰、乏力、有时伴盗汗等结核中毒症状，有结核病接触史。（2）右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。（3）化验血沉增快。PPD 试验强阳性。2.鉴别诊断（1）肺炎球菌肺炎 起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效。（2）肺脓肿 病变多位于下叶，咳嗽有大量浓臭痰。（3）肺癌 虽有消瘦、
15、乏力，但无明显感染中毒表现，常有刺激性咳嗽。3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：（1）X 线胸片 可见右上肺有边缘模糊的片状、絮状阴影，可帮助确定病变的部位、范围和性质，如有无干酪样坏死和空洞形成等。（2）痰结核杆菌检查直接涂片、集菌法或培养法检查痰中结核杆菌，若阳性不但可肯定诊断，而且说明有传染性。4.治疗原则（1）抗结核化疗原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。（2）对症治疗。消化道肿瘤病例 1 食管癌病例摘要男性，63 岁，汽车司机，因吞咽困难 2 个月入院。患者 2 月前每于进食较快后，即发噎，感胸骨后灼痛，哽塞不适，需停止进食、拍背，并少量饮水后方能缓解。此后症状反复
16、发作，时轻时重。由于进干的固体饮食后明显，患者以进流食或半流食为主。近 1 个月来病情逐渐加重，发作时伴恶心，呕吐少量食物。2周来每日只能进少许流质饮食，同时有轻度咳嗽，吐白色粘液痰。发病来体重减轻 6kg，进食少，23 日大便一次，小便尚可。既往体健，无明确的胃病或结核病史，家族中无类似疾病患者。查体： T 37.0, P 84 次/分, R 22 次/分, BP 128/85mmHg。一般情况较差，营养不良，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，胸廓对称，两肺呼吸音稍低，未闻啰音，叩诊心界不大，律整，心率 84 次/分，未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣正常。实验室检查： Hb 102g
17、/L, WBC 5.310 9/L, 大便潜血（） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据 诊断为食管癌，其诊断依据是：（1）老年病人出现进行性加重的吞咽困难症状，伴恶心、呕吐。（2）体重下降伴有营养不良和贫血等，均为恶心肿瘤的表现。2.鉴别诊断 可能发生类似症状需加鉴别诊断的疾病有：（1）贲门失弛缓症 可有反流和吞咽梗阻，但病程较长，进展缓慢，全身情况良好。（2）反流性食管炎 可有明显的反酸、胃灼热、胸骨后痛，但病程更长，吞咽困难不明显，可并发呼吸道症状。（3）其他导致吞咽困难的病变，如食管裂孔疝、平滑肌瘤或纵膈肿瘤外压等，亦应鉴别。3.进一步检查 为与上述病变相鉴别，并确诊应作：（1）食管钡餐造影
18、 可见食管充盈缺损、狭窄和管壁僵硬等表现。（2）内镜检查 可直视肿瘤病变，并可取组织作病理学检查、确诊病变。（3）胸片或加作 CT 了解有无纵膈肿物或转移，以协助确定治疗方案。4.治疗原则（1）手术治疗 条件允许时，应尽可能行根治性切除术。（2）姑息治疗 如放置食管支架等。（3）放射治疗 可作为辅助治疗或姑息治疗。消化性溃疡病例摘要男性，35 岁，农民，因间断上腹痛 5 年、加重 1 周来诊。患者自 5 年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1 周前吃凉白薯后再犯，
19、腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。查体： T 36.7, P 80 次/分, R 18 次/分, BP 120/80mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（） ，腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy 征（） ，移动性浊音（） ，肠鸣音 4 次/分，双下肢不肿。实验室检查：Hb 132g/L, WBC 5.510 9/L, N 70%, L 30%
20、, PLT 250109/L。分析步骤：1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：消化性溃疡（十二指肠溃疡） 。其诊断依据是：（1）周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点，而空腹痛、夜间痛醒和进食后缓解支持十二指肠溃疡。（2）查体上腹中压痛。2.鉴别诊断（1）慢性胃炎 可有间断上腹胀痛和嗳气、反酸，但腹痛无规律，于进食后更明显。（2）胃癌 有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。（3）慢性胆囊炎、胆石症 腹痛部位是右上腹，并向右背部放射，Murphy 征阳性，常伴有发热。3.进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应作：（1）X 线钡餐检查可见龛影或十二指肠球部激惹和变形
21、。（2）胃镜 可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌（Hp） 。（3）粪便潜血试验 若每日溃疡部位少量出血（5ml10ml） ，可潜血阳性而无黑便。（4）腹部 B 超 可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。4.治疗原则（1）一般治疗 包块劳逸结合和注意饮食（2）抗溃疡病药物治疗 溃疡活动期首选奥美拉唑，若有 Hp 感染，可加用甲硝唑等抗生素治疗。病例 2 胃癌病例摘要女性，49 岁，因上腹部隐痛不适 3 个月入院。患者 3 个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍好转。近两周来感到乏力，体重较发
22、病前下降 4kg，近日发现大便黑色，来院就诊，查 2 次大便潜血（） ，末梢血WBC 5.1109/L, Hb 95.2g/L,为进一步诊治收入院。患者有 20 年吸烟史，10 支/天，其姐死于“消化道肿瘤” （具体不详） 。查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺未及明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未及包块，剑突下区域有深压痛，移动性浊音（） ，肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。辅助检查：腹部 B 超检查未见肝脏病变，胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙
23、。分析步骤：1.诊断及诊断依据（1）诊断 诊断为胃癌。（2）诊断依据是 腹痛、乏力、食欲下降、消瘦、呈慢性渐进性过程；结膜，甲床苍白，剑突下深压痛，便潜血 2 次（） ，均提示上消化道病变伴有出血；贫血（Hb） ；上消化道造影显示胃部龛影，此病变可解释患者的临床表现。2鉴别诊断 与本例有类似表现的疾患主要有：（1）胃溃疡 胃溃疡也有可能伴有出血，甚至贫血。（2）慢性胃炎或为平滑肌瘤等，亦应考虑到，因也可有上腹疼痛或上消化道出血的表现。3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断以及决定治疗方案，应作：（1）胃镜检查，同时取组织标本，送病理检查，以获取可靠的诊断。（2）CT 检查，可了解肝或腹腔淋巴结
24、有无转移和转移情况与部位，以协助制定治疗步骤。4.治疗原则（1）开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。（2）树后应进行辅助化疗，以巩固疗效。病例 3 结肠癌病例摘要男性，52 岁，因排便次数增加，大便带血 3 个月就诊。患者 3 个月前开始出现排便次数增多，无明显诱因，36 次/天，不成形，便中间断带有暗红色血迹。有时伴有中、下腹疼痛，但无发热，进食尚可，3 个月来体重共下降近5kg，进来感到明显乏力、头晕。无明显腹胀及恶心、呕吐。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体： T 37.4, P 82 次/分, R 18 次/分, BP 120/78mmHg。一般
25、状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺无明显异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右下腹深部似可及约3cm4cm6cm 纵向质韧包块，可推动，边界触不清，移动性浊音（） ，肠鸣音大致正常，指肠指诊未及异常。化验室检查： 大便潜血（） ，血常规：WBC 4.2109/L,Hb 86g/L,查血 CEA 42ng/ml（42g/L） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据 诊断为结肠癌伴有贫血。其诊断依据是：（1）排便习惯改变，便次增加，显示病变与结直肠有关。（2）大便带暗红色血迹，便潜血（） 。（3）伴消瘦、乏力、头晕、血红蛋白。（4）体检触及右下腹肿物，CE
26、A。2.鉴别诊断 病人便次增加伴间歇血便，属大肠病变，应鉴别：（1）结肠炎症性患者 如溃疡性结肠炎，Crohn 病，慢性痢疾等。（2）回盲部结核 可伴有全身结核中毒症状、消瘦乏力等。（3）结肠息肉 亦可腹泻、便血。3.进一步检查 为鉴别与确诊应作：（1）钡剂灌肠造影，可了解全结肠情况，有无肿瘤等。（2）结肠镜检，可发现病变，并取组织作病理检查。（3）腹部 B 超或 CT，发现肿瘤，并了解有无肝或腹腔淋巴结的转移。4.治疗原则（1）病理证实为结肠癌后行根治性手术，病理结果可从结肠镜活检获取，或在开腹探查时证实。（2）术后应进行辅助化疗。甲状腺功能亢进病例 1 Graves 病病例摘要女性，35
27、岁，工人，因多食、多汗、怕热 1 个半月，双眼球突出 1 周来诊。患者 1 个半月前无明显诱因容易饥饿，食量由原来的每天 250g 逐渐增至 500g 多，同时怕热多汗，体温不高，说话多，易怒，失眠，在当地医院化验血糖正常，给镇静药治疗无好转。近 1 周家人发现双眼球突出，视物正常。病后大便每天两次、成形，体重减轻5kg，小便正常。既往体健，无药物过敏史，月经 144306 LMP 在一个半月前，家族中无类似患者。查体：T 37，P 108 次/分, R 20 次/分, BP 135/60mmHg。发育正常，消瘦，皮肤潮湿，浅表淋巴结无肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤，甲状腺度肿大，质软
28、，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺（） ，叩诊心界不大，心率 108 次/分，律齐，心尖部可闻及/6 级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢不肿，伸手有细颤。实验室检查：Hb 120g/L, WBC 6.5109/L,N 68%, L 32%,PLT 240109/L;尿常规（） ，粪便常规（） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据 初步诊断是：Graves 病。其诊断依据是：（1）病史中有多食、多汗、怕热、消瘦和突眼，病后未来月经。（2）查体发现脉压大、脉率快和眼球突出征，甲状腺弥漫型度肿大，质软有震颤和血管杂音，伸舌和双手有细颤。2.鉴别诊断（1）继发甲亢 均有
29、继发原因和相应化验异常，如碘甲亢有过量碘摄入史，甲状腺摄131I 率低；亚急性甲状腺炎可伴甲亢，除有病史外，甲状腺摄 131I 率亦低；TSH 甲亢有垂体TSH 瘤或 TSH 细胞增生，同时有血清 TSH 升高等。（2）单纯性甲状腺肿 又称地方性甲状腺肿，主要由缺碘引起，临床无全身症状，基础代谢率正常。3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：（1）血清 T3 、T 4 和 TSH 测定。（2）甲状腺摄 131I 率。（3）自身抗体包括 TsAB、TGAb、TPOAb 等。4.治疗原则（1）一般治疗包括休息、加强营养和镇静等。（2）抗甲状腺药物治疗。（3）放射性 131I 治疗或手术
30、治疗 药物治疗不满意时可选病例 4 肝癌病例摘要男性，47 岁，工人，因右上腹痛半年，加重伴食欲不振，上腹包块 1 个月。患者半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐或其他不适，自服去疼片可缓解，未予注意。1 个月来，腹痛加重，服止痛药效果不好。并觉右上腹饱满，似有包块，伴腹泻、食欲不振、恶心，曾做腹部 B 超示肝脏占位。发病以来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高 37.8） ，大小便正常，体重下降约 5kg。既往有乙型肝炎病史多年，无结核病史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。已婚，家人体健，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。查体： T 36.8, P 79 次/分,
31、 R 19 次/分, BP 114/70mmHg。发育正常，营养可，合作，皮肤无黄染，未触及浅表肿大淋巴结，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（） 。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张。肝脏肿大，肋下 5cm。边缘钝、质韧，有触痛，Murphy 征（） ，脾未触及，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第 5 肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣可闻，8 次/分，双锁骨上窝未触及肿大淋巴结、肛门指诊未发现异常。辅助检查：Hb 88g/L（8.8g/dl）,WBC 5.5109/L(5500/mm3)，ALT 84IU/L, TBIL 30
32、.0IU/L,DBIL 10.0IU/L,ALP 188IU/L,GGT 64IU/L,-FP 880ng/ml，CEA 24ng/ml。腹部B 超：肝右叶实性占位，直径约 8cm，肝内外胆管不扩张。分析步骤：1.诊断及诊断依据（1）右上腹痛逐月加重近半年，伴有腹胀、食欲不振、体重下降，近 1 个月出现上腹部包块。（2）有乙型肝炎病史，可导致肝硬化、肝癌。（3）巩膜轻度黄染，TBIL,GGT 和 -FP 均上升，尤其是 -FP（胎儿甲种球蛋白）若升高达 400g/L（400ng/ml）以上，有诊断意义。（4）B 超提示右肝占位性病变。2.鉴别诊断 由于 B 超已发现肝占位病变，故主要与肝其他病
33、变鉴别。（1）转移性肝癌 由于 CEA(癌胚抗原)值也上升，常提示大肠，主要是直肠肿瘤，故需与大肠癌肝转移相鉴别。（2）肝内其他占位性病变 包括肝腺瘤、肝血管瘤等良性病变。3.进一步检查 为除外其他病变和确诊可作：（1）上消化道造影，钡灌肠检查，以除外胃肠道肿瘤肝转移。（2）CT 片，进一步与其他肝占位病变相鉴别。（3）肝穿刺活检，在难以鉴别时可在 B 超或 CT 引导下穿刺活检以确诊。4.治疗原则（1）手术治疗 目前肝癌仍以手术切除治疗为主。（2）介入治疗 即选择性肝动脉插管化疗药物注入与栓塞治疗，疗效也较好。（3）肝移植 对肝硬化有可能是多中心的肝癌，也是一种供选择的方法。病例 5 肝癌病
34、例摘要男性，50 岁，右季肋胀痛伴低热 3 个月。患者于 3 个月前开始感右季肋下胀痛不适，偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳，体重减轻 4kg，否认其他病史。查体：T 37.4, P 84 次/分, R 20 次/分, BP 100/60mmHg，慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染，肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下 5cm，质硬，有结节，B 超提示肝有占位性病变。分析步骤：1.诊断及诊断依据诊断为原发性肝癌。其诊断依据为：（1）男性患者，右季肋胀痛伴低热，体重减轻明显。（2）体表有蜘蛛痣，肝大质硬，有结节。（3）B 超示肝有占位性病变。2.鉴别诊断（1）肝血管瘤 做同
35、位素扫描检查确定。（2）继发性肝癌 一般有原发灶。（3）肝脓肿 有感染病史，局部穿刺可证实。（4）肝硬化 做 CT 同位素扫描并结合病史来确定。3.进一步检查（1）血清甲胎蛋白测定。（2）CT、MRI。（3）血管透影及核素肝扫描。4.治疗原则（1）外科手术切除。（2）肝动脉结扎、栓塞治疗。（3）化疗及放射治疗。（4）免疫治疗和中医中药治疗。病毒性肝炎病例摘要男性，20 岁，学生，因发热、食欲减退、恶心 3 周，皮肤黄染 2 周入院。患者 3 周前无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2 周前家人发现皮肤发黄，尿
36、亦黄色，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，发病以来体重无明显变化。既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。查体： T 37.8, P 84 次/分, R 18 次/分, BP 120/80mmHg。一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽（） ，心肺（） ，腹平软，肝肋下 2.5cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（） ，下肢无水肿。实验室检查：Hb 126g/L, Ret 1.0%，WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, PLT 200109/L;尿常规（） ，尿胆红素（）
37、 ，尿胆原（） ；粪便常规（） ，便潜血（） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：急性黄疸型病毒性肝炎。其诊断依据是：（1）有发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现黄疸。（2）查体见皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。（3）化验尿呈肝细胞性黄疸。2.鉴别诊断 与其他原因黄疸鉴别。（1）溶血性黄疸 一般伴贫血，Ret 升高，尿胆红素（） ，血清间接胆红素增高。（2）肝外阻塞性黄疸 有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因，常伴皮肤瘙痒，粪便呈陶土色，尿胆原（） ，血清直接胆红素增高，而间接胆红素正常。3.进一步检查 根据初步诊断和鉴别
38、诊断，为确诊肝炎和病毒的类型应作：（1）肝功能和血清胆红素测定。（2）肝炎病毒学指标检查。（3）腹部 B 超 观察肝脾情况。4.治疗原则（1）一般治疗 休息、多种维生素、严禁饮酒等。（2）抗病毒治疗 包括干扰素、拉咪夫定等。（3）护肝药物（4）中医药。急、慢性肾小球肾炎病例 1 急性肾小球肾炎病例摘要男性，18 岁，学生，因半个月来咽部不适，5 天来水肿、少尿来诊。患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5 天前发现双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。于外院化验尿蛋白（） ，尿 RBC 和 WBC 不详，血压增高，口服“保肾康”后无变化来诊
39、。发病以来饮食和睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加 4kg。既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。查体：T 36.5, P 80 次/分, R 18 次/分, BP 155/95mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，咽充血（） ，扁桃体不大，心肺（） ，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（） ，双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：Hb 142g/L,WBC 9.2109/L， N 76%, L 24%, PLT 220109/L;尿蛋白（） ，WBC 01
40、/HP, RBC 2030/HP,偶见颗粒管型， 24 小时尿蛋白定量 3.0g；血 Alb 35.5g/L,BUN 8.5mmol/L, Cr 140mol/L, Ccr 60ml/min， 血 IgG、IgA、IgM 均正常，C 30.5g/L,ASO 效价大于 1:400，乙肝两对半（） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 。其诊断依据是：（1）于咽部感染 10 天后发生少尿、水肿（晨起眼睑明显） 、尿色红、血压高。蛋白尿。（2）查体见血压高（155/95mmHg） ，双眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿。（3）化验尿蛋白（） ，有镜下血尿（RBC20
41、30/HP） ，化验血有氮质血症、C3 低（发病 8 周内）和 ASO 高。2.鉴别诊断（1）其他病原体感染后急性肾炎 如病毒感染后急性肾炎临床表现较轻，肾功能一般正常，常无血清 C3 降低。（2）膜增生性肾小球肾炎 经常伴肾病综合征，无自愈倾向，持续性低补体血症。（3）IgA 肾病 感染后较短期内（数小时至数日）就出现肉眼血尿，血清 CS 正常。（4）急进性肾小球肾炎 常早期出现少尿、无尿和肾功能急剧恶化。（5）全身系统性疾病肾脏受累 如系统性红斑狼疮肾炎有其他系统受累的典型临床表现和异常化验检查结果。3.进一步检查（1）腹部 B 超 可见双肾较正常增大。（2）ANA 谱 以除外全身系统性结
42、缔组织病。4.治疗原则（1）一般治疗 休息、低盐饮食等。（2）抗感染治疗 首选青霉素（3）对症治疗 利尿消肿、降血压等、（4）中医药治疗（5）观察肾功能，若进展发生急性肾衰时可透析治疗。病例 2 慢性肾小球肾炎病例摘要女性，30 岁，工人，因 2 年来间断颜面及下肢水肿，1 周来加重入院。患者 2 年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高（150/95mmHg） ，化验尿蛋白（）（） ，尿 RBC 和WBC 情况不清，间断服过中药，病情时好时差。1 周前着凉后咽痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差
43、，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量） 。既往体健，无高血压病和肝肾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。查体：T 36.8， P 80 次/分, R 18 次/分, BP 160/100mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（） 。心肺（） ，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（） ，双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：Hb 112g/L, WBC 8.8109/L,N 72%,L 28%,PLT 240109/L;尿蛋白（） ，WBC 01/HP,RBC
44、1020/HP,颗粒管型 01/HP ，24 小时尿蛋白定量 3.0g,血BUN 8.3mmol/L,Cr 156mol/L,Alb 36g/L.分析步骤：1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：慢性肾小球肾炎其诊断依据是：（1）间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病史 1 年以上（已两年） ，1 周来着凉后加重、尿少、尿色较红、既往无高血压病史。（2）血压高（160/100mmHg） ，颜面和下肢水肿。（3）化验尿蛋白（） ，有镜下血尿和管型尿，化验血有氮质血症。2.鉴别诊断（1）高血压病肾损害 有高血压病病史，尿改变轻微（微量至轻度尿蛋白） ，常同时有高血压病的心脑并发症。（2）继发性肾小球肾炎 如继
45、发于系统性红斑狼疮等，临床应有原发病的表现。（3）感染后急性肾小球肾炎 前驱感染病史长（1-3 周） ，而肾炎病程短（不会超过 1年） ，有自愈倾向。3.进一步检查（1）腹部 B 超 可见双肾正常大小。（2）ANA 谱 以除外全身系统性结缔组织病。（3）眼底检查 以除外高血压眼底变化。（4）肾活检 一般不做，诊断困难时考虑。4.治疗原则（1）一般治疗 注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。（2）积极控制高血压 首选利尿和 ACEI 类药物。泌尿系统感染病例摘要女性，25 岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛 3 天来诊。患者 3 天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰
46、痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊，发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健、无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史，个人史和月经史无特殊，半月前结昏。查体：36.8, P80 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-） ，心肺（-） ，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。实验室检查：Hb 130g/L, WBC9.2109/L,N 70%, L 30%, PLT230109/L；尿蛋白（-） ，WBC 30-40 个/HP， RBC 0-3 个/HP； 粪便常规
47、（-） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：急性泌尿系统感染（膀胱炎） 。其诊断依据是：（1）新昏女性，急性起病，有明显尿路刺激症状和耻骨弓上不适，无腰痛和全身感染症状。（2）查体无明显体征，肾共叩痛（-） 。（3）化验有白细胞尿，尿蛋白（-） 。2鉴别诊断（1）急性肾孟肾炎 除有尿路刺激症状外，有腰痛和肾区叩痛，有全身感染症状，化验除有白细胞尿外，还常有白细胞管型和蛋白尿、血白细胞数和中性粒细胞比例均增高。（2）肾结核 常有肾外结核感染，尿培养结核杆菌阳性，一般抗菌药物治疗无效。（3）尿道综合征 虽有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。3进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断：为
48、确诊应作：（1）尿涂片镜检细菌 可快速确定细菌尿，即平均每个油镜视野见细菌1 个。（2）尿细菌定量培养 含菌量10 2/ml。（3）持续不愈者可作 IVP，以了解尿路有无解剖上的异常。4治疗原则（1）抗感染治疗（2）祛除原因，多饮水。贫血病例摘要女性，26 岁，工人，因面色苍白、乏力、头晕关年余，最近加重伴心悸半个月来诊。患者半年多以前无明显诱因乏力、头晕，面色不如以前红润，但能照常上班，近半个月来加重伴活动后心悸，曾到医院检查为“贫血” （具体不详） ，口服硫酸亚铁仅 1 天，因胃难受而自动停服。发病以来睡眠、进食好，不挑食，二便正常，无尿色异常，无便血和黑便，无鼻出血和齿出血，体重无明显变
49、化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。个人无烟酒嗜好，但有饮浓荼习惯。结婚 1 年，5 -7婚后一直避孕，月经史为 14 2628 LMP 半月前，近 2 年月经量多，有血块，无痛经。查体：T36.5, P 100 次/分，R20 次/分，120/70mmHg。一般状况可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头头正常。心肺（一） ，腹平软，肝脾肋下未触及，下技不肿。实验室检查：Hb 65g/L,RBC 3.0109/L, Ret 1.5%,MCV 70fl,MCH 25Pg ,MCHC 30%,WBC7.0109/L,N70%, L30%, PLT 210109/L;尿常规（-） ，粪便潜血（-） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据 本例初步印象：缺铁性贫血（月经过多所致） ，月经过多原因待查。其诊断依据是：（1）病史中有缓慢发生的贫血症状如乏力、头晕、心悸、月经量多，同时有饮浓茶习惯不利于铁的吸收。（2）查体有贫血貌，结膜和口唇苍白。（3）化验
